ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN PASIEN KAD

1. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. klien mengatakan memiliki 1. TTV :
riwayat obesitas,diabetes, dan -TD : 98/64 mmHg
dislipidemia -T: 38 C
2. klien mengatakan merasa lemah, -N : 136 x/menit
demam,batuk produktif,nausea -RR : 36x/menit
dan vomiting sejak 5 hari sebelum 2. tercium bau Keaton dari mulut
masuk RS pasien
3. keluarga mengatakan selama dua 3. pasien tampak mengantuk namun
tahun diabetes pasien dapat dapat merespon perawat
dikontrol dengan diet 4. hasil laboratorium :
4. keluarga mengatakan setahun - PH : 7,12
belakangan pasien mendapatkan - PCO2 : 17mmHg
terapi insulin Sc - bikarbonat 5,6 mEq/L
- glukosa : +4
- Keton +3
- GDS : 420 mg/Cl
- BUN 16mg/Cl
- kreatinin 1,3 mg/Cl
- Na 139 mEq/L
- CL 112 mEq/L
- CO2 11,2 mmol/l
- K 5 mEq

Data tambahan :
1. (DT) Nadi teraba lemah
2. (DT) CRT 3 sec.
3. (DT) Kulit dan membrane
mukosa tampak kering

2. ANALISA DATA
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
DS : Ketidakefektifan Obstruksi jalan
1. klien mengatakan memiliki bersihan jalan napas napas : mukus
riwayat obesitas,diabetes, dan berlebih
dislipidemia
2. klien mengatakan batuk
produktif sejak 5 hari sebelum
masuk RS
3. keluarga mengatakan selama
dua tahun diabetes pasien
dapat dikontrol dengan diet
 4. keluarga mengatakan setahun
belakangan pasien
mendapatkan terapi insulin Sc
DO :
1. TTV :
-TD : 98/64 mmHg
-T: 38 C
-N : 136 x/menit
-RR : 36x/menit

DS: Kekurangan Volume Kehilangan Cairan

Cairan Aktif
1. Pasien merasa lemah, nausea
(mual), demam, dan vomiting
(muntah) sejak 5 hari yang
lalu

DO:
4. Hasil pemeriksaan TTV:
 TD: 98/64 mmHg
 T: 38 C
 N: 136x/mnt
5. Pasien tampak mengantuk
namun dapat merespon
perawat
6. Hasil urinalisa: glukosa +4
7. (DT) Nadi teraba lemah
8. (DT) CRT 3 sec.
9. (DT) Kulit dan membrane
mukosa tampak kering

DS : Ketidakefektifan hiperventilasi
1. klien mengatakan memiliki pola napas
riwayat obesitas,diabetes, dan
dislipidemia
2. klien mengatakan merasa
lemah, demam,batuk
produktif,nausea dan
vomiting sejak 5 hari sebelum
masuk RS
 3. keluarga mengatakan selama
dua tahun diabetes pasien
dapat dikontrol dengan diet
4. keluarga mengatakan setahun
belakangan pasien
mendapatkan terapi insulin Sc
DO :
1. TTV :
-TD : 98/64 mmHg
-T: 38 C
-N : 136 x/menit
-RR : 36x/menit

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ketiakefektifan pola napas b/d hiperventilasi
2. ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Obstruksi jalan napas : mukus berlebih
3. kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
1 ketiakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas (3140)
pola napas b/d
tindakan keperawatan :
hiperventilasi
selama 3x24 jam, 1. Posisikan pasien untuk
diharapkan memaksimalkan
ketidakefektifan pola ventilasi
napas dapat stabil dengan 2. Buang secret dengan
Kriteria Hasil: memotivasi pasien
Status pernafasan 0415 : untuk melakukan
1. Frekuensi batuk atau menyedot
pernapasan tidak lender
ada deviasi dari 3. Motivasi pasien untuk
kisaran normal bernafas pelan, dalam,
(ditingkatkan ke berputar dan batuk
skala 5) 4. Auskultasi suara nafas,
2. Irama pernapasan catat area yang
tidak ada deviasi ventilasinya menurun
dari kisaran atau tidak ada dan
normal adanya suara tambahan
 (ditingkatkan ke 5. Posisikan untuk
skala 5) meringankan sesak
3. Kedalaman nafas
inspirasi tidak ada
deviasi dari
kisaran normal
(ditingkatkan ke
skala 5)
4. Suara auskultasi
napas tidak ada
deviasi dari
kisaran normal
(ditingkatkan ke
skala 5)
5. Mengantuk tidak
ada (ditingkatkan
ke skala 5)
6. Demam tidak ada
(ditingkatkan ke
skala 5)
7. Batuk tidak ada
(ditingkatkan ke
skala 5)
2 ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
bersihan jalan tindakan keperawatan (3140):
napas b/d setelah 2 x 24 jam, 1. Buka jalan napas
Obstruksi jalan ketidakefektivan bersihan dengan teknik chin lip
napas : mukus jalan napas dapat teratasi. sebagaimana mestinya
berlebih Dengan Kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk
1. Ansietas teratasi memaksimalkan
(041002) ventilasi
2. Frekuensi 3. Motivasi pasien untuk
pernapasan bernapas pelan, dalam,
normal (041004) berputar dan batuk
3. Irama pernapasan 4. Intruksikan bagaimana
normal (041005) agar bisa melakukan
4. Tidak terjadi batuk efektif
suara napas 5. Auskultasi suara napas
 tambahan
(041007) Manajemen asma (3210) :
5. Batuk teratasi 1. Bandingkan status saat
(041019) ini dengan status
6. Orthopnea teratasi sebelumnya untuk
(040315) mendeteksi perubahan
7. Tes faal paru dalam status
normal (040327) pernapasan
8. Gangguan 2. Dapatkan pengukuran
ekspirasi teratasi spirometri (FEV1,
(040332) FVC, FEV1/FVC)
sebelum dan sesudah
penggunaan
bronkodilator dengan
efek yang cepat
3. Monitor reaksi asma

Monitor pernafasan (3350) :

1. Monitor nilai fungsi
paru, terutama
kapasitas vital paru,
volume inspirasi
maksimal, volume
ekspirasi maksimal
selama 1 detik (FEV1),
dan FEV1/FVC
sesuaidata yang
tersedia
2. Monitor kemampuan
batuk efektif pasien
3. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan sesak
nafas

Kolaborasi :
1. Kolaborasikan dengan
dokter untuk
pemberian terapi
oksigen
2. Kolaborasikan dengan
dokter untuk
pemberian terapi
nebulizer
3 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Observasi Tanda-
Volume Cairan
tindakan keperawatan Tanda Vital
b.d Kehilangan
Cairan Aktif selaa 3x24 jam,
diharapkan volume 2. Kaji pengeluaran
cairan klien stabil dengn urine, kelemahan,
KH: nausea, dan vomiting
Keseimbangan Cairan 3. Tentukan derajat
(0601) dehidrasi
1. Tekanan darah 4. Berikan rehidrasi oral
tidak terganggu 5. Lakukan pemasangan
(ditingkatkan ke IVFD dan berikan
skala 5) kebutuhan cairan
2. Denyut nadi sesuai kondisi pasien
radial tidak 6. Awasi balance cairan
terganggu
(ditingkatkan ke
skala 5)
3. Serum elektrolit
tidak terganggu
(ditingkatkan ke
skala 5)
4. Hematokrit tidak
terganggu
(ditingkatkan ke
skala 5)
5. Berat jenis urine
tidak terganggu
(ditingkatkan ke
skala 5)