FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngrojo 3/4 Sambung
No. RM :
Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2021 Pukul 18.00
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. K
Umur :
Hubungan dg pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
BAB Cair
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan BAB cair ≥5x, mual, muntah 1x,
demam. dan lemas.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah memiliki riwayat penyakit yang saat ini
diderita.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan Keluarga tidak memiliki riwayat kesehatan menurun.

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Persepsi Kesehatan
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu menerapkan hidup sehat
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan mengikuti saran dan aturan dari dokter
2. Pola Nutrisi
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu makan 3x sehari dengan nasi dan lauk yang
tinggi protein seperti tempe dan tahu
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan menghabiskan ¼ porsi dari yang disediakan karena
merasa mual
3. Pola Eliminasi
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya buang air besar sehari sekali di pagi hari,
buang air kecil 3-5 kali
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan saat ini sudah BAB ≥ 5x.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan semua aktivitas di lakukan sendiri tanpa bantuan
orang lain
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan saat ini badannya merasa lemas dan hanya berbaring
di tempat tidur, apabila ingin pergi ke kamar mandi akan di bantu oleh
keluarganya
5. Pola Tidur dan Istirahat
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan terkadang tidur siang selama 1-2 jam. Untuk tidur
malam biasanya 8 jam
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun dimalam hari
karena merasa mulas ingin BAB.
6. Pola Kognitif dan Persepsi
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan merasa lemas.
7. Pola Konsep Diri
 Harga diri
Pasien mengatakan dapat menerima dirinya meskipun dalam keadaan
sakit sekalipun
 Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin secepatnya pulang ke
rumah
 Identitas diri
Pasien mengatakan seorang ibu yang memiliki beberapa anak
 Gambaran diri
Pasien mengatakan dapat menerima kondisiya
 Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu yang menjaga anaknya
8. Pola Peran dan Hubungan
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan hanya di rumah menemani anaknya
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan belum bisa bertemu dengan anak karena kondisinya
9. Pola Seksual : -
10. Pola Mekanisme Koping dan Stress
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan apabila memiliki masalah sering menceritakan
kepada keluarganya

 Keadaan saat ini

Pasien mengatakan tetap dapat bercerita meskipun sedang di rawat di
rumah sakit
11. Pola Kepercayaan
  Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu melaksanakan sholat 5 waktu
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu meskipun sedang di rawat di
rumah sakit
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Sedang
Tanda vital
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Suhu : 36,80 C
 Pernafasan : 20x/ menit
 Nadi : 84x/ menit
 SPO : 99
 TB : 150 cm
 BB : 45 Kg
Kepala : Simetris, tidak ada lesi
Mata
 Konjungtiva : An Anemis
 Skelera : An Ikterus
Mulut : Kering
Hidung : Normal, tidak terdapat cairan
Teliga : Pendengaran baik tidak terdapat secret
Dada
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada gerakan tambahan, tactil
fremitus normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : suara terdengar redup
 Auskultasi : Vesicular, tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen
 Inspeksi : Simetris, tidak ada luka/ lesi
 Palpasi : Ada nyeri tekan
  Perkusi : Bising usus 40x/ menit
 Auskultasi : hiperperistalsis
Genitalia :-
Kulit
 Warna kulit : Normal
 Turgor : Kering
Ekstremitas
 Atas : Pergerakan tangan bebas, tidak ada edema, luka/lesi,
sianosis. Terpaang infus di tangan kiri, CRT <2 detik
 Bawah : Pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak terdapat
luka.
Kekuatan Otot :
4 4
4 4
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab 1
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10.2 L : 14.5 – 18.0 gr%
P : 12.0 – 16.0 gr%
Leukosit 7400 4000 – 11000 mm3
LED (1 Jam) L : <15 mm / Jam
P : <20 mm / Jam
Trombosit 331000 150000-400000 mm3
KIMIA DARAH
Gula Darah Puasa 102 70 – 110 mg / dl
Gula Darah 2 JPP <120 mg / dl
Gula Darah Sewaktu 9.5 – 120 mg / dl
Asam Urat L : 3.4 – 7.0 mg / dl
P : 2.4 – 5.7 mg / dl
Kolesterol <200 mg / dl
Triglisedride <150 mg / dl
SGOT
 SGPT L : <45 UL
P : <34 UL

F. ANALISA DATA

No Hari / Tgl Data Fokus Diagnosa TTD

Keperawatan
1. Minggu 29 / DS : Defisit Nutrisi
Agustus 2021  Pasien mengatakan b.d
BAB cair ≥5x peningkatan
 Pasien mengatakan kebutuhan
tidak napsu makan, metabolisme
mual dan muntah (diare)
 Pasien mengatakan
nyeri abdomen.
 Pasien mengatakan
menghabiskan ¼
porsi dari yang
disediakan karena
merasa mual
DO :
 Pasien Tampak
lemas
 Pasien Tampak lesu
 TB : 150 cm
 BB : 45 Kg
2. Senin 30 / DS : Gangguan
Agustus 2021  Pasien mengatakan pola tidur b.d
merasa lemas Nyeri
 Pasien mengatakan abdomen
 sulit tidur (diare)
 Pasien mengatakan
sering terbangun
dimalam hari.
DO :
 Pasien Tampak
lemas
 Pasien Tampak lesu
Tanda vital
 TD : 110/80 mmHg
 T : 370 C
 RR : 22x/ menit
 N : 88x/ menit
 BU : 40x/menit
 Kekuatan otot : 4/4
4/4

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

No Hari / Tgl Diagnosa Keperawatan TTD
1 Minggu/ Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikologis
29 (keengganan untuk makan)
Agustus
2021
2 Senin / 30 Gangguan pola tidur b.d Nyeri abdomen
Agustus (diare)
2021

H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tanda
Tujuan &Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
. tangan
(SLKI) (SIKI)
DP
1. SIKI : Manajemen Nutrisi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
1. Identifikasi Status Nutrisi
keperawatan selama 3 x 24 jam maka
2. Identifikasi toleransi dan alergi
masalah Defisit nutrisi akan teratasi
makanan
dengan Kriteria Hasil :
3. Monitor asupan makanan
1. Status nutrisi
4. Berikan makanan tinggi kalori dan
a. Porsi makan yang di
tinggi protein
habiskan, dengan skor 2
SIKI : Edukasi Diet
(cukup menurun)
1. Identifikasi kemampuan pasien dan
b. Nyeri abdomen, dengan
keluarga menerima informasi
skor 3 (sedang)
2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat
2. Nafsu makan
ini
a. Keinginan makan, dengan
3. Jadwal waktu yang tepat untuk
skor 2 (cukup menurun)
memberikan pendidikan kesehatan
b. Asupan makanan, dengan
4. Jelaskan tujuan kepatuhan diet
skor 3 (sedang)
terhadap kesehatan
5. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
dengan toleransi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan SIKI : Dukungan tidur

keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Identifikasi pola aktvitas dan tidur
masalah Gangguan pola Tidur akan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (
teratasi dengan Kriteria Hasil : fisik/psikologi )
1. Pola Tidur 3. Modifikasi lingkungan (mis;
a. Keluhan sulit tidur menurun pencahayaan,kebisingan, suhu,matras,dan
dengan skor 1 (menurun) tempat tidur )
b. Keluhan sering terjaga 4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
menurun dengan skor 1 kenyamanan (mis; pijat,pengaturan
(menurun) posisi,terapi akupresur )
c. Keluhan tidak puas dalam tidur 5. Sesuaikan jadwal pemberian obat
menurun dengan skor 1 dan/atau tindakan untuk menunjang
 (menurun) siklus tidur-terjagaa
d. Keluhan istirahat yang tidak 6. Anjurkan menghindari
cukup menurun dengan skor 1 makanan/minuman yang mengganggu
(menurun) tidur
7. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara nonfarmasi

I. IMPLEMENTASI
HARI &
NO TANDA
TANGGAL TINDAKAN RESPON PASIEN
DP TANGAN
PUKUL
1. Minggu/ 29 DS :
Agustus 2021  Pasien mengatakan bersedia untuk di
Pukul 08.00 kaji tanda –tanda vitalnya.
Mengkaji tanda tanda DO :
vital  TD : 110/80 mmHg
 T : 370 C
 RR : 22x/ menit
 N : 88x/ menit
Pukul 09.00 Mengidentifikasi pola S : pasien mengatakan sulit tidur, sering
aktvitas dan tidur dan terjaga karena nyeri abdomen.
faktor pengganggu tidur O : Pasien terlihat memegangi perutnya
( fisik/psikologi ) Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
 BU : 40x/menit
Pukul 11.00 Mengidentifikasi Status DS :
Nutrisi  Pasien mengatakan bersedia untuk di
identifikasi status nutrisi
DO :
 Pasien terlihat lemas ketika
 menjawab pertanyaan perawat
Pukul 13.00 Mengidentifikasi DS :
toleransi dan alergi  Pasien mengatakan tidak memiliki
makanan alergi terhadap makanan
DO :
 Tidak ada alergi
Senin / 30 Memodifikasi S : Pasien mengatakan bisa tidur jika sunyi
Agustus 2021 lingkungan (mis; (tidak berisik) dan bersedia diajarkan teknik
Pukul 14.00 pencahayaan,kebisinga nonfarmokolgis untuk menurunkan nyeri.
n, suhu,matras,dan O : Pasien terlihat menirukan apa yang
tempat tidur ) dan sudah diajarkan oleh perawat.
mengajarkan relaksasi
nonfarmasi

Pukul 16.00 Memonitor asupan DS :

makanan  Keluarga pasien mengatakan tidak
nafsu makan
DO :
 Pasien terlihat hanya menghabiskan
¼ porsi dari yang di sediakan
Pukul 20.00 Mengkaji tanda- tanda DS :
vital  Pasien mengatakan bersedia untuk di
periksa
DO :
 TD : 110/90 mmHg
 RR : 24x/ menit
 Nadi : 98x/ menit
 Suhu : 36,80C
Selasa / 31 Melakukan prosedur S : Pasien mengatakan lebih nyaman posisi
Agustus 2021 untuk meningkatkan miring kekanan saat tidur sambil memegang
Pukul 22.00 kenyamanan (mis; guling.
pijat,pengaturan O : Pasien terlihat memegangi guling.
posisi,terapi akupresur)
 Pukul 02.00 Menyesuaikan jadwal DS :
pemberian obat  Pasien mengatakan bersedia untuk
dan/atau tindakan untuk diberikan obat sesuai jadwal.
menunjang siklus tidur- DO :
terjagaa  Perawat nampak melakukan suntik
antasid melalui infus pasien.
Pukul 05.00 Mengajurkan DS :
melakukan olahraga  Pasien mengatakan tidak pernah
sesuai dengan toleransi olahraga
DO :
 Pasien terlihat bersedia untuk
melakukan olahraga

J. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI &
TANDA
DP TANGGAL RESPON PERKEMBANGAN
TANGAN
PUKUL
1. Minggu/ 29 S : pasien mengatakan masih merasa lemas
Agustus 2021 O : Keadaan umum : Sedang
Pukul 08.00 Kesadaran : Composmentis
Kekuatan otot : 4/4 4/4
Anemia
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan tidur dan ajarkan
teknik nonfarmokologis.
2. Senin/ 30 S:
Agustus 2021  Pasien mengatakan masih merasa mual
Pukul 14.00 muntah
O:
 Pasien nampak lemas
A:
  Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi
dan edukasi diet