ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

L (59)
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG GELATIK RSAU dr. M SALAMUN

NAMA : MUHAMMAD NAJA NUGRAHA

NPM : 211FI03014

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG, 2023
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 13 Februari 2023
Ruang : Gelatik
No registrasi : 364847

1. BIODATA
a. Identitas pasien
Nama : Ny. L
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan Cigadung Selatan No 22 RT 03/08
Tanggal pengkajian : 13 Februari 2023
Jam pengkajian : 17.00
Dx medis : Congestive Heart Failure
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Sukmana
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Cigadung Selatan No 22 RT 03/08
Hub.dengan pasien : Anak

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak napas.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan sesak dan rasa tidak nyaman di bagian dada. Sesak mulai
dirasakan saat kesulitan mengeluarkan dahak saat batuk dan setelah melakukan
aktivitas sehari hari. Dada terasa sesak dan berat seperti tercekik dan terhambat
untuk bernapas. Area dada terasa sesak dan terasa menyebar dengan derajat sesak
5 (0-10). Klien mengatakan sesak kadang hilang timbul dan durasi waktu tidak
bisa ditentukan. Terdapat bunyi napas tambahan mengi.
b. Riwayat keperawatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit, memiliki
riwayat DM dan pernah rawat jalan dengan diagnosa pembengkakan jantung.

c. Riwayat keperawatan keluarga

 Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan.

4. POLA POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MODEL KONSEPTUAL GORDON

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien menerima segala kondisinya dan tetap semangat untuk kesembuhan dirinya.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit, klien mengatakan selera makan baik dengan frekuensi 3x1/hari
makanan padat 1 porsi. Saat sakit di Rumah Sakit klien mengalami penurunan
nafsu makan dengan frekuensi 3x1/hari makanan lunak ½ porsi.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit, klien mengatakan klien BAB dan BAK normal dan tidak ada
kesulitan. Saat sakit, klien mengatakan BAB dan BAK normal juga dan tidak ada
kesulitan. Klien terpasang kateter.
d. Pola aktivitas dan latihan
Makan & minum : klien melakukannya dibantu oleh keluarga
Perawatan diri : klien melakukannya dibantu oleh keluarga
Berpakaian : klien melakukannya dibantu oleh keluarga
Eliminasi : klien melakukannya dibantu oleh keluarga
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit, klien mengatakan pola tidur siang dan tidur malam normal 7- 8
jam dan tidak ada kesulitan tidur. Saat sakit, klien mengatakan klien tidak sulit
tidur.
f. Pola persepsi kognitif
Klien dapat berorientasi dengan baik.
g. Pola persepsi dan konsep diri
- Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sebagai seorang
perempuan
- Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa
berkumpul kembali dengan keluarga di rumah
- Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan keadaan yang sekarang
dan tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya
- Peran diri : Selama ini klien berperan sebagai ibu rumah tangga
h. Pola peran dan hubungan
Keluarga klien mengatakan klien mampu berinteraksi dengan baik, dan klien
sangat ramah untuk kelurga dan lingkungan sekitarnya.
i. Pola reproduksi dan seksual
Tidak terkaji.

j. Pola koping terhadap stres

 Klien mengatakan tidak ada tingkat stres yang dirasakan dan bila ada masalah
selalu membicarakannya dengan keluarga.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan selalu beribadah dan berdo’a untuk kesembuhannya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Tampak pucat dan lemas
b. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Eye = 4 (mata klien terbuka secara spontan tanpa perintah/ sentuhan)
Motorik = 6 (klien dapat melakukan gerakan tanpa di perintahkan)
Verbal = 5 (klien mampu berbicara normal dan sadar terhadap lingkungan
sekitarnya)
c. Tanda tanda vital
TD : 120/90
N : 84x/mnt
R : 22x/mnt
S : 36,3o C
SpO2 : 97 %
d. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada ketombe, tidak ada kotoran kepala,
rambut berwarna hitam keputihan, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
e. Mata
Inspeksi : bentuk bola mata simetris, tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, kornea bening.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
f. Hidung
Inspeksi : bentuk simteris, tidak ada lesi, tidak ada sekret, mukosa hidung
lembab, ada pernapasan cuping hidung, terpasang nebulizer.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
g. Telinga
Inspeksi : bentuk daun telinga simetris, tidak ada lesi, dan tidak ada serumen.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
h. Mulut
Inspeksi : bibir pasien waranya merah pucat, lidah normal, gigi pasien bersih,
bibir tidak berdarah, tidak ada tonsilitis, lidah tidak tremor, fungsi pengecapan
baik, mukosa pasien warnanya bening, tidak ada stomatitis.
Palpasi : tidak benjolan dan nyeri tekan.
i. Leher
 Tidak ada benjolan, tidak ada kekakuan, tidak ada nyeri tekan, pergerakan bisa
bergerak fleksi, tenggorokan tidak nyeri, trakea normal, tidak terdapat gangguan
bicara.
j. Dada
Bentuk dada pasien simetris, pergerakan dinding dada tidak simetris, frekuensi
pernapasan 22x/mnt, bunyi napas mengi, terdapat nyeri tekan pada daerah dada,
irama jantung teratur dan tidak ada bunyi tambahan.
k. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi dan terdapat pembengkakan
Auskultasi : bisis usus 20x/mnt
Palpasi : tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara lambung hipertimpani, suara hati dullness
l. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Pada saat di inspeksi bentuk tangan simetris, jumlah jari lengkap, terpasang
pemvlon pada tangan kanan. Pada saat di palpasi tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan. Pada saat di perkusi refleks tangan baik.
Ekstremitas bawah
Pada saat di inspeksi bentuk kaki simetris, jumlah jari lengkap namun nampak
pembengkakan pada kedua ekstremitas bawahnya. Pada saat di palpasi : tidak ada
benjolan.
m. Genitourinaria
Terpasang kateter urin.
n. Kulit
Turgor kulit 3 detik, dan tidak ada lesi.

6. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat dilakukan pengkajian klien tampak tenang, tidak mudah tersinggung, dan
tidak mudah marah.
b. Gaya bicara/komunikasi
Klien dapat berbicara dengan baik.
c. Interaksi sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik di lingkungannya dan bila terjadi
permasalahan dalam keluarga, klien akan merundingkan dengan keluarganya.
d. Orientasi
Klien dapat berorientasi dengan baik.

7. DATA SPIRITUAL
 Klien seorang muslim dan beragama Islam. Klien beribadah di atas tempat tidur.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 13/02/2023

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

- Hematologi
Hemoglobin 11 g/dl 12,0-16,0
Leukosit 4.700/mm3 3.600-11.000
Hematokrit 32 % 35-45
Trombosit 152.000/mm3 150.000-400.000
Basofil 1% 0-1
Eosinofil 7% 2-4
Neutrofil 56 % 50-70
Limfosit 27 % 25-40
Monosit 9% 2-8
Limfosit absolut 1.270/mm3 1.750-3.500
Ratio neutrofil limfosit 2,11 <3,13
- Bio kimia darah
Kreatinin 2,14 mg/dl <1,20
Ureum 90 mg/dl 13-43
Gula darah sewaktu 173 mg/dl <110

b. Radiologi
RO Thoraks
Cor : membesar ke sisi kanan dan kiri
Pulmo : corakan bertambah berkabut dan berbecak
Kesan : cardiomegali + tanda bendungan paru ditandai dengan cardiomegali +
edema paru

9. PROGRAM TERAPI

No Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat

Pemberian
1. Selasa, Gabapentin 300 mg/24 jam Oral Gabapentin termasuk
14/02/2023 kedalam jenis obat
Gliquidone 15 mg/12 jam Oral
antikonvulsan atau
Miniaspi 80 mg/24 jam Oral
antikejang, obat ini bekerja
Candesartan 8 mg/24 jam Oral dengan menghambat
aktivitas saraf yang
Retaphyl SR 300 mg/24 jam Oral berlebihan sehingga gejala
Cetirizine 10 mg/12 jam Oral gejala tersebut bisa
diredakan.
Nebu ventasal 2,5 mg/8 jam Nebu
Gliquidone adalah obat
Furosemide 40 mg/8 jam IV yang bekerja menurunkan
kadar gula darah dengan
merangsang pelepasan
insulin dari sel beta
pankreas yang masih
berfungsi.
Miniaspi adalah obat yang
digunakan untuk
mencegah terjadinya
pembekuan darah, stroke,
serangan jantung, serta
serangan penyempitan
darah ke otak.
Candesartan adalah obat
untuk menurunkan tekanan
darah pada hipertensi dan
digunakan juga dalam
pengobatan gagal jantung.
Retaphyl SR merupakan
obat yang digunakan untuk
meringankan dan
mengatasi asma bronkial.
Cetirizine adalah obat
yang membantu mengatasi
masalah alergi.
Ventasal adalah obat
inhalasi untuk mengobati
penyakit pada saluran
pernapasan seperti asma
dan PPOK.
Furosemide adalah obat
untuk mengatasi
penumpukan cairan di
dalam tubuh atau edema.
 B. ANALISA DATA

DATA/SIMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DS : Klien mengeluh sesak napas, Gagal pompa jantung Ketidakefektifan pola napas
pernapasan cepat dan dangkal, b.d kelelahan otot otot
terdengar mengi, gangguan Back ward failure pernapasan
pengembangan dada
DO : Tanda tanda vital Tekanan vena pulmonal
TD : 120/90 meningkat
N : 84x/mnt
R : 22x/mnt Tekanan kapiler paru
S : 36,3o C meningkat
SpO2 : 97 %
Edema paru

Pernapasan cepat dan

dangkal

Pola napas tidak efektif

DS : Klien mengatakan sesak dan
mudah lelah saat berjalan atau
beraktivitas. Klien mengatakan pernah
rawat jalan dengan diagnosa
pembengkakan jantung dan memiliki
riwayat DM.
DO : Klien tampak lemas dan pucat,
tampak edema pada abdomen dan
esktremitas bawah dengan derajat + 1,
CRT 3 detik dan akral teraba dingin.
Gagal pompa jantung Penurunan curah jantung b.d
perubahan kontraktilitas
Forward failure
Suplai darah jaringan
Kontraktilitas jantung
Penurunan curah jantung

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola napas b.d keletihan otot otot pernapasan
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
 D. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon TTD

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan Setelah - Observasi - Untuk Selasa, 1. 1. Hasil :
pola napas b.d dilakukan tanda tanda mengetahui 14/02/2023 Mengukur TD : 120/70
dengan keletihan tindakan vital keadaan umum dan N : 87x/mnt
otot otot keperawatan klien mencatat R : 20x/mnt
pernapasan selama 2x24 - Pantau - Mengetahui TTV S : 36,2o C
DS : Klien jam pola napas tingkat, irama, apakah ada SpO2 : 98%
mengeluh sesak kembali efektif. suara, serta pola masalah pada 2. Pola napas
napas, pernapasan Dengan kriteria pernapasan pernapasan klien klien masih
cepat dan hasil : - Posisikan - belum efektif
dangkal, - RR dalam klien dengan Memaksimalkan 2. Memantau ditandai dengan
terdengar mengi, batas normal dengan posisi ventilasi klien tingkat, irama, bunyi napas
gangguan (18-20 x/mnt) semi fowler suara, serta pola tambahan :
pengembangan - Saturasi napas klien mengi
dada. oksigen baik - Anjurkan 3. Klien merasa
DO : Tanda tanda - Melaporkan klien teknik - Meningkatkan lebih nyaman
vital sesak napas napas dalam ekspansi paru dengan posisi
klien 3. Memposisikan
TD : 120/90 berkurang - Kolaborasi semi fowler
- klien semi fowler
N : 84x/mnt dengan tenaga 4. Klien
R : 22x/mnt medis lain Memaksimalkan menerima
S : 36,3o C dalam pernapasan klien anjuran tersebut
4. Mengajarkan
SpO2 : 97 % pemberian dan menurunkan dan bisa
teknik napas
terapi oksigen sesak napas klien relaksasi napas
dalam pada klien
pada klien dalam
5. Klien
bersedia
 5. Memberikan dipasang nasal
terapi oksigen kanul untuk
sesuai kebutuhan mengurangi
dan instruksi tingkat sesaknya
dokter
2. Penurunan curah Setelah - Observasi - Untuk Selasa, 1. 1. Hasil :
jantung b.d dilakukan tanda tanda mengetahui 14/02/2023 Mengukur TD : 120/70
perubahan tindakan vital keadaan umum dan N : 87x/mnt
kontraktilitas keperawatan klien mencatat R : 20x/mnt
DS : Klien selama 2x24 - Pantau seri - Depresi segmen TTV S : 36,2o C
mengatakan sesak jam curah EKG dan ST dan datarnya SpO2 : 98%
dan mudah lelah jantung perubahan foto gelombang T 2. Klien
saat berjalan atau meningkat. toraks dapat terjadi bersedia
beraktivitas. Dengan kriteria karena dipantau seri
Klien mengatakan hasil : peningkatan 2. Memantau seri EKG dan
pernah rawat - Tanda tanda kebutuhan EKG dan perubahan foto
jalan dengan vital dalam oksigen miokard, perubahan foto toraks nya
diagnosa batas yang dapat meskipun tak ada toraks 3. Klien
pembengkakan diterima penyakit arteri menerima
jantung dan - Melaporkan koroner. Foto anjuran tersebut
3. Menganjurkan
memiliki riwayat penurunan dada dapat
klien untuk
DM. episode dyspnea menunjukkan 4. Klien
mempertahankan
DO : Klien dan angina pembesaran menerima dan
posisi tirah baring
tampak lemas dan - Pertahankan jantung bersedia
4. Menganjurkan
pucat, tampak posisi tirah - Dengan tirah melakukannya
klien untuk
edema pada baring pada baring 5. Klien
menurunkan stres
abdomen dan posisi yang diharapkan meminum obat
esktremitas nyaman selama ekspansi dada terapi sesuai
5. Memberikan
bawah dengan episode akut klien lebih anjuran dokter
obat sesuai
derajat + 1, CRT - Anjurkan maksimal indikasi atas dan perawat
3 detik dan akral untuk instruksi dokter
teraba dingin. menurunkan - Meningkatnya
stres stres dapat
- Kolaborasikan mempengaruhi
dengan tenaga kerja jantung
medis lain - Meningkatkan
dalam volume
pemberian obat sekuncup,
sesuai indikasi memperbaiki
seperti diuretic, kontraktilitas,
vasodilator, dan dan menurunkan
antikoagulan kongesti
 E. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi TTD

Jam Keperawatan
Rabu, Ketidakefektifan pola napas S : Klien mengatakan sesak napas
15/02/2023 b.d dengan keletihan otot O : Kesadaran compos mentis, pemvlon
otot pernapasan terpasang, terpasang O2 2 lpm
TD : 120/70
N : 83x/mnt
R : 20x/mnt
S : 36,2o C
SpO2 : 96 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Penurunan curah jantung S : Klien mengatakan masih merasa lemas
b.d perubahan kontraktilitas O : Edema pada area toraks, abdomen, dan
ekstremitas bawah
A : Masalah klien belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Bandung, 16 Februari 2023

Mengetahui,

Pembimbing klinik Mahasiswa

(Dessy Triyatni, S.Kep) (Muhammad Naja Nugraha)