ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WS”

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

DI RUANG ANGGREK RSUD BADUNG
TANGGAL 12-15 JANUARI 2013

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Januari 2012 pukul 08.00 di ruang anggrek kamar
2 RSUD Badung. Data diperoleh melalui wawancara dengan pasien dan keluarga pasien,
pemeriksaan fisik, observasi, dan catatan medik pasien. Pasien masuk RS pada tanggal 11
Januari 2012.

1. Identitas Pasien
Nama : “WS” : “YW”
Jenis Kelamin : Perempuan : Laki-laki
Usia : 34th : 40th
Status perkawinan : Menikah : Menikah
Agama : Hindu : Hindu
Pendidikan : SD : SMA
Pekerjaan : Petani : Petani
Alamat : Banjar Nungnung, Pelaga : Banjar Nungnung, Pelaga
Diagnosa Medik : Asma Broudiale :-
Tanggal MRS : 11 Januari 2011 :-
Sumber Biaya : JKBM :-
Sumber Informasi : pasien : keluarga

2. Riwayat Keperawatan
a). 1. Alasan MRS
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak sejak kemarin.
2. Keluhan Utama
Saat MRS : pasien mengeluh sesak sejak kemarin
Saat pengkajian : pada saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh tidak
bisa istirahat dan tidur sejak dirawat di RS.
3. Kronologi Keluhan
Pasien MRS dalam keadaan sadar da sesak, lalu pasien dirawat di ruang
anggrek 2. Sejak pasien dirawat di RS, pasien merasa gelisah. Pasien tidak
dapat istirahat dan tidur karena lingkungan sekitar yang panas.
 b). Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien baru pertama kali dirawat di RS, sebelumnya pasien tidak pernah
merasakan sesak.

c). Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah dirawat di RS dengan keluhan
yang sama.

d). Riwayat Psikososial & Spiritual

- Hubungandengan anggota keluarga baik, komunikasi lancar, dengan dokter dan

perawat juga baik pada saat pengkajian maupun pemeriksaan.

- Sebelum sakit biasanya pasien rutin sembahyang 2x sehari. Namun, sejak

dirawat di RS pasien hanya dapat berdoa di tempat tidur.

3. DATA BIO- PSIKO- SOSIAL- SPIRITUAL

1. Bernafas
Pasien mengalami gangguan pada pernafasan, sesak (+), batuk (-), frekuensi
pernafasan saat MRS 32x/menit
2. Makan dan Minum
- Makan : sebelum MRS, pasien biasa makan 3x sehari dan habis 1 porsi,
saat MRS pasien hanya mampu makan ½ porsi.
- Minum : sebelum dan saat MRS pasien tetap minum dalam porsi yang
sama (6-8 gelas/hari)
3. Eliminasi
- BAB : pasien tidak mengalami masalah saat BAB (BAB lancar)
- BAK : pasien tidak mengalami masalah saat BAK (BAK lancar)
4. Gerak dan Aktivitas
Pada saat pengkajian pasien dibantu sebagian dalam melakukan ADLnya.
5. Istirahat & Tidur
Pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat dan tidurnya. Pasien
sering terbangun karena lingkungan yang panas. Sebelum sakit pasien
biasanya tidur 8 jam pada malam hari, namun sejak dirawat di RS, waktu tidur
pasien berkurang, pasien dapat tidur +/- 3 jam di malam hari.
6. Pengaturan Suhu Tubuh
Pada saat pengkajian, suhu tubuh pasien meningkat yaitu 37,3°C
7. Kebersihan Diri
Pasien tampak bersih, pasien dilap oleh keluarganya
 8. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan tidak merasa nyeri ataupun mual
9. Rasa Aman
Pasien merasa aman dirawat di RS karena ditemani keluarganya
10. Sosial dan Komunikasi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya sangat baik. Interaksi pasien
dengan dokter dan perawat baik karena pasien orang yang ramah
11. Pengetahuan
Pasien kurang mengerti tentang terapi yang diberikan, tetapi pasien bersedia
bekerja samadalam tindakan keperawatan.
12. Prestasi
Pasien belum memiliki prestasi sehubungan dengan kemajuan kesehatannya
saat ini.
13. Rekreasi
Pasien mengisi waktu luang di RS dengan mengobrol-obrol bersama
keluarganya dan kerabat yang datang menjenguk pasien.
14. Spiritual
Pasien menganut agama Hindu, sebelum MRS pasien biasanya sembahyang
2x sehari, pada pagi dan malam hari. Namun, sejak dirawat di RS pasien
hanya dapat berdoa di tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Keadaan Umum : Sedang
- Kesadaran : CM
- Bentuk Tubuh : Sedang
- Warna Kulit : Sawo matang
- Turgor Kulit : Elastis
- TB dan BB : Tidak terkaji
2. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHG
Suhu : 36,9°C
Nadi : 108x/menit
Rr : 32x/menit
3. Keadaan Fisik
- Kepala : nyeri tekan (-), benjolan (-), kulit kepala dan rambut
bersih, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata, bentuk kepala
simetris
- Wajah : bentuk simetris, lesi (-), nyeri tekan (-)
- Mata : bentuk simetris, pergerakan bola mata simetris, kornea
jernih, tampak warna gelap pada bagian bawah mata
 - Hidung : simetris, tidak ada secret
- Telinga : bentuk simetris, lesi (-), nyeri tekan (-)
- Mulut & Gigi : bentuk mulut simetris, mutosa bibir lembab, keadaan gigi
bersih, lidah simetris
- Leher : pergerakan leher bebas, pembesaran kelenjar tiroid (-),
bentuk simetris
- Thorax : bentuk dada normal, gerakan dada simetris
- Abdomen : keadaan normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : atas dan bawah dapat digerakkan dan kuat

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

.
1. Glukosa Puasa 70-105 mg/dl
2. Cholesterol <200 mg/dl
3. HDL >45 mg/dl
4. LDL <150 mg/dl
5. Trigliserida <200 mg/dl
6. Billirubin total <1 mg/dl
7. SGOT L <37 P <31 mg/dl
8. SGPT L <40 P <31 mg/dl
9. Gamma GT L <50 P <32 U/L
10. Protein total 6,6-8,3 gr/dl
11. Albumin 3,7-5,2 gr/dl
12. Globulin 2-3 gr/dl
13. Asam Urat L 0-7, P 2,5-6 mg/dl
14. Natrium 144 135-155 Mmol/l
15. Kalsium 3,6 3,6-5,5 Mmol/l
16. Chlorida 110 95-108 Mmol/l

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisa Data

No. DATA Standar Normal Masalah

1. DS : pasien mengeluh Pasien dapat tidur Gangguan Pola
tidak bisa tidur semenjak dengan baik dan Tidur
dirawat di RS, dan cukup, tidak mengeluh
mengeluh panas panas lagi
 DO : pasien tampak pucat, Tidak pucat, warna
tampak warna gelap pada merata pada daerah
bagian bawah mata, sesak bawah mata, sesak (-),
(+), pasien tampak lemas tidak lemas
TD = 130/90 mmHg, S = TD = 120/80mmHg, S
36,9°C, N = 108x/menit, = 36-37°C, N = 60-
Rr = 32x/menit 100x/menit, Rr = 16-
20x/menit

b. Analisa Masalah
P : Gangguan Pola Tidur
E : Perubahan Lingkungan Sekitar
S : Pasien mengeluh tidak bisa tidur semenjak dirawat di RS, dan mengeluh
panas, pasien tampak pucat, tampak warna gelap pada daerah bawah mata,
sesak (+), pasien tampak lemas, TD = 130/90 mmHg, S = 36,9°C, N =
108x/menit, Rr = 32x/menit

Proses terjadinya : Pasien belum dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan

menyebabkan pasien tidak dapat tidur dengan cukup dan nyenyak.

Akibat : Bila tidak ditanggulangi pasien akan kurang tidur

sehingga pasien semakin lemas.

c. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur b/d perubahan lingkungan sekitar d/d pasien
mengeluh tidak bisa tidur semenjak dirawat di RS, dan mengeluh panas,
pasien tampak pucat, tampak warna gelap pada daerah bawah mata, sesak
(+), pasien tampak lemas, TD = 130/90 mmHg, S = 36,9°C, N =
108x/menit, Rr = 32x/menit
III. PERENCANAAN

a. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Gangguan pola tidur
b. Perencanaan Keperawatan

No Hari, Dx Tujuan Intervensi Rasional

. tanggal Keperawatan
1. Sabtu, Gangguan pola Setelah Beri Dengan ruangan
12 tidur b/d diberikan ruangan yang nyaman dan
Januari perubahan asuhan yang tenang pasien
2013 lingkungan keperawatan nyaman dan dapat beristirahat
sekitar d/d selama 2x24 tenang dengan tenang
pasien jam
mengeluh tidak diharapkan Ajarkan Dapat
bisa tidur pola tidur pasien mengurangi
semenjak pasien teknik ketidaknyamanan
dirawat di RS, terpenuhi distraksi dan
dan mengeluh dengan relaksasi
panas, pasien criteria
tampak pucat, evaluasi : Anjurkan Pasien dapat
tampak warna Pasien bisa mandi/dilap merasa segar
gelap pada tidur, tidak dengan air sehingga dapat
daerah bawah mengeluh hangat beristirahat
mata, sesak (+), panas, pasien sebagai dengan nyaman
pasien tampak tampak segar persiapan
lemas, TD = (tidak pucat), sebelum
130/90 mmHg, tidak ada tidur
S = 36,9°C, N = warna gelap
108x/menit, Rr pada bagian
= 32x/menit bawah mata
(warna sama),
tidak lemas,
TD =
120/80mmHg,
S = 36°C, N =
60-100x/mnt,
Rr = 16-
20x/mnt
IV. PELAKSANAAN

No Hari, No Pelaksanaan Evaluasi Formatif Paraf

. tanggal Dx
1 Sabtu, 12 Delegatif Injeksi Obat masuk (+)
Januari Alergi masuk (-)
2013 1
08.30

10.00 1 Visit Dokter

11.00 1 Mengobservasi Suhu = 37,3°C, Nadi =

vital sign 76x/mnt, TD =
110/70mmHg

12.00 1 Mengobservasi Makan habis ½ porsi,

ma/mi + obat oralminum +/-250cc, obat
sudah diminum,alergi (-)
13.00 1 Mengobservasi ku Ku= sedang, kes = CM,
px sesak (+), tampak lemas,
masih ada warna gelap
pada bagian bawah mata

2 Senin, 14 1 Delegatif Injeksi Obat masuk (+)

Januari Alergi obat (+)
2013
08.30

10.00 1 Visit dokter

11.00 1 Mengobservasi Suhu = 36,3°C, Nadi =

vital sign 80x/mnt, TD = 120/80
mmHg

12.00 1 Mengobservasi Makan habis ½ porsi,

ma/mi+obat oral minum +/- 250cc, obat
masuk (+), alergi (-)

13.00 1 Mengobservasi ku Ku = sedang, kes = CM,

px sesak (-), tampak sudah
tidak begitu pucat dan
lemas, masih ada warna
gelap dibawah mata
 14.00 1 Mengajarkan Pasien mengatakan
kepada pasien mengerti dengan
teknik relaksasi penjelasan yang
dan distraksi agar diberikan dan akan
tidak terganggu mencoba apabila tidak
oleh lingkungan bisa tidur

V. EVALUASI

No. Hari, No Evaluasi Sumatif Paraf

tanggal Dx
1 Selasa, 15 1 S = pasien mengatakan sudah bisa tidur +/-
Januari 6 jam, namun masih merasa lingkungan
2013 sekitar panas

O = ku=sedang, kes=CM, sudah bisa tidur

A = Tujuan tercapai

P = pertahankan kondisi