FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………………………………

NIM : ………………………………………………

Tanggal MRS : 02-09-2021 Jam Masuk : 10.00

Tanggal Pengkajian : 02-09-2021 No. RM : 082485/221.1040
Jam Pengkajian : 10.10 Diagnosa Masuk : Dislokasi Humerus Dextra
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Kunarti
2. Umur : 71 :
3. Suku/ Bangsa : WNI
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Lemahireng
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama
Nyeri bahu kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak  kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat : ada, tapi keluarga tidak tahu
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak  jenis -
Makanan ya tidak  jenis -
Lain-lain ya tidak  jenis -

4. Riwayat operasi: ya tidak 

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
-

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya  tidak
- Nama penyakit/ jenis -

- Genogram :
KET :

LAKI – LAKI

WANITA

KLIEN

MENINGGAL
X

TINGGAL DALAM SATU RUMAH

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak  keterangan……….....................
Merokok ya tidak 
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak 
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak 
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36ºC N : 81 x/mnt T : 160/97 mmHg RR : 21 x/mnt
Kesadaran: Compos Mentis  Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 21 x/mnt
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea, lainnya: tidak terdapat keluhan
c. Batuk: produktif  tidak produktif, lainnya:
Sekret: - Konsistensi : -
Warna:- Bau : -
d. Penggunaan otot bantu nafas: Masalah Keperawatan :
-
e. PCH ya  tidak
f. Irama nafas  teratur tidak teratur
g. Pleural Friction rub : -
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
j. Alat bantu napas ya  tidak

Jenis – Flow - lpm

k. Penggunaan WSD:
- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-

l. Tracheostomy: ya tidak 
-
m. Lain-lain:
-

3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD : 160/97 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 81 x/mnt
c. Keluhan nyeri dada: ya  tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
 d. Irama jantung:  reguler ireguler
e. Suara jantung: ☐ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis:
g. CRT : ≤ 1 detik
h. Akral:  hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: ☐ normal menurun
j. JVP : 5 cmH20
k. CVP : 6 mmHg
l. CTR : 40%
m. ECG & Interpretasinya:
-
n. Lain-lain :
-

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : E4 V5 M6 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing  ya tidak
P : gelisah
Q : sedang
R : kepala.
S :3
T : kadang - kadang.
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 :  normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil  anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera  anikterus ikterus
h. Konjunctiva  ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 3-5 Jam/Hari Gangguan tidur : sulit tidur, sering terjaga
j. Lain-lain:
-
5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
-
f. Kemampuan berkemih:
 Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis : -
Ukuran : -
Hari ke : -
g. Produksi urine : 1500 ml/hari
Warna : kuning keruh
Bau : normal
h. Kandung kemih : Membesar ya  tidak
i. Nyeri tekan ya  tidak
j. Intake cairan oral : 1,5 l/hari
k. Balance cairan:
Intake 1500 l/hari, output 1500 ml.hari
 k. Lain-lain:
-
6. Sistem pencernaan Masalah Keperawatan :
a. TB : 150 cm BB : 52 kg
b. IMT : 18,3 Interpretasi : normal

c. Mulut:  bersih kotor berbau

d. Membran mukosa:  lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya  tidak
h. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada  tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
i. Peristaltik: 15 x/menit
j. BAB: 2 x/hari Terakhir tanggal : 02 – 09 – 2021
k. Konsistensi: keras  lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat  lunak cair
m. Diet Khusus:
n. Nafsu makan:  baik menurun Frekuensi: 2-3 x/hari
o. Porsi makan:  habis tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
-
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya  tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

c. Luka operasi: ada  tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain : -
e. Lain-lain:
-

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Auricula
 MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri

c. Keluhan nyeri ya ☐ tidak

P :
Q :
R :
S :
T :.
d. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu dengar :
f. Lain-lain :
-
8. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas 
b. Kekuatan otot: 3 1 Masalah Keperawatan :
4 4
1. Nyeri b.d mobilitas
c. Kelainan ekstremitas: ya ☐ tidak  fisik berkurang
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak  2. Gangguan mobilitas
Frankel:
fisik b.d penurunan
e. Fraktur: ya  tidak
kekuatan otot
- Jenis : dislokasi humerus dextra
f. Traksi: ya tidak 
- Jenis :
- Beban :
- Lama pemasangan :
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak 
h. Keluhan nyeri: ya  tidak
P : Dislokasi
Q : sedang
R : klien mengatakan nyeri dibahu kanan
S:4
T : Kkien mengatakan nyeri terjadi terus menerus.
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya tidak 
k. Kulit: ikterik sianosis  kemerahanhiperpigmentasi
l. Turgor: baik  kurang jelek
m. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : 02 – 09 -2021
Jenis operasi : reposisi dislokasi
Lokasi : ekstremitas anterior dextra
Keadaan :dislokasi
Drain : ada  tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM : pasif

o. Cardinal Sign :-
p. Lain-lain:
.

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
 Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 19
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: - grade:
d. Ekskoriasis: ya  tidak
e. Psoriasis: ya  tidak
f. Pruritus: ya  tidak
g. Urtikaria: ya  tidak
h. Lain-lain:
-

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya  tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya  tidak
c. Hipoglikemia: ya  tidak
d. Hiperglikemia: ya  tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya  tidak
Jenis -
- Lama luka - Warna - Luas luka
- Kedalaman - Kulit kaki
- Kuku kaki -
- Telapak kaki -
- Jari kaki -
- Infeksi ya  tidak
- Riwayat luka sebelumya ya  tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya  tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : -
g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien mengatakan nyeri dan bersedia mengikuti anjuran dokter untuk pulih.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah  tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi  kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
-
e. Lain-lain:
-
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Klien mengatakan mandi 3x sehari sebelum sakit, tapi sat sakit klien mengatakan
mandi dibantu dengan keluarganya.
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit  sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit  sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
klien mengatakan bisa beribadah jika nyeri nya sudah berkurang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

02 September 2021 Hemoglobin 14,7 L : 14.5 – 18.0 gr%

P : 12.0 – 16.0 gr%

02 September 2021 Leukosit 10200 4000 – 10000 mm3

02 September 2021 LED (1 Jam) L : <15 mm / Jam

P : <20 mm / Jam

02 September 2021 Trombosit 355.000 150000-400000 mm3

02 September 2021 Hematocrit 42.5 L : 40-54 %

P : 37-47 %

02 September 2021 Eritrosit 5,18 L : 4.5-6.2

P : 4-5.5

02 September 2021 Hitung Jenis

02 September 2021 Mid (Mon,Bas,Eos) 8,3 2–6%

02 September 2021 Gran (N.Seg,N.Btg) 77.2 40 – 60 %

02 September 2021 Limfosit 11.5 20 – 40 %

02 September 2021 MCH 28,3 26 – 33,5 lpq

02 September 2021 MCHC 34,5 32 – 36 %

02 September 2021 MCV 36.2 80 – 97 mm3

02 September 2021

02 September 2021 Golongan Darah

02 September 2021 Malaria Negatif

02 September 2021 BT 3 – 5 mnt

02 September 2021 CT 2 – 5 mnt

02 September 2021 KIMIA DARAH

02 September 2021 Gula Darah Puasa 70 – 110 mg / dl

02 September 2021 Gula Darah 2 JPP <120 mg / dl

02 September 2021 Gula Darah Sewaktu 120 9.5 – 120 mg / dl

02 September 2021 Asam Urat 3,4 L : 3.4 – 7.0 mg / dl

 P : 2.4 – 5.7 mg / dl

02 September 2021 Kolesterol <200 mg / dl

02 September 2021 Triglisedride <150 mg / dl

02 September 2021 SGOT

02 September 2021 SGPT L : <45 UL

P : <34 UL

 Pemeriksaan radiologi

Tanggal Pemeriksaan Hasil

02 September 2021 Radiologi Dislokasi Humerus
Dextra

 Pemeriksaan EKG

Tanggal Pemeriksaan Hasil

 Pemeriksaan USG

Tanggal Pemeriksaan Hasil

TERAPI

Tanggal Jenis terapi Dosis Cara pemberian Waktu pemberian Indikasi

02 – 09 – Kelolar 50 mg
2021

DATA TAMBAHAN LAIN :

-
 ANALISIS DATA

N Tgl/jam DATA ETIOLOGI PROBLEM Tanda

o tangan, nama
terang

02-09- DS : Mobilitas fisik Gangguan

2021/ berkurang. rasa nyaman :
11.00 Klien mengatakan nyeri bahu kanan Nyeri
P : Dislokasi

Q : sedang

R : klien mengatakan nyeri dibahu

kanan

S:4

T : Kkien mengatakan nyeri terjadi

terus menerus.

DO :

Klien terlihat meringis kesakitan

Klien terlihat pucat

TD : 160/97 mmHg

03 – 09 – DS : Nyeri Gangguan
2021 / pola tidur
09.00 Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena merasakan nyeri.

Klien mengetakan sering terbangun

saat malam hari apabila nyeri
meningkat

Klien mengatkan lemas

DO

 Pasien Tampak lemas

 Pasien Tampak lesu
Tanda vital

 TD : 160/97 mmHg
 T : 360 C
 RR : 21x/ menit
 N : 80x/ menit
 03-09-2- DS : Penurunan Gangguan
21/14.00 Kekuatan Mobilitas
Klien mengatakan susah
otot Fisik
menggerakkan bahu kanan karena
nyeri.

Klien mengatakan saat makan dibantu

keluarga

DO

Klien terlihat dibantu keluarga saat

makan.

Kekuatan otot : 3/1 4/4

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 02 – 09 - 2021
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mobilitas fisik berkurang

TANGGAL: 03 – 09 - 2021
2. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan nyeri

3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

 RENCANA INTERVENSI

No Hari/ Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Tindakan/ intervensi Rasionalisasi Tanda
Tgl/Jam Keperawatan keperawatan tangan,
nama
terang

Kamis, 2 Gangguan rasa Tujuan : Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk

septembe nyaman : Nyeri tindakan keperawatan nyeri secara menentukan
r 2021 b.d mobilitas selama 3 x 24 jam maka komprehensif yang kebutuhan akan
fisik berkurang masalah nyeri akan teratasi meliputi lokasi, manajemen
dengan Kriteria Hasil : karakteristik, nyeri dan
frekuensi, keefektifannya
1. Tingkat Nyeri 2. Observasi reaksi 60 lamanya
a. Keluhan nyeri berkurang non verbal dan vital nyeri, durasi
dengan skor 4 (cukup sign dari ketidak nyeri dan faktor
menurun) nyamanan pencetus nyeri
b. Klien tidak meringis 3. Kontrol lingkungan 2. Mempengaruhi
kesakitan dengan skor 4 yang dapat pilihan
(cukup menurun) mempengaruhi intervensi dan
c. Klien tidak gelisah nyeri seperti : suhu memonitor
dengan skor 4 (cukup ruangan, kefektifan
menurun) pencahayaan dan intervensi
d. Tekanan darah menurun kebisingan 3. Meredakan
dari 160/97 menjadi 4. Pilih dan lakukan nyeri,
120/80 dengan skor 5 penanganan nyeri meningkatkan
(membaik) (farmakologi, kenyamanan,
2. Kontrol nyeri nonfarmakologi) dan
a. Kemampuan 5. Kolaborasi meningkatkan
menggunakan teknik pemberian analgetik istirahat
non farmokologis 4. Mengalihkan
meningkat dengan skor perhatian
4 (cukup meningkat) terhadap nyeri,
meningkatkan
kontrol
terhadap nyeri
yang mungkin
berlangsung
lama
5. Meredakan
nyeri melalui
mekanisme
penghambatan
rangsang nyeri
baik secara
sentral maupun
perifer

2. 03-09- Gangguan pola Tujuan : Setelah dilakukan SIKI : Dukungan tidur 1. Untuk
2021/09.3 tidur b.d nyeri tindakan keperawatan 1. Identifikasi pola mengetahui
0 selama 3 x 24 jam maka aktvitas dan tidur kebiasaan tidur
masalah Gangguan pola 2. Identifikasi faktor klien.
Tidur akan teratasi dengan pengganggu tidur ( 2. Mengatahui
Kriteria Hasil : fisik/psikologi ) faktor
 1. Pola Tidur 3. Modifikasi penyebab klien
a. Keluhan sulit tidur lingkungan (mis; sulit tidur.
menurun dengan pencahayaan,kebisi 3. lingkungan
skor 1 (menurun) ngan, yang nyaman
b. Keluhan sering suhu,matras,dan meningkatkan
terjaga menurun tempat tidur ) kualitas tidur
dengan skor 1 4. Lakukan prosedur klien.
(menurun) untuk 4. Posisi yang
c. Keluhan tidak puas meningkatkan nyaman saat
dalam tidur kenyamanan (mis; tidur
menurun dengan pijat,pengaturan meningkatkan
skor 1 (menurun) posisi,terapi kualitas tidur
d. Keluhan istirahat akupresur ) klien.
yang tidak cukup 5. Sesuaikan jadwal 5. Jadwal
menurun dengan pemberian obat meminumobat
skor 1 (menurun) dan/atau tindakan klien dapat
untuk menunjang membantu
siklus tidur-terjagaa klien tidur
6. Anjurkan dengan mudah
menghindari dan tidak
makanan/minuman terjaga
yang mengganggu dimalam hari.
tidur 6. makanan yang
dapat
memperburuk
tidur klien
harus dihindari.

3. 03-09- Gangguan 1. Mobilitas Fisik 1. Monitoring vital 1. Mengidentifikasi

2021/14.3 Mobilitas Fisik a. Gerakan terbatas sign adanya
0 b.d Penurunan menurun dengan skor 2 sebelum/sesudah perubahan vital
Kekuatan otot (cukup menurun) latihan dan lihat sign yang berarti
b. Kelemahan fisik respon pasien saat saat mobilisasi
menurun dengan skor 2 2. Kaji kemampuan 2. Mengidentifikasi
(cukup menurun) klien dalam kelemahan/kekua
mobilisas tan dan dapat
3. Latih pasien dalam memberikan
pemenuhan informasi bagi
kebutuhan ADLS pemulihan
ssecara mandiri 3. Meningkatkan
sesuai kemampuan kekuatan otot
4. Ajarkan pasien dan sirkulasi
bagaimana merubah serta
posisi dan berikan meningkatkan
bantuan jika kemandirian
diperlukan klien dalam
perawatan diri
sesuai kondisi
klien
4. Meningkatkan
kemandirian
klien dalam
perawatan diri
sesuai kondisi
kebutuha klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI & DX.KEP

NO T
TANGGAL TINDAKAN RESPON PASIEN
DP T
PUKUL

1. Kamis / 2 I DS :
september
 Pasien mengatakan bersedia untuk di
2021
kaji tanda –tanda vitalnya.
Pukul 13.00 DO :
Mengkaji tanda tanda
 TD : 160/97 mmHg
vital
 T : 360 C
 RR : 21x/ menit
 N : 80x/ menit

13.30 I Melakukan pengkajian DS :

nyeri secara
komprehensif yang  Pasien mengatakan nyeri dibagian
meliputi lokasi, bahu kanan.
karakteristik, frekuensi,
 P : Dislokasi
 Q : sedang
 R : klien mengatakan nyeri dibahu
kanan
 S:3
 T : Kkien mengatakan nyeri terjadi
kadang-kadang

DO :

 Pasien terlihat meringis kesakitan

14.00 I Memberikan obat anti DS : Pasien mengatakan bersedia diberikan

nyeri melalui infus.
obat anti nyeri.
(Kolaborasi pemberian
analgetik)
DO : Perawat memasukan obat anti nyari 50
 mg.

Jumat 3 II Mengidentifikasi pola S : pasien mengatakan sulit tidur, sering

September aktvitas dan tidur dan terjaga karena nyeri dibagian bahu kanan.
21/09.15 faktor pengganggu tidur
O : Pasien terlihat pucat.
( fisik/psikologi )
Keadaan umum : lemah

Kesadaran : composmentis

Pukul 11.00 III Mengkaji kemampuan DS :

klien dalam mobilisas
 Pasien mengatakan sulit mobiliasi
karena nyeri.
DO :

 Pasien terlihat lemas ketika

menjawab pertanyaan perawat
Pukul 13.00 III Melatih pasien dalam DS :
pemenuhan kebutuhan
 Pasien mengatakan bersedia untuk
ADLS ssecara mandiri
dilatih agar tidak merepotkan
sesuai kemampuan
keluarganya.
DO :

 Pasien terlihat mendengarkan apa

yang sudah diajarkan perawat.
Pukul 14.00 I Melakukan penanganan DS : Pasien bersedia diberikan latihan untuk
nyeri (farmakologi, mengontrol nyeri
nonfarmakologi) latihan
DO : Pasien terlihat mempraktekkan apa
nafas dalam
yang sudah diajarkan perawat.

Senin / 30 II Memodifikasi S : Pasien mengatakan bisa tidur jika sunyi

Agustus 2021 lingkungan (mis; (tidak berisik).
pencahayaan,kebisinga
Pukul 14.00 O : Pasien terlihat menirukan apa yang
n, suhu,matras,dan
 tempat tidur ) sudah diajarkan oleh perawat.

Pukul 16.00 III Mengajarkan pasien DS :

bagaimana merubah
 Pasien mengatakan bersedia untuk
posisi dan berikan
diajari oleh perawat
bantuan jika diperlukan
DO :
 Pasien terlihat mencoba
mempraktekkan apa yang sudah
diajarkan oleh perawat.
Pukul 20.00 I Mengkaji tanda- tanda DS :
vital
 Pasien mengatakan bersedia untuk di
periksa
DO :

 TD : 140/90 mmHg
 RR : 24x/ menit
 Nadi : 98x/ menit
 Suhu : 36,20C
Jumat 03/ 09 II Melakukan prosedur S : Pasien mengatakan lebih nyaman posisi
2021 untuk meningkatkan miring kekanan saat tidur sambil memegang
kenyamanan (mis; guling tetapi tidak bisa dilakukan.
Pukul 22.00
pijat,pengaturan
O : Pasien terlihat lemas.
posisi,terapi akupresur)

Pukul 02.00 II Menyesuaikan jadwal DS :

pemberian obat
 Pasien mengatakan bersedia untuk
dan/atau tindakan untuk
diberikan obat sesuai jadwal.
menunjang siklus tidur-
DO :
terjagaa
 Perawat nampak melakukan suntik
antasid melalui infus pasien.
 Pukul 05.00 I Mengkaji tanda- tanda DS :
vital dan pengkajian
 Pasien mengatakan bersedia untuk di
nyeri secara
periksa
komprehensif yang
 Pasien mengatakan nyeri dibagian
meliputi lokasi,
bahu kanan.
karakteristik, frekuensi,
 P : Dislokasi
 Q : sedang
 R : klien mengatakan nyeri dibahu
kanan
 S:3
 T : Kkien mengatakan nyeri terjadi
kadang-kadang

DO :

 TD : 120/90 mmHg
 RR : 24x/ menit
 Nadi : 90x/ menit
 Suhu : 36 0C

A. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI & DX. KEP

TANGGAL TANDA
DP RESPON PERKEMBANGAN
TANGAN
PUKUL

1. 03/ 09 Gangguan rasa S : pasien mengatakan masih

Agustus 2021 nyaman : Nyeri merasa nyeri, Pasien
b.d mobilitas fisik mengatakan nyeri dibagian bahu
Pukul 05.30
berkurang kanan.

P : nyeri post operasi

 Q : sedang

R : klien mengatakan nyeri

dibahu kanan

S:3

T : Kkien mengatakan nyeri

terjadi kadang-kadang

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
lakukan prosedur untuk
kolaborasi pemberian
analgetik.

2. 03/ 09 2021 Gangguan pola S :

tidur b.d nyeri
Pukul 06.00  Pasien mengatakan
keluhan sering
terbangun dimalam hari
berkurang.
O:

 Pasien nampak masih

sedikit pucat
A:

 Masalah belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi
berikan lingkungan yang
nyaman untuk klien.
3. 03-09-2021/ Gangguan Mobilitas S : pasien mengatakan masih
07.00 Fisik b.d Penurunan belum bisa bebas menggerakkan
Kekuatan otot semua anggota tubunya yaitu
bahu kanan

O : Kekuatan otot : 3/2 4/4

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi kaji

kemampuan klien dalam
mobilisas dan ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan