RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh :

LISTYA WIDYAWATI 1803057

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

TAHUN AJARAN 2021

A. ASUHAN KEPERAWATAN 2021
1. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Meliputi
a. Pangkajian primer
b. Pengkajian sekunder
c. Penetapan diagnose keperawatan dalam kontek kegawat daruratan
d. Serta manejemen klien dan keluarganya terhadap kondisi kesehatan yang
terjadi mendadak.
2. Prioritas PELY
a. Mengkaji dan mengatasi masalah yang mengancam kehidupan
b. Intervensi yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan pengkajian lengkap
dan didasarkan pada pengalaman dan keputusan
c. Terkadang tidak selalu ada rencana perawatan tertulis
d. Sedangkan sifat evaluasi dalam menit, bukan jam atau hari.
e. Dalam menegakkan diagnosa keperawatan pun dibuat berdasarkan kondisi
klinis pasien, berdasarkan pengkajian ABCDE yang terkait dengan kondisi
klien, dan ditegakkan secara prioritas kegawatdaruratan.
3. Primary Survey (Pengkajian Primer)
a. Airway
Penilaian jalan napas
 Look : tanda2 obstruksi jln nafas ( penggunaan otot2 pernafasan aksesoris,
sianosis sentral )
 Listen : bising menentukan derajad obstruksi ( Gurgling, snoring,
crowing, stridor, wheezing )
 Feel : tempatkan tangan atau muka di depan mulut pasien hembusan
nafas
Perencanaan Resusitasi
 Jaw thrust atau chin lift
 Naso-pharyngeal airway
 Oro-pharyngeal airway
 Intubasi endo-trachea
 Erico-thyroidotomy

Diagnosa keperawatan yang ladzim

 Bersihkan jalan napas tidak efektif b/d ……

  Tidak efektifnya jalan napas b/d ……
 Resiko aspirasi b/d ……
b. B : BREATHING DAN VENTILASI
Penilaian pernafasan
 Look : tanda distres pernafasan (takipnea, berkeringat, sianosis sentral,
penggunaan otot pernafasan aksesoris, pernafasan abdomen)
 Hitung laju pernafasan 1 mnt (12-20 x/mnt)……takipnea/
bradipnea. Penyebab bradipnea : penggunaan obat
opiat,kelelahan, hipotermia, cedera kepala dan depresi sistem
saraf pusat
 Nilai kedalaman pernafasan ( pergerakan dada sama pd kedua
sisi ). Mis : pneumothoraks, pneumonia, efusi pleura. Kussmaul :
akibat dri asidosis metabolik (ketoasidosis, GGK)
 Nilai pola (ritme) pernafasan. Cheyne-stokes ( periode apnea-
hiperpnea) dapat terkait dengan iskemia batang otak, cedera
serebral, gagal ventrikel kiri. Deformitas dada : distensi abdomen,
drain tdk paten mengeksaserbasi distress pernafasan. Saturasi
oksigen (n = 97-100%)
 Breathing (listen)
 Auskultasi : ronchi, weezing, rub pleural
 Suara nafas berkurang : pneumothoraks, cairan pleura
 Breathing (feel)
 Perkusi dada
 Sonor (resonan) : paru terisi udara
 Redup (dull) : hati, limpa, jantung, konsulidasi/ kolaps paru
 Pekak (stoney dull) : efusi/ penebalan pleura
 Hipersonor : pneumothoraks, emfisema
 Thimpany : rongga berisi gas
Intervensi Breathing
fase-mask > Adanya tension peneumotoraks > dilakukan kompresi (tusuk) >
dengan jarum besar, disusul WSD)
Diagnosa
 Resiko pola nafas tidak efektif b/d ……
  Gangguan pertukaran gas b/d …...
c. C : CIRCULATION
 Look : Warna tangan dan jari
CRT > 2 detik
 Listen : TD
 Hipotensi…….shock
 Shock dengan TD normal : sbg mekanisme kompensasi utk
meningkatkan kompensasi utk meningkatkan resistensi perifer
sebagai respons thd penururnan CO.
 Diastolik rendah : vasodilatasi arterial (anafilaksis, sepsis)
 Tek. HR sempit (tek. atr sistolik & diastolik) normal 35-45
mmHG : vasokonstriksi arterial ( shock kardiogenik, shock
hipovolemik)
 Circulation (feel)
 Suhu kulit / akral
 Akral dingin : perfusi jaringan perifer buruk
 Palpasi denyut nadi perifer dan sentral (frekuensi, kualitas,
keteraturan)
 Denyut lemah : CO buruk
 Denyut keras : sepsis
 Vena kolaps/ krg terisi : hipovolemia
Penyebab gangguan sirkulasi
 Sindroma koroner akut
 Aritmia jantung
 Shock : hipovolemia, septik & anafilaktik
 Gagal jantung
 Embolisme paru
Penanganan gangguan sirkulasi
 Penanganan spesifik tergantung pd penyebabnya; penggantian
cairan, kontrol perdarahan, pengembalian perfusi jaringan biasanya
akan diperlukan
 Sindom koroner akut : oksigen, aspirin 300mg, gliseril trinitrat
sublingual & morfin, th reperfusi
  Shock : cairan IV line
Circulation Intervension
 Jenis IV line, vena seksi, atau vena sentralis
 Diinfus cepat dengan 1,5 – 2 liter cairan kristaloid, sebaiknya Ringer
Lactat.
 Tidak ada respons > Diberikan darah segolongan (type specific) bila
tidak ada darah segolongan dapat diberikan darah tipe O Rhesus
negative, atau tipe O Rh positif liter rendah.
 Kateter Urin dan Lambung
 Monitoring (laju nafas, pulse oksymetry, tekanan darah, EGK)
 Ingat : Tindakan resusitasi dilakukan pada saat masalahnya dikenali,
bukan setelah survey primer selesai.
 Volume darah perfusi otak berkurang Kesadaran
menurun
 Catatan : penderita yang sadar belum tentu normovolemik.
 Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemik
Diagnosa
 Kurang volume cairan b/d ….
 Gangguan perfusi jaringan perifer b/d …..
 Gangguan perfusi jaringan serebri b/d ….
 Nyeri
d. Disability
 tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
 GCS
 AVPU
Penanganan utk perubahan tk. kesadaran
 Prioritas I : menilai ABC
 Akibat obat : antidot (nalokson utk keracunan opiat)
 Hipoglikemik : glukosa
e. EXPOSURE
 Kontrol lingk
 Membuka baju psn
 Pemeriksaan tubuh yg berkontribusi
  Ex : kecurigaananafilaksis-------px kulit = urtikaria
 Selimut tebal mencegah kedinginan & privacy
 Lakukan anamnesa klinis secara lengkap
 Px. Cat. Kasus, daftar observasi & obat - obatan yang dikonsumsi psn
 TTV yang terekam
 Obat yang diresepkan dokter
 Analisa hasil px. Lab, radiologi, EKG
4. Pengkajian sekunder dilakukan hanya setelah survai primer selesai, resusitasi
dilakukan dan penderita stabil. Fokus Assesment
a. Pengkajian Riwayat Penyakit
b. Pengkajian Head To Toe
5. Evaluasi berdasarkan pada criteria tiap katagori kegawatan, dan dilakukan paling
sedikit tiap jam, kecuali pasien dengan kondisi emergency atau urgen tiap 15
menit.
Evaluasi mencakup : proses dan hasil.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
2. Sistim Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
a. Komponen Pra Rumah Sakit (Luar Rs )
 Penolong pertama (orang awam)
 Petugas kesehatan
 Upaya pelayanan transportasi penderita gawat darurat
b. . Komponen Intra Rumah Sakit (Dalam Rs)
 Puskesmas
 Rumah sakit
3. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
a. Mencegah kematian dan cacat (to save life and limb) pd penderita gawat
darurat
b. Merujuk penderita gawat darurat melalui sistem rujukan unt memperoleh
penanganan yg lebih memadai
c. Menangulangi korban bencana
4. Prinsip Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
a. Primary survey :
 Airway
 Breathing
  Circulation
 Disability
 Exposure
b. Secondary survey :
 Fokus asesment
 Head to toe
 Riwayat penyakit
 Riwayat psikososial
 Pengkajian nyeri
 Pemeriksaan diagnostik
4. Sifat Pasien Di UGD
a. Perlu pertolongan segera
b. Unik / egois
c. Tidak sabar menunggu
d. Mempunyai masalah patologis, psikologis, lingkungan & keluarga
7. Pengertian
a. Pasien Gawat Darurat : Pasien tiba-tiba berada dlm keadaan gawat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan
menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
b. Pasien Gawat Tdk Darurat : Pasien berada dlm keadaan gawat tetapi tdk
memerlukan tindakan darurat, mis : kanker stadium lanjut.
8. Triage
Adalah metode pengelompokan pasien berdasarkan tingkat keseriusan kondisi
Dasar-dasar triase :
a. Derajat cedera
b. Jumlah yg cedera
c. Sarana & kemampuan
d. Kemungkinan bertahan hidup
9. Tindakan Di Triase
a. Mengkaji keluhan utama pasien & gejala
b. Riwayat kesehatan singkat
c. Pengkajian fisik (primer & sekunder)
d. Menetapkan tingkat kegawatan
e. Membawa klien ke bagian yg sesuai dengan tingkat kegawatan
10. Kategori Dalam Triage (Prioritas Kegawatan)
a. Emergency (Label Merah)
Penderita gawat & darurat. Harus mendapat pertolongan dgn prioritas
penanganan pertama
Kasus emergency misal :
 Trauma berat
 AMI
 Sumbatan jalan nafas
 Pneumothorax
 Syok hipovolemik
 Luka bakar dgn trauma inhalasi
b. URGENT (LABEL KUNING)
Penderita tidak gawat tapi darurat atau gawat tdk darurat, penderita ini
harus mendapat pertolongan dgn. Prioritas penanganan ke-2
Kasus urgent, misal :
 cedera tulang belakang
 Fraktur terbuka
 Trauma capitis tertutup
 Luka bakar
 Apendiksitis akut
c. Non Urgent (Label Hijau)
Penderita tidak gawat dan tidak darurat, prioritas penanganan ke-3.
Kasus Non urgent , misal :
 Luka lecet
 Luka memar
 Fraktur ekstremitas atas
 Demam
 Keluhan-keluhan ringan lain
d. Label Hitam
 Untuk pasien meninggal dunia
10. Keberhasilan penanggulangan penderita GD dlm mencegah kematian dan
cacat ditentukan oleh :
a. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
b. Kecepatan meminta pertolongan
 c. Kecepatan & kualitas pertolongan yg diberikan
 di tempat kejadian
 dalam perjalanan ke RS
 pertolongan selanjutnya di puskesmas / RS
11. UNIT PELAYANAN INTENSIF (ICU)
ICU adalah suatu tempat atau unit tersendiri di dalam RS yg memiliki
staf khusus, peralatan khusus ditujukan untuk menangulanngi pasien gawat
karena penyakit, trauma atau komplikasi-komplikasi.Staf khusus ICU adalah
dokter, perawat terlatih atau berpengalaman dlm memberikan perawatan
intensif, yg mampu memberikan pelayanan 24 jam. Sebuah ICU memiliki
kemampuan minimal:
 RJP
 Pengelolaan jalan nafas, termasuk ET dan penggunaan ventilator
 Terapi oksigen
 Pemantauan EKG terus menerus
 Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
 Pemeriksaan lab khusus dgn cepat & menyeluruh
 Pemakaian infus pump dan shyring pump
 Alat pemantau / monitor
B. KONSEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 2
Kep gadar adalah askep yg diberikan diluar atau di dlm RS thd pasien
berbagai usia yg mengalami sakit injury baik fisik// emosional, dipersepsikan aktual,
dg kasus akutkritis, dimana kondisi pasien tdk stabil & tdk terdiagnosa
1. Karakteristik Pelayanan UGD
a. Tingkat kegawatan & jmlh pasien yg datang sering tidak terpredisi
b. Proses keperawatn diberikan untuk seluruh usia, sering kali dg data & wkt yg
sangat terbatas
c. Jenis tindakan yg diberikan mrpk tindk yg memerlukan kecepatan dan
ketepatan yg tinggi
d. Adanya saling ketergantungan yg tinggi antara profesi
2. Prinsip Triage
Triage dilakukan berdasarkan observasi thd 3 hal :
a. Respiratory (pernafasan)
b. Perfusion (sirkulasi)
 c. Mental state (status mental)
3. 5 Tingkat TRIAGE menurut Emergency Nurse Assosiation (ENA)
a. Tingkat I = RESUSITASI (Perlu perhatian perawatan dan medis) Cardiac
Arrest
b. Tingkat II = EMERGENT (Segera & cepat) Herniasi Intrakranial
c. Tingkat III = URGENT (Perhatian cepat dapat menunggu 30 mnt) Distres
pernafasan ringan
d. Tingkat IV = LESS URGENT (Pasien dapat menunggu 1 jam) nyeri kronik
di punggung
e. Tingkat V = NON URGENT (Pasien dapat menunggu 2 jam) cramp
menstrual
D. ISSUE END OF LIFE DALAM AREA KEPERAWATAN KRITIS
Pengertian mati yaitu sudah hilang nyawanya, tidak mempunyai nyawa, tidak ada
gerakan atau kegiatan (KBBI)
Perawatan akhir-hidup (End of life care) mengacu pada perawatan kesehatan, tidak
hanya pasien di jam-jam terakhir atau hari–hari kehidupan mereka, tetapi lebih dari sekedar
peduli pada orang dengan penyakit terminal atau kondisi terminal yang berlanjut, progresif
dan tidak dapat disembuhkan
1. Ethical and Legal Issues in Advance Care Planning
• Prinsip-prinsip hukum dan etika memandu banyak keputusan kita dalam merawat
pasien sekarat dan keluarga pasien.
• Pasien dihormati sebagai otonomi dan mampu mengambil keputusan sendiri. Bila
pasien tidak mampu untuk membuat keputusan, seperti yang sering terjadi di
perawatan kritis, penghargaan yang sama harus diberikan kepada keluarga.
• Menghentikan dan melanjutkan perawatan dianggap moral dan hukum setara
2. Critical Care Issues In Advance Planning

• Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) > Keluarga Hadir di Ruangan Selama CPR

• Kesalahpahaman Perintah Do-Not-Resusitasi (DNR) > Menyamakan dg ”Tidak ada

perlakuan”

• Prognosis dan Ketidakpastian > Sulit untuk Diramalkan

3. Comfort Care And Symptom Management

 Dyspnea
 Pasien yang mendekati kematian sering dapat melaporkan dyspnea. Dispnea
dapat dikelola dengan evaluasi dari pasien dan penggunaan opioid, diuretik,
sedatif, dan intervensi nonfarmakologis (oksigen, posisi, dan peningkatan aliran
udara).
 Mual dan Muntah
Mual dan muntah yang umum dapat diatasi dengan antiemetik. Penyebab mual
dan muntah mungkin obstruksi usus. Namun, pengobatan untuk dekompresi
seperti tabung nasogastrik mungkin tidak nyaman pada pasien sekarat, dan
penggunaannya harus ditimbang menggunakan perseptif manfaat.
 Demam dan Infeksi
Pengelolaan demam dengan antipiretik mungkin sesuai untuk kenyamanan
pasien, tetapi metode lainnya seperti mandi pendinginan, es, atau selimut
hipotermia harus seimbang terhadap pengalaman ketidaknyamanan pasien.
 Edema
Edema dapat menyebabkan ketidaknyamanan, dan diuretik mungkin efektif jika
fungsi ginjal masih utuh. Dialisis tidak dibenarkan di akhir kehidupan.
 Kecemasan
Kecemasan harus dinilai secara lisan, jika memungkinkan dinilai perubahan
dalam tanda-tanda vital atau gelisah. Benzodiazepam, terutama midazolam
dengan cepat sering digunakan.
 Delirium
Delirium umumnya diamati pada pasien sakit kritis dan pasien yang mendekati
kematian. Haloperidol dianjurkan namun pengekangan harus dihindari.
 Kekacauan metabolisme
Intervensi hanya untuk mempromosikan agar lebih kenyamanan
 Integritas kulit
Luka dan masalah kulit lainnya dapat menjadi sumber ketidaknyamanan pasien
pada akhir kehidupan.
 Anemia
Anemia dilakukan transfusi hanya bila dapat meningkatkan kualitas pasien hidup,
seperti menyediakan energi untuk berpartisipasi dengan keluarga.
 Pendarahan
 Tujuan perawatan adalah kenyamanan, dan untuk memungkinkan kematian
alami, maka transfusi untuk mengatasi perdarahan mungkin tidak tepat.
4. Intervensi keperawatan
Fokus perawatan kenyamanan yaitu sebagai layanan aktif, diinginkan, dan penting
bagi pasien
5. Collaborative Care
Kemampuan untuk berkolaboratif, perawatan dengan penuh kasih sayang pada
akhir kehidupan adalah tanggung jawab semua tenaga kesehatan yang bekerja di
Area kritis. Upaya kolaboratif interdisipliner yang dikaitkan dengan perbaikan
dalam perawatan.
E. MEKANISME TRAUMA
1. Bentuk dasar energi yang dapat menimbulkan cedera
a. Mekanik (kinetik)
b. Panas (suhu)
c. Kimia
d. Listrik
e. Radiasi
2. Pengertian trauma
Interaksi penderita (host) dan energi (agent) dalam lingkungan tertentu.
Penyerapan energi pada korban => trauma.
Mekanisme trauma => proses cedera
3. Macam trauma
a. Trauma tumpul
b. Trauma tembus
c. Trauma termal
d. Ledakan / blast injury
4. Mekanisme trauma dasar:
a. Deselerasi cepat kedepan (rapid forward deceleration).
b. Deselerasi cepat vertikal (rapid vertical deceleration).
c. Penetrasi proyektil (projectil penetration).
5. Bentuk kecelakaan yang umum terjadi
a. Tabrakan depan (the head on collision)
 Benturan dengan benda didepan kendaraan → kurangi kecepatan tiba-tiba.
 Penumpang tanpa seatbelt ››
  Deselerasi cepat kedepan → kaca depan → trauma:ggn jalan
napas,tr.servikal
 Gambaran jaring laba-laba kaca depan → curiga tr.servikal tersembunyi.
 Perubahan bentuk setir → curiga trauma muka, leher, dada, perut.
b. Tabrakan samping (the T bone atau lateral impact collision)
 Benturan bagian samping kendaraan → akselerasi penumpang menjauhi
titik benturan.
 Penyebab kematian & trauma ke-2.
 Trauma yang sering terjadi: kepala, leher, lengan/bahu, thorax, abdomen,
pelvis & tungkai.
c. Tabrakan belakang (the rear end collision)
 Terjadi ketika kendaraan berhenti & ditabrak dari belakang oleh kendaraan
lain.
 Kendaraan & penumpang → akselerasi kedepan oleh perpindahan energi
dari benturan.
 Trauma Whisplash: posisi seatbelt dan badan → badan diakselerasi kedepan
bersama kendaraan tapi kepala sering tidak diakselerasi bersama badan →
sandaran kepala fungsional (-) → hiperekstensi leher.
 Kendaraan tiba-tiba menabrak atau direm mendadak → deselerasi cepat
kedepan.
d. Terguling (the rollover collision)
 Penumpang dapat terbentur pada semua bagian.
 Jenis trauma diprediksi dengan mempelajari titik benturan pada kulit
penderita.
 Trauma serius lebih berat pada penumpang tanpa seatbelt.
6. BALISTIK LUKA
a. Luka akibat peluru dibedakan atas: luka masuk, keluar, dalam.
b. Kerusakan yang terjadi sesuai densitas jaringan.
c. Peluru yang menembus badan alurnya tidak selalu lurus.Segera transpor: peluru
tembus kepala, thorax, abdomen.
d. Tertembak dg memakai pelindung:memar jantung dan organ lain.
7. TRAUMA LEDAKAN
 Sebagai hasil perubahan sangat cepat suatu bahan dengan volume relatif
kecil (padat, semi padat, cairan atau gas).
 Mekanisma trauma ledakan : primer, sekunder, tertier.
 Setiap trauma ledakan curiga kerusakan paru.