PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek : Di Rumah ( dikarenakan pandemic COVID - 19 )

Tanggal : 16 Agustus 2021

I. Identitas diri klien

Nama :“Y“ Pendidikan : S.Pd ( Sarjana Pendidikan )

Umur : 29 Tahun Pekerjaan : Guru SMP

Jenis Kelamin : Laki-laki Lama Bekerja : 5 tahun ( sejak tahun 2017 )

Alamat : Kebanaran, Tamanwinangun

RT : 03, RW : 07, Kec. Kebumen,
Kab.Kebumen

Status Perkawinan : Sudah menikah Tanggal Masuk RS : Tidak masuk RS

Agama : Islam Tanggal Pengkajian : Senin, 16 Agustus, 2001

Suku : Jawa Sumber Informasi : Klien Langsung / Dialog

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
(Pengkajian dilakukan di Rumah, dikarenakan sedang pandemic COVID-19
( klien tidak sakit ))
 Klien mengeluh kalau dirinya mengalami flu ringan
2. Riwayat penyakit sekarang
 Klien hanya sedang flu ringan dengan mengalami sedikit batuk dan sedikit sesak pada saat
bicara
3. Riwayat penyakit dahulu
 Klien pernah mengalami DBD sejak 5 tahun yang lalu, tepatnya pada tahun 2016
4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang
telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan )

 Tidak ada diagnose medik berdasarkan pemeriksaan penunjang dan laboratorium dikarenakan
hanya dilakukan pengkajian keperawatan saja.

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang penyakit / perawatan
 Klien mengerti tentang pemeliharaan kesehatan seperti selalu menjaga kesehatan
sehari hari, dan klein mengatakan kalau kesehatan merupakan suatu hal yang sangat
penting dan nikmat yang harus disyukuri
2. Pola nutrisi / metabolic ( Program di rumah )
 Klien makan teratur dengan jadwal makan 3 kali sehari dan dapat menghabiskan makanan
tersebut
 Klien sering minum air putih dengan banyak kurang lebih 8 gelas setiap hari

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 BAB 2 kali sehari pada pagi dan malam hari
b. Buang air kecil
 Rata rata klien buang air selama 5-7 kali perhari

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum  - - - -
Toileting  - - - -
Berpakaian  - - - -
Mobilitas di tempat tidur  - - - -
Berpindah  - - - -
Ambulasi / ROM  - - - -

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi

 Klien mengalami flu ringan dan terlihat pola napas klien sedikit tidak teratur
5. Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )

 ( Lama tidur klien sekitar 6-8 jam pada malam hari, dan kadang kadang klien
tidur pada siang hari dengan waktu 1-2 jam, Klien mengatakan tidak memiliki
gangguan tidur akan tetapi dirinya mengatakan kalau pernah mengalami
insomnia pada saat sedang stress dan banyak pekerjaan, Klien mengatakan kalau
saat bangun tidur merasa rileks, gembira, dan bersiap memulai kegiatan hari ini )

6. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )

 ( Penglihatan klen normal dengan tidak memiliki rabun dekat maupun jauh dan
bias melihat objek dengan sangat mudah, Pendengaran klien tidak terganngu dan
masih bisa mendengarkan serta mengenali seseorang, Pengecap klien tidak ada
masalah dengan masih bisa membedakan berbagai macam rasa seperti pedas,
asin, manis, dan pahit, Penciuman klien sedikit mengalami masalah dikarenakan
sedang mengalami flu ringan )

7. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll )

 Menurutnya seksualitas dan reproduksi merupakan privasi dan hanya sedikit

informasi yang didapatkan
 Klien sudah mempunyai anak

8. Pola peran dan hubungan

 ( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )

 ( Komunikasi klien dengan orang lain seperti teman, keluarga dan saudara cukup
baik karena klien suka berinteraksi, Kemampuan keuangan klien cukup untuk
memenuhi kebutuhan anak dan istrinya sehari hari )

Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
 Dirinya mengumgkapkan setelah mempunyai istri dan anak dirinya merasa lebih
baik. Banyak hal hal yang diperoleh setelah masuk ke tahap tersebut seperti
memiliki rasa tanggung jawab sebagai kepala keluarga, kerja keras upaya
memenuhi kebutuhan anak dan istrinya, dan beberapa perubahan positif yang
terjadi pada hidupnya akhir akhir ini.
9. Sistem nilai dan kepercayaan
( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )

 ( Menurutnya agama merupakan hal yang sangat penting dalam hidupnya banyak
hal yang bisa didapat dan diperoleh dengan mempelajari agama seperti hidup
dengan mencari nafkah halal, bisa menerima segala keadaan dengan ikhlas dan
lainnya, Klien sering mengikuti kegiatan perkumpulan seperti yasinan warga,
kadang kadang melakukan shalat berjamaah di muslaha jika memiliki waktu
longgar, dan selalu melakukan shalat 5 waktu )

IV. Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )

Keluhan yang dirasakan saat ini

 Saat ini klien sedang mengalami flu ringan, akan tetapi dirinya merasa tetap sehat
dan bisa melakukan aktivitas biasa

TD : 120/70 mmHg RR : 24 x/menit N : 74 x/menit S : 36,6 ºC

BB / TB : 64 Kg / 165 Cm SO : 97 %

Kepala :

- Inpseksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan ( + ).
Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah ( - ), Trepanasi ( - ). Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
fontanella ( tidak )
Leher :

- Inpeksi :
Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna (- ), massa ( -
) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
Thoraks :

- Inpseksi :
Bentuk torak (Normal chest), Susunan ruas tulang belakang (Tidak ada kelainan atau
normal), Bentuk dada (simetris), keadaan kulit ( bersih dan tanpa luka, memar, dll ),
Retrasksi otot bantu pernafasan ( - ), Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( - ), Pola nafas : (Eupnea) cyanosis, ( - ),
batuk ( - ).
- Palpasi :
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)

- Auskultasi :
Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih ) PR. - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ),
Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - ) PR - Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ),
Ronchi ( + ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub ( + )
- Perkusi :
Area paru : ( sonor )
Abdomen :

- Inpseksi :
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ), Bayangan pembuluh
darah vena ( - )
- Auskultasi :
Frekuensi peristaltic usus 20. x/menit ( N = 74 x/menit, Borborygmi ( - )
- Palpasi :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( halus ), permukaan ( halus ), tepi hepar (tumpul
) . ( N = hepar teraba). nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ). Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - )
- Perkusi
Perkusi perut : ( Tympani )
Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )

 Keadaan kulit tampak normal seperti tidak ada bercak dan memar.
Program terapi

 Tidak dilakukan terapi ( dikarenakan pengkajian hanya dilakukan di rumah )

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)

 Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium dan hanya dilakukan pengkajian saja.

V. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

1 S: Pola napas tidak efektif Obstruksi jalan napas

berhubungan dengan obstruksi
- Klien mengatakan jalan napas yang disebabkan
kalau dirinya oleh secret atau dahak
mengalami sedikit
sesak di dada ( SDKI, D. 0005 )
- Klien belum
mengetahui Kategori :
bagaimana cara
- Fisiologis,
batuk dan bernapas
efektif Sub kategori :
O: - Respirasi
 - RR klien sebesar
24 kali per menit
- Adanya pergerakan
dada yang tidak
terlihat seperti
orang normal
- Klien terlihat
sedikit kesulitan
bernapas pada saat
berbicara
2 S: Proses infeksi dan
gangguan batuk
- Klien mengatakan Bersihan jalan nafas tidak
kalau dirinya efektf berhubungan dengan
sedang berbaring proses infeksi
merasa sedikit
sesak napas ( SDKI, D.0001 )
- Klien mengatakan
bahwa dirinya Kategori :
sedang mengalami
sedikit batuk - Fisiologis,
berdahak
- Klien mengatakan Sub kategori :
kalau dirinya
belum bisa - Respirasi
sepenuhnya
melakukan batuk
efektif

O:

- RR klien sebesar
24 kali per menit
- Terdengar suara
ronkhi halus pada
saat klien bernapas
Hambatan upaya napas
3

S: Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan
- Klien mengatakan ketidakseimbangan ventilasi
kalau sedang perfusi
berbicara sedikit
mengalami sesak ( SDKI, D.0003 )
napas
- Pada saat sedang Kategori :
berbaring klien
mengatakan sedikit - Fisiologis,
sesak di bagian
dada Sub kategori :

O: - Respirasi
 - RR klien sebesar
24 kali per menit
- Kebutuhan
/saturasi oksigen
klien menunjukkan
angka 97%
VI. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh
secret atau dahak ( SDKI, D. 0005 ) Kategori : Fisiologis, Sub kategori : Respirasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektf berhubungan dengan proses infeksi ( SDKI, D.0001 )
Kategori : Fisiologis, Sub kategori : Respirasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi ( SDKI,
D.0003 ) Kategori : Fisiologis, Sub kategori : Respirasi
VII. Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
( SDKI ) ( SLKI )
1 Pola nafas tidak efektif Pola napas
berhubungan dengan ( SLKI, L.01004 )
obstruksi/penyumbatan Setelah dilakukan tindakan
jalan napas yang selama 1 X 30 Menit
disebabkan oleh secret diharapkan klien mampu :
atau dahak - Klien mampu
( SDKI, D.0005 ) mengidentifikasi
dan mencegah
- Kategori : faktor yang dapat
Fisiologis menghambat jalan
- Sub. Kategori : napas
Respirasi - Menunjukan jalan
napas yang paten:
klien tidak merasa
tercekik, tidak
terjadi aspirasi,
frekuensi napas
dalam rentang
normal
- Mampu
mnegeluarkan
sputum dari jalan
napas secara
mandiri
Rencana Tindakan
( SIKI )
Edukasi teknik napas
( SIKI, L.12452 )
Tindakan :
O
- Mengidentifikasi
kesiapan diri klien
dalam menerima dan
memahami informasi
yang akan diberikan
N
- Jadwalkan dengan
klien terkait dengan
penkes yang akan
dilakukan
- Menyiapkan materi
yang akan digunakan
seperti PPT dan yang
lainnya
E
- Menjelaskan kepada
klien mengenai teknik
napas beserta
manfaatnya
- Menjelaskan
mengenai prosedur
teknik napas kepada
klien
- Menganjurkan
memposisikan duduk
klien senyaman
mungkin
- Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
 menghirup udara
melalui hidung secara
perlahan
- Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan
udara melalui mulut
secara perlahan
- Mendemonstrasikan
mengenai teknik
mengatur waktu
dalam inspirasi dan
ekspirasi dengan 4
detik menarik napas, 2
detik menahan napas,
dan 8 detik
menghembuskan
napas.
2 Bersihan jalan nafas Bersihan jalan napas tidak Latihan batuk efektif
tidak efektf efektif ( SIKI, L.01006 )
berhubungan dengan ( SLKI, L.0001 ) Tindakan :
proses infeksi O
( SDKI, D.0001 ) Setelah dilakukan tindakan - Mengidentifikasi
- Kategori : selama 1 X 40 menit kemampuan batuk
Fisiologis, diharapkan klien mampu : klien
- Sub kategori : - Mengeluarkan - Memonitor adanya
Respirasi dahak secara retensi sputum
mandiri dengan - Monitor pula
batuk efektif yang mengenai adanya
telah dijelaskan tanda dan gejala pada
- Melakukan cara infeksi saluran napas
pernapasan efektif N
dengan mengatur - Mengatur posisi klien
waktu inspirasi dan senyaman mungkin,
ekspirasi bisa duduk maupun
pernapasan secara tidur
mandiri - Pasang perlak dan
- Klien mampu bengkok/alat
mengurangi efek pembuangan sputum
yang disebabkan lainnnya misal plastic
oleh jalan nafas - Anjurkan klien untuk
tidak efektif seperti batuk dan
sputum secara mengeluarkan secret
mandiri kebengkok atau
- Dalam waktu 1-2 plastik
hari, klien dapat E
mengatsi suara - Menjelaskan kepada
napas ronkhi klien mengenai
dengan menerapkan prosedur batuk yang
prosedur batuk dan efektif
bernapas efektif - Mendemonstrasikan
- Klien diharapkan mengenai teknik
dapat mengatasi mengatur waktu
masalah tersebut. dalam inspirasi dan
 ekspirasi dengan 4
detik menarik napas, 2
detik menahan napas,
dan 8 detik
menghembuskan
napas.
- Ulangi langkah diatas
hingga 3 – 5 kali
- Ajarkan mengenai
cara batuk dengan
kuat langsung setelah
prosedur menarik dan
menghembuskan nafas
diatas dalam yang ke
3
C
- Kolaborasi pemberian
mukolitik
3 Gangguan pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan dan edukasi
gas ( L.01003 ) Respirasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan ( SIKI, L. 01014 )
ketidakseimbangan selama 1 X 30 menit O
ventilasi perfusi diharapkan klien mampu : - Memonitor keadaan
( SDKI, D.0003 ) - Menerapkan respirasi klien dengan
- Kategori : tindakan sesuai memperhatikan
Fisiologis, informasi yang frekuensi, irama,
- Sub kategori : diberikan melalui kedalaman, dan upaya
Respirasi berbagai media napas
yang telah - Monitor kemampuan
dijelaskan batuk efektif klien
- Klien memiliki - Monitor adanya
pengetahuan yang produksi sputum
cukup terkait - Monitor adanya
pertukaran gas sumbatan jalan napas
normal - Palpasi kesimetrisan
- Klien dapat ekspansi paru
mengetahui nilai - Auskultasi bunyi
normal seperti napas
frekuensi N
pernapasan normal, - Atur intervensi
irama normal, dan pemantauan respirasi
lainnya sesuai dengan kondisi
pasien
- Memberi informasi
kepada klien terkait
pertukaran gas melalui
media internet
- Anjurkan klien
mempelajari sendiri
terkait dengan
pertukaran gas melalui
berbagai media
E
 - Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

VIII. Implementasi Keperawatan

N Tanggal Jam Implementasi keperawatan Evaluasi tindakan
O ( D/M/Y ) ( WIB )
1 Senin, 16 Agustus O: S:
2021 09.00 Mengidentifikasi kesiapan - klien
diri klien dalam menerima dan mengatakan
memahami informasi yang kalau dirinya
akan diberikan sudah mengerti
N: tentang materi
09.03 Jadwalkan dengan klien yang diberikan
terkait dengan penkes yang seperti cara
akan dilakukan bernapas dan
09.05 Menyiapkan materi yang akan batuk efektif
digunakan seperti PPT dan - Klien merasa
yang lainnya lebih tenang
E: dan jelas
09.07 Menjelaskan kepada klien setelah diberi
mengenai teknik napas beserta tindakan
manfaatnya O:
09.10 Menjelaskan mengenai
prosedur teknik napas kepada - Pola napas
klien abnormal,
09.14 Menganjurkan memposisikan
duduk klien senyaman ekskursi dada
09.15 mungkin berubah
Ajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara - Pernapasan
09.20 melalui hidung secara perlahan klien terlihat
Ajarkan melakukan ekspirasi
dengan menghembuskan udara lebih
09.25-09.30
melalui mulut secara perlahan berkurang dari
Mendemonstrasikan
mengenai teknik mengatur sebelumnya
waktu dalam inspirasi dan - RR klien
ekspirasi dengan 4 detik
menarik napas, 2 detik setelah diberi
menahan napas, dan 8 detik tindakan
menghembuskan napas.
sebesar 22 kali
per menit
A:
- Masalah sudah
teratasi penuh
P:
- Intervensi
 selesai

2 Senin, 16 Agustus O S:
2021 11.00 Mengidentifikasi kemampuan - Klien
batuk klien mengakatan
11.03 Memonitor adanya retensi sedikit mudah
sputum untuk bernafas
11.06 Monitor pula mengenai disbanding
adanya tanda dan gejala pada sebelumnya
infeksi saluran napas - Setelah
N: dilakukan
11.08 Mengatur posisi klien tindakan, klien
senyaman mungkin, bisa duduk merasa lebih
maupun tidur bisa dan
11.10 Pasang perlak dan mandiri dalam
bengkok/alat pembuangan hal batuk dan
sputum lainnnya misal plastic bernapas
11.12 Anjurkan klien untuk batuk efektif
dan mengeluarkan secret ke O :
bengkok atau plastic
E: - Klien terlihat
11.14 Menjelaskan kepada klien lebih nyaman
mengenai prosedur batuk yang
efektif dengan
11.18 Mendemonstrasikan kondisinya
mengenai teknik mengatur
waktu dalam inspirasi dan sekarang
ekspirasi dengan 4 detik - RR klien
menarik napas, 2 detik
menahan napas, dan 8 detik setelah
11.23 menghembuskan napas. dilakukan
Ulangi langkah diatas hingga
11.27 3 – 5 kali intervensi
Ajarkan mengenai cara batuk menjadi 22 kali
dengan kuat langsung setelah
prosedur menarik dan per menit
menghembuskan nafas diatas A :
dalam yang ke 3
11.28-11.30
C: - Masalah sudah
Kolaborasi pemberian teratasi penuh
mukolitik.
P:
- intervensi di
hentikan

3 Senin, 17 Agustus O S:
2021 01.00 Memonitor keadaan respirasi - Klien merasa
klien dengan memperhatikan lebih nyaman
frekuensi, irama, kedalaman, dengan
dan upaya napas kondisinya
01.05 Monitor kemampuan batuk setelah
 efektif klien dilakukan
01.07 Monitor adanya produksi tindakan
sputum - Klien
01.10 Monitor adanya sumbatan mengatakan
jalan napas kalau
01.13 Palpasi kesimetrisan ekspansi pengetahuan
paru mengenai
01.15 Auskultasi bunyi napas pertukaran gas
N: menjadi
01.18 Atur intervensi pemantauan bertambah
respirasi sesuai dengan kondisi O :
pasien - Klien terlihat
01.20 Memberi informasi kepada lebih rileks
klien terkait pertukaran gas - RR klien
melalui media internet sekarang
01.25 Anjurkan klien mempelajari menjadi 22 kali
sendiri terkait dengan per menit
pertukaran gas melalui A:
berbagai media - Masalah sudah
E: teratasi penuh
01.26-01.30
Jelaskan tujuan dan prosedur P :
pemantauan.
- intervensi di
hentikan