BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien:

Nama : Nn. A

Usia : 25 tahun

No medrek : 17.78.55

Tgl Lahir : 10 Desember 1993

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kranggan Pasar Jatisampurna

Diagnosa : Sepsis ec Pneumonia, anemia berat ec ?, B20

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam

Status : Belum menikah

2. Resume

Pada tanggal 05 Mei 2019 pasien datang ke RS jatisampurna dengan

keluhan 1 bulan terakhir demam naik turun dan diare, badan terasa

lemas, nafas terasa berat, merasa mual tetapi tidak muntah dan tidak

nafsu makan. Kesadaran compos mentis, TD 80/56 mmhg, HR 88 x/mnt,

Suhu 37, RR 22, SatO2 : 98% dengan O2 nasal 3 lpm. Hasil lab HB 6, HT 19,

Trombosit 342.000, Leukosit 19.600. pasien dipasang infus dan dcath.

Pasien dirujuk ke Mitra Keluarga Cibubur dengan alasan tidak memiliki

 bank darah & pasien pro transfusi. Pasien riwayat asam urat sejak tahun

2013 tidak minum obat. Pasien post rawat 1 bulan yll dengan diagnosa

typoid di RS Jatisampurna. Tanggal 05 Mei 2019 pukul 20.20 WIB pasien

tiba di UGD Mitra Keluarga Cibubur, kesadaran compos mentis, masih

dengan keluhan yang sama, TD 96/63, Suhu 37, RR 16, HR 96, SatO2 98%.

Dilakukan cek lab lengkap & thorax foto. Tanggal 06 Mei 2019 pukul 03.00

pasien sebelumnya direncanakan rawat IMC, tetapi karena TD systole

cenderung rendah 80-90 mmhg, dari DPJP yaitu dr Alfian dipindahkan ke

ruang ICU. Kesadaran compos mentis, pasien mengeluh badan terasa

lemas, nafas tampak berat dan badan terasa sakit. Hemodinamik dibantu

dengan Norepineprine drip. Pasien direncanakan transfusi 2 bag.

3. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

Pasien mengeluh badan terasa lemas, demam naik turun dan diare 1 bulan

terakhir, nafas terasa berat, merasa mual dan tidak nafsu makan.

4. Riwayat kesehatan terdahulu

Riwayat asam urat tahun 2013 tidak minum obat, pasien post rawat di RS

Jati Sampurna 1 bulan yang lalu dengan diagnosa typoid.

5. Riwayat penyakit keluarga

Tidak Ada riwayat penyakit keluarga.

B. Pengkajian dilakukan dengan Pola Gordon, yaitu:

 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan ingin sembuh. Pasien mau minum obat dan mengikuti saran

perawat dan dokter. Pasien tidak menyangka akan mengalami penyakit seperti

yang diderita saat ini. Pasien mengaku tidak meminum minuman keras dan tidak

merokok.

2. Pola nutrisi

Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makanan terasa pahit & masih

merasa mual. Makanan yang diberikan rumah sakit tidak dapat

dihabiskan, pasien makan disuapi oleh ibu pasien, makan habis 3-5 sendok

makan. Berat badan pasien turun sebelumnya 52 kg, saat ini 48 kg.

Menurut pasien saat dirumah pasien tidak ada pantangan makanan.

Tampak jamur dan sariawan pada rongga mulut pasien.

3. Pola eliminasi

Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar, pasien BAK dengan Dcath, warna

urine kuning dan bau khas urine, BAB terkhir tanggal 5 Mei 2019,

konsistensi lembek warna kuning, .

4. Aktivitas dan latihan

Penilaian
No Aktivitas
0 1 2 3 4
1 Kemampuan melakukan ROM √
2 Kemampuan mobilitas ditempat √

tidur
3 Kemampuan makan dan minum √
4 Kemampuan toileting √
5 Kemampuan mandi √
6 Kemampuan berpindah √
7 Kemampuan berpakaian √

Keterangan :
 0 : Mandiri

1 : Dengan alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3: Dengan bantuan alat dan orang lain

4. Tergantung total

5. Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan dapat tidur saat dirawat di rumah sakit.

6. Sensori, presepsi dan kognitif

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik dan

jelas, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, Pasien mengatakan

tidak pernah memperhatikan penyakit, karena tidak dirasa, pasien

mengerti dengan penjelasan dokter mengenai kondisi saat ini dan

penyakit yang diderita.

7. Konsep diri

- Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai anak ke 2 dari 2

bersaudara. Pasien bekerja sebagai SPG pada suatu perusahaan swasta.

- Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan

pertolongan.

- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul

dengan keluarganya dirumah.

- Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang

dan tampak kooperatif terhadap perawat yang merawatnya.

- Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai tulang punggung bagi

keluarganya.

8. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan telah berhubungan intim dan sering berganti

 pasangan. Pasien mulai menstruasi saat SMP dan menstruasi dengan

teratur.

9. Pola Peran Hubungan

Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal

lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan

sekitarnya.

10. Manajemen Koping Stres

Keluarga pasien mengatakan bila ada masalah, pasien tidak pernah

membicarakan dengan keluarga, pasien menyelesaikan masalahnya

sendiri.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan selalu berdo’a atas kesembuhannya.

C. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Keadaan rambut bersih, warna hitam, rambut bergelombang, tidak ada

benjolan atau luka.

2) Mata, Telinga & Hidung.

Mata simetris, pupil isokor ukuran 2/2 mm, reaksi cahaya +/+, sklera tidak

ikterik, kunjungtiva anemis, tidak ada edema palpebra.

- Telinga simetris, telinga tampak bersih.

- Lubang hidung simetris, tidak terdapat secret dalam hidung,

menggunakan oksigen nasal 4 lpm.

3) Mulut
 Mulut simetris, tampak jamur dan sariawan pada seluruh mukosa mulut,

gigi lengkap, mukosa bibir tampak kering.

4) Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

5) Dada

Paru-Paru : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan pada dada,

tidak ada nyeri tekan, suara nafas ronchi, pengembangan kedua paru

tampak sama, frekuensi pernafasan 25x/mnt, nafas tampak berat, Saturasi

O2 93-95%.

Jantung : Nadi 120x/mnt, tensi 100/58 mmHg, irama jantung sinus

takikardia, tidak ada bunyi jantung tambahan.

6) Abdomen

Tidak tampak luka pada daerah abdomen, peristaltik usus 15x/menit, suara

timpani, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, abdomen supel,

Tidak ada benjolan.

7) Kulit

Kulit bersih, turgor kulit baik , warna kulit putih pucat, pasien tampak

berkeringat, akral teraba dingin, CRT 3 detik, tampak tatoo pada tangan

kanan, kiri & punggung.

8) Genitalia

Labia mayora & minora simetris, tidak tampak oedem, tidak tampak lesi,

tampak ada darah menstruasi, pasien sedang menstruasi hari ke 4.

9) Ektremitas

- Atas : Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, tampak

simetris, pergerakan bebas, pasien terpasang iv line pada tangan kiri, area
 infus tidak ada infeksi.

- Bawah: Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri, tampak simetris,

tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah.

- Tonus otot

4 4
4 4

D. Data Penunjang

Hasil, Tanggal:
No Pemeriksaan Nilai Normal
05/05 06/05 07/05
1 Hb 6,8 11.7 -15.5 g/dL
2 LED 85 0 – 15 mm/jam
3 Leukosit 17,800 5.000 – 10.000/uL
4 Hematokrit 22 33 -45 %
5 Trombosit 365 rb 150.000 – 400.000/uL
6 Eritrosit 3,07 4.00 – 6.00 juta/uL
7 SGOT 75
8 SGPT 25 <34 U/L
9 Ureum 26 13 – 43 mg/dL
10 Creatinin 0,7 0,5 – 1 mg/dL
11 GDS - < 200
12 Natrium 136 136 – 146 mmol/L
13 Kalium 4,12 3.50 – 5.10 mmol/L
14 Chlorida 98 – 106 mmol/L
15 Ca Total 8.6 - 10.3 mg/dl
16 PCT 20,22 <0.5 ng/ml
17 Albumin 2,4 3.5-5.2 g/dL
18 Besi (iron) 44 50 - 170 ug/dl
19 Feritin 1,208 10.00 - 204.00 ng/mL
20 Bil Indirek 0,14 0,00 - 0,67 mg/dL
21 Bil Direk 0,16 0,00 - 0,53 mg/dL
22 Gamma GT 22 <= 38 U/L
23 Fosfatase 73 42 - 98 U/L
24 Amilase 42 <= 100 U/l
25 Lipase 41 <= 60 U/l
26 Salmonela 2 -

typhi IgM
27 Anti HIV 3 Reactive Non Reactive

Metode :

CMIA
28 ELFA Reactive Non Reactive
29 Imunokromat Reactive Non Reactive

ografi
30 CRP 215,8 < 6 mg/L

Kuantitatif
31 Dengue NS1 Negative Negative
32 Bil Tot 0,30 0,00 - 1,20
33 Gol Darah A
34 Rhesus Factor Positive
2. Radiologi :

Thorax foto AP/PA tanggal: 05 Mei 2019

Kesan: Sugestif edema paru

3. Terapi

Tanggal
05/06 06/06 07/06
Terapi Infus : Terapi Infus : Terapi Infus :

RA 500cc/ 6jam RA 500cc/ 6jam RA 500cc/ 6jam

Terapi Injeksi : Terapi Injeksi : Terapi Injeksi :

Meropenem 3x1 gr Meropenem 3x1 gr Meropenem 3x1 gr

Metronidazol 3x500 mg Metronidazol 3x500 mg Metronidazol 3x500 mg

Farmadol 3 x 1 gr Farmadol 3 x 1 gr Farmadol 3 x 1 gr

Ondansentron 3 x 4 mg Ondansentron 3 x 4 mg Ondansentron 3 x 4 mg

Lansoprazole 2 x 30 mg Lansoprazole 2 x 30 mg Lansoprazole 2 x 30 mg

Norepineprine 0,1 mcg Fluconazole 2 x 400 mg Fluconazole 2 x 200 mg

Norepineprine 0,1 mcg Amikasin 1 x 1 gr

Octalbin 25 % 100 ml Norepineprine 0,1 mcg

Terapi Oral : Terapi Oral : Terapi Oral :

Inpepsa 3 x 15 ml Inpepsa 3 x 15 ml Inpepsa 3 x 15 ml

Sanprima 2 x 1 Tab Sanprima 2 x 1 Tab

Enystin 3 x 1 ml
Terapi Transfusi :

PRC 2 Kolf
Diet : Puasa Diet : Nasi Tim 3x, Diet : Nasi Tim 3x,

1800 kalori, Protein 85 1800 kalori, Protein 85

gr, Putih telur 3 x 2 btr, gr, Putih telur 3 x 2 btr,

Susu Entramix 2 x250 ml Susu Entramix 2 x 250 ml

E. Analisa Data

DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
DS: Pola nafas tak Penurunan

Pasien mengeluh badan terasa lemas efektif energi/kele

dan nafas terasa berat. lahan

DO:

Kesadaran compos mentis, frekuensi

pernafasan 25x/mnt, nafas tampak

berat, suara nafas ronchi, menggunakan

oksigen nasal 4 lpm, Saturasi O2 93-95

%, akral teraba dingin,  CRT 3 detik, Lab

tanggal 05/05/19 Hb : 6,0 g/dl. Thorax

foto AP/PA tanggal: 05 Mei 2019 Kesan:

Sugestif edema paru

DS: Resiko penyebaran Aspek

Pasien mengeluh badan terasa lemas. infeksi kronis

DO: penyakit
Kesadaran compos mentis,

Lab tanggal 05/05/19 Hb : 6,0 g/dl, PCT :

20,22 ng/ml. Kulit pasien tampak putih

pucat, konjungtiva anemis, akral teraba

dingin, CRT 3 detik.

DS:  Ketidakseimbangan Intake sulit,

Pasien mengatakan tidak nafsu makan, nutrisi kurang dari Candidiasis

 kebutuhan tubuh oral.
makanan terasa pahit & masih merasa

mual. Makanan yang diberikan rumah

sakit tidak dapat dihabiskan, pasien

makan disuapi oleh ibu pasien, makan

habis 3-5 sendok makan. Tinggi badan

150 cm, Berat badan pasien turun

sebelumnya 52 kg, saat ini 48 kg dan

riwayat diare 1 bulan terakhir,

Pasien mengeluh badan terasa lemas.

IMT BB/TB(m2) : 21,3.

DO:

Kesadaran compos mentis, Tampak

jamur dan sariawan pada rongga mulut

pasien.
DS: Intoleransi aktivitas fatigue

Pasien mengeluh badan terasa lemas.

DO:

Kesadaran compos mentis, Lab tanggal

05/05/19 Hb : 6,0 g/dl, kemampuan

pasien untuk mobilisasi, makan minum,

mandi, berpakaian dan berpindah

dibantu oleh keluarga dan perawat.

F. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan energi/ kelelahan.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b.d Intake sulit,

Candidiasis oral

3. Resiko penyebaran infeksi b.d Aspek kronis penyakit

4. Intoleransi b.d fatigue

H. RencanaKeperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Pola nafas tak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan NIC
penurunan energi/ keperawatan selama 3 x 24 jam Airway suction
kelelahan. pola nafas efektif dengan 1. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas

DS: kriterian berdasarkan NOC : dalam

Pasien mengeluh badan 2. Monitor status oksigen pasien

- Respiratory status:ventilation
3. Posisikan pasien unyuk memaksimalkan
terasa lemas.
ventilasi
DO: - Respiratory status;airway patency
4. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara
Kesadaran compos mentis, - Kriteria hasil: tambahan

frekuensi pernafasan 25x/mnt, 5. Berikan bronchodilator bila perlu

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan
nafas tampak berat, suara nafas 6. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
suara yang bersih,tidak ada sianosis
keseimbangan
ronchi, menggunakan oksigen
dan dyspnea(mampu mengeluarkan
Oksigen terapi
nasal 4 lpm, Saturasi O2 93-95 %,
sputum,mampu bernafas dengan
7. Pertahankan jalan nafas yang paten
akral teraba dingin,  CRT 3 detik, mudah,tidak ada pursed lips)
8. Monitir aliran oksigen
Lab tanggal 05/05/19 Hb : 6,0
9. Pertahankan posisi pasien
g/dl. Thorax foto AP/PA tanggal: - Menunjukkan jalan nafas yang 56
Vital sign monitoring
05 Mei 2019 Kesan: Sugestif paten(klien tidak merasa
10. Monitor Td,nadi,suhu dan rr
edema paru. tercekik,irama nafas,frekeunsi
11. Catat adanya fluiktuasi tekanan darah
pernafasan dalam rentang
 normal,tidak ada suara nafas 12. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
abnormal) 13. Monitor suara paru
14. Kolaborasi pemberian transfusi
- Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 jam Nutrition management :
kebutuhan tubuh b.d Nutrisi seimbang dengan 1. Kaji adanya alergi makanan

intake sulit, candidiasis kriteria berdasarkan NOC : 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

oral. 3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

Nutritional status : food and
4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
DS:
fluid intake, kriteria hasil :
5. Berikan makanan yang terpilih (sudah
Pasien mengatakan tidak
dikonsultasikan dengan ahli gizi).
nafsu makan, makanan - Adanya peningkatan berat
6. Konsultasikan dengan ahli gizi
terasa pahit dan sakit badan sesuai dengan tujuan
7. Bantu pasien oral hygiene
saat menelan & masih
- BB ideal sesuai dengan tinggi Nutrition monitoring :
merasa mual. Makanan
badan 1. BB pasien dalam batas normal
yang diberikan rumah 57
2. Monitor lingkungan
sakit tidak dapat - Mampu mengidentifikasi
3. Monitor kulit kering & turgor kulit
 dihabiskan, pasien makan kebutuhan nutrisi 4. Monitor mual dan muntah
disuapi oleh ibu pasien, 5. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik,
- Tidak ada tanda malnutrisi
makan habis 3-5 sendok papila lidah dan cavitas oral

makan. Berat badan - Tidak terjadi penurunan BB

pasien turun sebelumnya yang berarti
52 kg, saat ini 48 kg dan
diare 1 bulan terakhir,
IMT BB/TB(m2) : 21,3.
DO:
Kesadaran compos
mentis,
Tampak jamur dan
sariawan pada rongga
mulut pasien.

3 Resiko penyebaran infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan NIC :

aspek kronis penyakit keperawatan selama 3 x 24 jam Infection Control :
penyebaran infeksi tidak terjadi,
DS: - Bersihkan setelah dipakai pasien lain
58
dengan kriterian berdasarkan NOC :
Pasien mengeluh badan terasa -Immune status - Batasi pengunjung bila perlu
 - Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci
lemas. -Knowledge : Infection control
tangan sebelum dan sesudah berkunjung
DO: -Risk control
meninggalkan pasien
Kriteria hasil :
Kesadaran compos mentis, - Klien bebas dari tanda dan gejala - Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Lab tanggal 05/05/19 Hb : 6,0 infeksi - Gunakan alat pelindung diri
- Mendeskripsikan proses penularan
g/dl, PCT : 20,22 ng/ml. Kulit - Monitor tanda dan gejala infeksi
penyakit, faktor yang mempengaruhi
pasien tampak putih pucat, - Pertahankan teknik aseptik pada klien
penularan serta penatalaksanaannya
konjungtiva anemis, akral teraba - Menunjukan kemampuan untuk - Dorong masukan nutrisi yang cukup
dingin, CRT 3 detik, mukosa bibir mencegah timbulnya infeksi - Dorong istrahat
-Jumlah leukosit dalam batas normal
tampak kering.
- Menunjukan perilaku hidup sehat

4 Intoleransi aktivitas b.d fatigue Setelah dilakukan tindakan NIC :

DS: keperawatan selama 3 x 24 jam Energy Management
Pasien mengeluh badan terasa intoleransi aktivitas dapat teratasi, 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam

lemas. berdasarkan NOC yaitu Energy melakukan aktivitas

conservation, Self Care yang ditandai 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan
DO: dengan: fisik dan emosi secara berlebihan
Kesadaran compos mentis, - Berpartisipasi dalam 3. Monitor pola tidur dan lamanya
Lab tanggal 05/05/19 Hb : 6,0 aktivitas fisik tanpa disertai tidur/istirahat pasien 59
g/dl, kemampuan pasien untuk peningkatan tekanan darah,nadi dan Activity therapy
mobilisasi, makan minum, RR 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi
mandi, berpakaian dan - Mampu melakukan aktivitas yang mampu dilakukan
berpindah dibantu oleh keluarga aktivitas sehari hari secara mandiri 5. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten

dan perawat. yang sesuai dengan kemampuan fisik,

psikologi dan sosial
6. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan

60
I. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/Shift Implementasi Evaluasi Nama

Perawat
05/05/19 - Memonitor TTV S: Pasien mengatakan badan pegal dan Dani
Dinas Malam Hasil: TDS: 80-100 mmHg, TDD: 56- lemas Enggar
(03.00- 60mmHg, HR: 100-120 kali permenit, RR: 25- O: Keadaan umum sakit sedang, akral Lia
06.00) 30 kali permenit, suhu: 36,50C. dingin, pulsasi arteri teraba cukup, pupil
- Memonitor status oksigen pasien isokor, ukuran 2 mm,reaksi cahaya +/+,
Hasil: Pasien mengatakan nafas berat, badan nafas tampak cepat pernafasan dengan
lemas. Kesadaran compos mentis, Nafas nasal canul 4Lpm, suara napas ronkhi,
tampak berat pernafasan dengan 02 nasal saturasi O2 tercapai 93-95%, Gambaran
4Lpm saO2 93-95%, suara nafas ronkhi akral EKG pada monitor sinus tachycardia, 61
dingin TDS: 80-100mmHg, TDD: 56-60mmHg,
- Mencatat adanya disritmia jantung HR: 100-120 kali permenit, RR:25-30 kali
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus permenit, suhu: 36,50C. Terpasang iv line
tachycardia dengan cairan infus RA 500cc/ 6 jam, dan
- Mempertahankan jalan nafas yang paten dilakukan pemantauan. Terpasang folley
- Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral catheter produksi 50cc/jam, warna kuning
teraba dingin, nafas tampak berat, tidak ada tidak ada tanda isk. Pasien di puasakan.
alat bantu nafas, tidak ada sumbatan pada jalan Balance cairan : intake 241 cc, output 208
nafas, pola nafas cepat, rr30x/mnt dengan nasal cc, Balance + 33 cc (dalam 3 jam),
4 Lpm, Sato2 93% diuresis : 1 cc/kgbb/jam.
- Mengkaji adanya alergi makanan, A:
mengidentifikasi adanya malnutrisi
1. Pola nafas tidak efektif
Hasil: Pasien mengatakan tidak ada alergi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
makanan, pasien mengatakan tidak nafsu
dari kebutuhan tubuh
makan. BB turun dari 52-48 kg, pasien di
3. Resiko penyebaran infeksi
puasakan
4. Intoleransi aktivitas
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing
P:
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan
1. Memonitor status oksigen pasien
infus RA 500cc/ 6 jam, dan dilakukan 62
2. Mempertahankan jalan nafas yang
pemantauan tidak ada flebitis.
paten
 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
- Mengkaji intake nutrisi
tindakan
Hasil:Pasien saat ini di puasakan
4. Mempertahankan tekhnik aseptik
- Memonitor hasil lab hematologi rutin
5. Memonitor pasien akan adanya
Hasil: HB : 6.8 g/dl, LED : 85 mm/jam,
kelelahan fisik.
Leukosit : 17.800 /ul, Hematokrit : 22 %,
Trombosit: 365.000 /ul, Eritrosit 3.07 juta/ul

06/05/19 - Memonitor TTV S: Pasien mengatakan badan pegal dan Dani

Dinas Pagi Hasil: TDS: 100-120 mmHg, TDD: 60-80 lemas. Enggar
07.00-14.00 mmHg, HR: 50-80 kali permenit, RR:12-14 O: Keadaan umum sakit sedang, akral Lia
kali permenit, suhu: 36-37 0C. dingin, pulsasi arteri teraba cukup, pupil
- Mencatat adanya disritmia jantung isokor, ukuran 2 mm,reaksi cahaya +/+,
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus nafas tampak berat, pernafasan dengan
bradi-sinus rytm. nasal canul 4Lpm, suara napas ronkhi,
- Memonitor status oksigen pasien saturasi O2 tercapai 95-96%, Gambaran
Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral EKG pada monitor sinus bradikardia-sinus
hangat,pulsasi arteri teraba cukup, pupil isokor, rytm. TDS: 100-120 mmHg, TDD: 60-80 63
ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 95-96 %, mmHg, HR: 50-80 kali permenit, RR:12-14
tidak ada sesak, pernafasan dengan nasal kali permenit, suhu: 36-37 0C. Terpasang iv
canule 4Lpm line dengan cairan infus RA 500cc/ 6 jam,
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan dan dilakukan pemantauan. Terpasang
Hasil: RR: 12-14 kali permenit, nafas tampak folley catheter produksi 30-40 cc/jam,
berat, tidak ada alat bantu pernapasan, suara warna kuning tidak ada tanda isk. Pasien
napas ronkhi. mulai diberikan diit per oral, Balance
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan cairan : intake 1180 cc, output 280 cc,
fisik dan emosi secara berlebihan Balance + 900 cc (dalam 7 jam), diuresis :
Hasil: aktivitas pasien dibantu perawat dan 0,8 cc/kgbb/jam.
keluarga. A:
- Memonitor pola tidur dan lamanya
1. Pola nafas tidak efektif
tidur/istirahat pasien
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil:Pasien tidur bila tidak ada keluarga yang
dari kebutuhan tubuh
datang
3. Resiko penyebaran infeksi
- Membantu klien untuk mengidentifikasi
4. Intoleransi aktivitas
aktivitas yang mampu dilakukan
P:
Hasil:Pasien mengatakan badan lemas, hanya
1. Memonitor status oksigen pasien
bisa beraktivitas di tempat tidur dengan 64
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
bantuan perawat.
suara nafas tambahan.
 3. Menganjurkan pasien untuk
- Membersihkan lingkungan setelah dipakai
meningkatkan intake.
Hasil :Lingkungan tampak bersih, aman untuk
4. Memberikan makanan sesuai ahli gizi.
pasien, petugas dan pengunjung.
6. Mempertahankan tekhnik aseptik
- Membatasi pengunjung
7. Membantu pasien oral hygiene.
Hasil :Pasien dan keluarga mengerti mengenai
8. Memonitor pasien akan adanya
pembatasan pengunjung, pengunjung
kelelahan fisik.
maksimal 2 orang.
9. Memonitor adanya keluhan mual dan
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai
muntah.
alat pelindung
10. Memonitor pola tidur dan lamanya
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam
tidur.
tindakan aseptik.
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan
infus RA 500cc/ 6 jam, dan dilakukan
pemantauan.
- Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan 65
pemantauan, produksi urine 30-40cc/jam
 warna urine kuning, bau khas urine.
- Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:Pasien makan di bantu keluarga, habis 5
sendok, minum air putih 150cc, tida ada
batasan minum.
- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Hasil:Therapi antibiotik masuk, tidak ada
tanda-tanda phlebitis dan tidak ada tanda
alergi.
06/05/19 - Memonitor TTV S: Pasien mengatakan badan pegal dan Dani
Dinas Siang Hasil: TDS: 100-110 mmHg, TDD: 50-70 lemas. Enggar
14.00-21.00 mmHg, HR: 50-80 kali permenit, RR:12-14 O: Keadaan umum sakit sedang, akral Lia
kali permenit, suhu: 36-37 0C. dingin, pulsasi arteri teraba cukup, pupil
- Mencatat adanya disritmia jantung isokor, ukuran 2 mm,reaksi cahaya +/+,
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus nafas tampak berat, pernafasan dengan
bradi-sinus rytm. nasal canul 4Lpm, suara napas ronkhi,
- Memonitor status oksigen pasien saturasi O2 tercapai 95-96%, Gambaran
Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral EKG pada monitor sinus bradikardia-sinus
66
hangat,pulsasi arteri teraba cukup, pupil isokor, rytm. TDS: 100-110 mmHg, TDD: 60-80
ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 95-96 %, mmHg, HR: 50-80 kali permenit, RR:12-14
tidak ada sesak, pernafasan dengan nasal kali permenit, suhu: 36-37 0C. Terpasang iv
canule 4Lpm line dengan cairan infus RA 500cc/ 6 jam,
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan dan dilakukan pemantauan. Terpasang
Hasil: RR: 12-14 kali permenit, nafas tampak folley catheter produksi 40-110 cc/jam,
berat, tidak ada alat bantu pernapasan, suara warna kuning tidak ada tanda isk. Pasien
napas ronkhi. mulai diberikan diit per oral, Balance
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan cairan : intake 1895 cc, output 880 cc,
fisik dan emosi secara berlebihan Balance + 1015 cc (dalam 7 jam), diuresis :
Hasil: aktivitas pasien dibantu perawat dan 1,3 cc/kgbb/jam.
keluarga. A:
- Memonitor pola tidur dan lamanya
1. Pola nafas tidak efektif
tidur/istirahat pasien
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil:Pasien tidur bila tidak ada keluarga yang
dari kebutuhan tubuh
datang
3. Resiko penyebaran infeksi
- Membantu klien untuk mengidentifikasi
4. Intoleransi aktivitas
aktivitas yang mampu dilakukan
P:
Hasil:Pasien mengatakan badan lemas, hanya
1. Memonitor status oksigen pasien
bisa beraktivitas di tempat tidur dengan 67
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
bantuan perawat.
suara nafas tambahan.
 3. Menganjurkan pasien untuk
- Membersihkan lingkungan setelah dipakai
meningkatkan intake.
Hasil :Lingkungan tampak bersih, aman untuk
4. Memberikan makanan sesuai ahli gizi.
pasien, petugas dan pengunjung.
5. Mempertahankan tekhnik aseptik
- Membatasi pengunjung
6. Membantu pasien oral hygiene.
Hasil :Pasien dan keluarga mengerti mengenai
7. Memonitor pasien akan adanya
pembatasan pengunjung, pengunjung
kelelahan fisik.
maksimal 2 orang.
8. Memonitor adanya keluhan mual dan
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai
muntah.
alat pelindung
9. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur.
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam
tindakan aseptik.
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan
infus RA 500cc/ 6 jam, dan dilakukan
pemantauan.
- Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan 68
pemantauan, produksi urine 40-110cc/jam
 warna urine kuning, bau khas urine.
- Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:Pasien makan di bantu keluarga, habis 4
sendok, minum air putih 100cc, tida ada
batasan minum.
-Membantu oral hygiene
Hasil : mukosa mulut sudah dilakukan oral
hygiene dengan cairan clorhexidine, mukosa
tampak putih dan ada sariawan.
- Konsultasi dengan ahli gizi
Hasil : sudah dikonsultasikan dengan dokter
spesialis gizi klinik, diberikan terapi diit yaitu
nasi tim 3x, 1800 kkal, putih telur 3x 2 btr,
protein 85 gram, buah, susu entramix 2 x 250
cc. Octalbin 25 % 100 ml
06/05/19 - Memonitor TTV S: Pasien mengatakan badan lemas dan Dani
Dinas Malam Hasil: TDS: 90-120 mmHg, TDD: 60-70 mual ingin muntah. Enggar
21.00-07.00 mmHg, HR: 56-70 kali permenit, RR:15-18 O: Keadaan umum sakit sedang, akral Lia
69
kali permenit, suhu: 37-39,5 0C. dingin, pulsasi arteri teraba cukup, pupil
- Mencatat adanya disritmia jantung isokor, ukuran 2 mm,reaksi cahaya +/+,
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus nafas tampak berat, pernafasan dengan
bradi-sinus rytm. nasal canul 4Lpm, suara napas ronkhi,
- Memonitor status oksigen pasien saturasi O2 tercapai 97%, Gambaran EKG
Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral pada monitor sinus bradikardia-sinus rytm.
hangat,pulsasi arteri teraba cukup, pupil isokor, TDS: 90-120 mmHg, TDD: 60-70 mmHg,
ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 97 %, tidak HR: 56-70 kali permenit, RR:15-18 kali
ada sesak, pernafasan dengan nasal canule permenit, suhu: 37-39,5 0C. Terpasang iv
4Lpm line dengan cairan infus RA 500cc/ 6 jam,
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan dan dilakukan pemantauan. Terpasang
Hasil: RR: 15-18 kali permenit, nafas tampak folley catheter produksi 40-110 cc/jam,
berat, tidak ada alat bantu pernapasan, suara warna kuning tidak ada tanda isk. Pasien
napas ronkhi. mulai diberikan diit per oral, Balance
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan cairan : intake 3074 cc, output 2170 cc,
fisik dan emosi secara berlebihan Balance + 937 cc (dalam 24 jam), diuresis :
Hasil: aktivitas pasien dibantu perawat dan 1,4 cc/kgbb/jam.
keluarga. A:
- Memonitor pola tidur dan lamanya
1. Pola nafas tidak efektif
tidur/istirahat pasien 70
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil:Pasien tidur bila tidak ada keluarga yang
dari kebutuhan tubuh
datang 3. Resiko penyebaran infeksi
- Membantu klien untuk mengidentifikasi 4. Intoleransi aktivitas
aktivitas yang mampu dilakukan P:
Hasil:Pasien mengatakan badan lemas, hanya 1. Memonitor status oksigen pasien
bisa beraktivitas di tempat tidur dengan 2. Mengauskultasi suara nafas, catat
bantuan perawat. adanya suara nafas tambahan.
- Membersihkan lingkungan setelah dipakai 3. Menganjurkan pasien untuk
Hasil :Lingkungan tampak bersih, aman untuk meningkatkan intake.
pasien, petugas dan pengunjung. 4. Mempertahankan tekhnik aseptik
- Membatasi pengunjung 5. Membantu pasien oral hygiene.
Hasil :Pasien dan keluarga mengerti mengenai 6. Memonitor pasien akan adanya
pembatasan pengunjung, pengunjung kelelahan fisik.
maksimal 2 orang. 7. Memonitor adanya keluhan mual dan
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai muntah.
alat pelindung
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam
tindakan aseptik.
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing 71
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan
 infus RA 500cc/ 6 jam, dan dilakukan
pemantauan.
- Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan
pemantauan, produksi urine 40-110cc/jam
warna urine kuning, bau khas urine.
-Membantu oral hygiene
Hasil : mukosa mulut sudah dilakukan oral
hygiene dengan cairan clorhexidine, mukosa
tampak putih dan ada sariawan.
-Mengkaji adanya mual dan muntah
Hasil : pasien ada muntah 1x jumlah 100 cc
putih keruh dan berisi makanan.
-Kolaborasi pemberian transfusi
Hasil : pasien diberikan transfusi 1 kolf (PRC
WE golongan darah A+ 190982457, 168mL)
07/05/19 - Memonitor TTV S: Pasien mengatakan badan lemas. Dani
72
Dinas Pagi Hasil: TDS: 100-120 mmHg, TDD: 60-70 O: Keadaan umum sakit sedang, akral Enggar
07.00-14.00 mmHg, HR: 60-80 kali permenit, RR:18-20 hangat, pulsasi arteri teraba cukup, pupil Lia
kali permenit, suhu: 36-37 0C. isokor, ukuran 2 mm,reaksi cahaya +/+,
- Mencatat adanya disritmia jantung nafas tampak berat, pernafasan dengan
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus nasal canul 4Lpm, suara napas ronkhi,
rytm. saturasi O2 tercapai 98%, Gambaran EKG
- Memonitor status oksigen pasien pada monitor sinus rytm. TDS: 100-120
Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral mmHg, TDD: 60-70 mmHg, HR: 60-80
hangat, pulsasi arteri teraba cukup, pupil kali permenit, RR:18-20 kali permenit,
isokor, ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 98 %, suhu: 36-37 0C. Terpasang iv line dengan
tidak ada sesak, pernafasan dengan nasal cairan infus RA 500cc/ 6 jam, dan
canule 4Lpm dilakukan pemantauan. Terpasang folley
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan catheter produksi 30-70 cc/jam, warna
Hasil: RR: 18-20 kali permenit, nafas teratur, kuning tidak ada tanda isk. Pasien mulai
tidak ada alat bantu pernapasan, suara napas diberikan diit per oral, Balance cairan :
ronkhi. intake 997 cc, output 300 cc, Balance + 697
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan cc (dalam 7 jam), diuresis : 0,9
fisik dan emosi secara berlebihan cc/kgbb/jam.
Hasil: aktivitas pasien dibantu perawat dan A:
keluarga. 73
1. Pola nafas tidak efektif
- Membantu klien untuk mengidentifikasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
aktivitas yang mampu dilakukan dari kebutuhan tubuh
Hasil:Pasien mengatakan badan lemas, hanya 3. Resiko penyebaran infeksi
bisa beraktivitas di tempat tidur dengan 4. Intoleransi aktivitas
bantuan perawat. P:
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai 1. Memonitor status oksigen pasien
alat pelindung 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam suara nafas tambahan.
tindakan aseptik. 3. Menganjurkan pasien untuk
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing meningkatkan intake.
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan 4. Mempertahankan tekhnik aseptik
infus RA 500cc/ 6 jam, dan dilakukan 5. Membantu pasien oral hygiene.
pemantauan. 6. Memonitor pasien akan adanya
- Menggunakan kateter intermiten untuk kelelahan fisik.
menurunkan infeksi kandung kencing
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan
pemantauan, produksi urine 30-70cc/jam
warna urine kuning, bau khas urine.
- Meningkatkan intake nutrisi 74
Hasil:Pasien makan di bantu keluarga, habis
 1/4 porsi, minum air putih 150 cc, tidak ada
batasan minum.
-Membantu oral hygiene
Hasil : mukosa mulut sudah dilakukan oral
hygiene dengan cairan clorhexidine, mukosa
tampak putih dan ada sariawan.
- Kolaborasi pemberian transfusi
Hasil : pasien ditransfusi PRC WE Golongan
darah A rhesus positif, No bag : 190984497
168 cc
07/05/19 - Memonitor TTV S: Pasien mengatakan badan lemas & sesak Dani
Dinas Siang Hasil: TDS: 100-110 mmHg, TDD: 60-70 berkurang. Enggar
14.00 - 21.00 mmHg, HR: 60-80 kali permenit, RR:16-20 O: Keadaan umum sakit sedang, akral Lia
kali permenit, suhu: 36,5 0C. dingin, pulsasi arteri teraba cukup, pupil
- Mencatat adanya disritmia jantung isokor, ukuran 2 mm,reaksi cahaya +/+,
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus nafas tampak berat, pernafasan dengan
rytm. nasal canul 4Lpm, suara napas ronkhi,
- Memonitor status oksigen pasien saturasi O2 tercapai 98%, Gambaran EKG
75
Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral pada monitor sinus rytm. TDS: 100-110
hangat,pulsasi arteri teraba cukup, pupil isokor, mmHg, TDD: 60-70 mmHg, HR: 60-80
ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 98 %, tidak kali permenit, RR:16-20 kali permenit,
ada sesak, pernafasan dengan nasal canule suhu: 36,5 0C. Terpasang iv line dengan
4Lpm cairan infus RA 500cc/ 6 jam, dan
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan dilakukan pemantauan. Terpasang folley
Hasil: RR: 16-20 kali permenit, nafas tampak catheter produksi 40-50 cc/jam, warna
berat, tidak ada alat bantu pernapasan, suara kuning tidak ada tanda isk. Balance cairan :
napas ronkhi. intake 1764 cc, output 590 cc, Balance +
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan 1174 cc (dalam7 jam), diuresis : 0,8
fisik dan emosi secara berlebihan cc/kgbb/jam.
Hasil: aktivitas pasien dibantu perawat dan A:
keluarga. 1. Pola nafas tidak efektif
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
alat pelindung dari kebutuhan tubuh
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam 3. Resiko penyebaran infeksi
tindakan aseptik. 4. Intoleransi aktivitas
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing P:
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan 1. Memonitor status oksigen pasien
infus RA 500cc/ 6 jam, dan dilakukan 2. Mengauskultasi suara nafas, catat 76
pemantauan. adanya suara nafas tambahan.
 3. Mempertahankan tekhnik aseptik
- Menggunakan kateter intermiten untuk
4. Membantu pasien oral hygiene.
menurunkan infeksi kandung kencing
5. Memonitor pasien akan adanya
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan
kelelahan fisik.
pemantauan, produksi urine 40-50cc/jam
warna urine kuning, bau khas urine.
-Membantu oral hygiene
Hasil : mukosa mulut sudah dilakukan oral
hygiene dengan cairan clorhexidine, mukosa
tampak putih dan ada sariawan.

77
78