ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN TENSION
PNEUMOTHORAX
Siti Hidayatun Nazza D.
1610711037
TENSION PNEUMOTORAKS

 Seorang laki-laki berusia 57 tahun dibawa ke IGD

dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada. Hasil
pemeriksaan diperoleh tampak memar di dada sebelah
kanan, riwayat kecelakaan lalu lintas, jugularis vena
distention meningkat, perkusi thoraks sebelah kanan
hipersonor, pengembangan dinding dada tidak
simetris, tampak sesak napas bertambah, dan defiasi
trakea ke sebelah kiri. Tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 125 x/menit, pernapasan 32 x/menit, dan CRT 4
detik. Pasien tampak nyaman dengan posisi
orthopneu.
DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


1. Pasien mengeluh sesak napas
2. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian dada
3. Riwayat kecelakaan lalu lintas
1. Tekanan darah 110/70 mmHg
2. Nadi 125 x/menit
3. Pernapasan 32 x/menit
4. CRT 4 detik
5. Pasien tampak nyaman
dengan posisi orthopneu
6. Tampak memar di dada
sebelah kanan
7. Jugularis vena distention
meningkat
8. Perkusi thoraks sebelah kanan
hipersonor
9. Pengembangan dinding dada
tidak simetris
10. Tampak sesak napas
bertambah, dan
11. Defiasi trakea ke sebelah kiri
 ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. Airway
Setelah dilakukan pemeriksaan, jalan nafas
pasien bebas tanpa sumbatan ataupun
gangguan.
2. Breathing Ketidakefektif Deformitas
DS: an Pola dinding
1. Pasien mengeluh sesak napas Napas dada,
Data Tambahan : (00032) Hiperventila
(Hal. 243) si dengan
DO: batasan
1. Pernapasan 32 x/menit karakteristi
2. Perkusi thoraks sebelah kanan hipersonor k : dipsneu,
3. Pengembangan dinding dada tidak simetris takipneu
4. Tampak sesak napas bertambah (RR 32
5. Defiasi trakea ke sebelah kiri x/menit) dan
6. Auskultasi: tidak ada suara napas pada penggunaan
paru sebelah kanan otot bantu
7. Data Tambahan : pernapasan
8. Penggunaan otot bantu pernapasan
ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

3. Circulation Penurunan Perubahan

DS : Curah Jantung preload,
1. Pasien mengatakan (00029) perubahan
nyeri pada bagian dada (Hal. 244) frekuensi atau
DO : irama jantung
1. Tekanan darah 110/70 dengan batasan
mmHg karakteristik :
2. Nadi 125 x/menit Jugularis vena
3. CRT 4 detik distention
4. Tampak memar di dada meningkat,
sebelah kanan takikardi
5. Jugularis vena
distention meningkat
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Napas b.d

deformitas dinding dada, Hiperventilasi
d.d dipsneu, takipneu, dan penggunaan
otot bantu pernapasan

2. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan

preload, perubahan frekuensi atau irama
jantung d.d Jugularis vena distention
meningkat, takikardi
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KRITERIA & KH INTERVENSI
.
1. Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan Perawatan
Napas b.d Deformitas tindakan keperawatan Gawat Darurat
Dinding Dada selama 1x24 jam, (Hal. 357, 6200)
diharapkan 1. Periksa
ketidakefektifan pola tanda-tanda
napas dapat teratasi dan gejala
dengan KH : pernapasan
Status Pernapasan terancam (Ex:
(Hal. 556, 0415) Pneumothora
1. Frekuensi x atau dada
pernapasan yang tertutup
dipertahankan pada
deviasi yang berat di
tingkatkan ke
deviasi cukup berat
(1-2)
 NO DIAGNOSA KRITERIA & INTERVENSI
KH
1. Ketidakefektifan Pola 2. Irama Manajemen
Napas b.d Deformitas pernapasan Jalan Napas
Dinding Dada dipertahanka (Hal.186, 3140)
n pada deviasi 1. Auskultasi
yang berat di suara napas,
tingkatkan ke catat area
deviasi cukup yang
berat (1-2) ventilasinya
3. Suara menurun/tida
auskultasi k ada dan
napas adanya suara
dipertahanka tambahan
n pada deviasi 2. Monitor
yang berat di status
tingkatkan ke pernapasan
deviasi cukup dan
berat (1-2) oksigenasi
klien
N DIAGNOSA KRITERIA & KH INTERVENSI
O
Status Pernapasan : Ventilasi Monitor
(Hal. 560, 0403) Pernapasan (Hal.
1. Penggunaan otot bantu napas 236, 3350)
dipertahankan pada berat dari 1. Monitor keluhan
kisaran normal di tingkatkan ke sesak napas
cukup berat dari kisaran normal pasien, termasuk
(2-3) kegiatan yang
2. Suara perkusi napas meningkatkan
dipertahankan pada deviasi yang atau
berat dari kisaran normal di memperburuk
tingkatkan ke deviasi sedang suara napas
dari kisaran normal (1-3) tersebut
3. Orthopnea dipertahankan pada 2. Catat lokasi
berat dari kisaran normal di trakea
tingkatkan ke cukup berat dari Terapi Oksigen
kisaran normal (2-3) (Hal. 444, 3320)
4. Gangguan suara saat auskultasi 1. Berikan oksigen
dipertahankan pada berat dari tambahan sesuai
kisaran normal di tingkatkan ke yang
cukup berat dari kisaran normal diperintahkan
(2-3)
NO. DIAGNOSA KRITERIA & KH INTERVENSI

Penurunan Curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung

Jantung b.d tindakan : Akut (Hal. 365,
Perubahan preload, keperawatan selama 4044)
perubahan frekuensi 1x24 jam, 1. Evaluasi nyeri
atau irama jantung diharapkan dada (intensitas,
dengan batasan penurunan curah lokasi, radiasi,
karakteristik : jantung dapat durasi, faktor
Jugularis vena teratasi dengan KH : pemicu, dan yang
distention Status Sirkulasi mengurangi)
meningkat (Hal. 561, 0401) 2. Monitor penentu
1. Tekanan darah pengantaran
sistoldipertahank oksigen (PaO2,
an pada deviasi kadar Hb dan
beratdari kisaran curah jantung),
normal di sebagaimana
tingkatkan ke mestinya
deviasi cukup
berat dari kisaran
normal (1-2)
NO DIAGNOSA KRITERIA & KH INTERVENSI

2. Tekanan darah diastol Pemasangan

dipertahankan pada Infus (Hal. 243,
deviasi berat dari kisaran 4190)
normal di tingkatkan ke 1. Verifikasi
deviasi cukup berat dari instruksi
kisaran normal (1-2) untuk terapi
3. Tekanan IV
nadidipertahankan pada 2. Beritahukan
deviasi berat dari kisaran pasien
normal di tingkatkan ke mengenai
deviasi cukup berat dari prosedur
kisaran normal (1-2) 3. Identifikasi,
4. Capillary refil time apakah
dipertahankan pada pasien alergi
deviasi berat dari kisaran terhadap
normal di tingkatkan ke obat, yodium,
deviasi cukup berat dari atau plester
kisaran normal (1-2)
NO DIAGNOSA KRITERIA & KH INTERVENSI

5. Distensi vena jugularis

(leher) dipertahankan
pada deviasi berat dari
kisaran normal di
tingkatkan ke deviasi
cukup berat dari
kisaran normal (1-2)