PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 23 April 2022 Jam Masuk : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 23 April 2022 No. RM : 123xxxxx

Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Medis :

Hari rawat ke :1

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn. S

2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Pasien mengalami demam 2 hari, bengkak kedua kaki dan kedua tangan,
perut kembung, terdapat sesak, pasien terlihat tidak sadar hanya berbaring di tempat tidur.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami demam 2 hari, bengkak kedua kaki dan
kedua tangan, perut kembung, terdapat sesak, pasien terlihat tidak sadar hanya berbaring
di tempat tidur. Istri pasien juga mengatakan pasien sesak kalau kecapekan, edema pada
kedua kaki sejak 3 hari yang lalu, terdapat luka pada kaki kanan ± 2 buah dan perut
tegang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 7 Maret 2022 diagnosa : Gagal ginjal
kronis
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  jenis:
Riwayat kontrol :
Riwayat penggunaan obat :
3. Riwayat alergi :
 Obat ya tidak jenis: …………
 Makanan ya tidak jenis: ……
 Lain-lain ya tidak jenis: …….
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan :
- Jenis operasi :
5. Data tambahan : …………………………………………………………….
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
ya tidak
- Jenis: …………………………………………………………………………..

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi Kesehatan:
Alkohol ya tidak
Keterangan:
Merokok ya tidak
Keterangan:
Obat ya tidak
Keterangan:
Olahraga ya tidak
Keterangan:

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
S : 39 ºC N : 82 x/menit T : 130/70 mmHg RR : 25 x/menit
Kesadaran: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
a. Keluhan nyeri: ya tidak
P :
 Q :
R :
S : Skala nyeri menggunakan CPOT :

T :
2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan nafas. Bebas ya tidak
Obstruksi tidak sebagian total
Benda asing tidak padat cair
Berupa :………………
 a. RR : 25 x/menit
b. Keluhan : Sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
- Sekrket : …………. Konsistensi: …………
- Warna : …………..
c. Pergerakan dada simetris asimetris
d. Pengunaan otot bantu nafas: tidak ya
Jenis: …………………….
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub: …………………………
g. Pola nafas dispnoe kusmaul Cheyne stokes biot
h. Suara nafas vasikuler bronko vasikuler cracles
ronki wheezing
i. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
j. Alat bantu napas ya tidak
Jenis: Flow: ………… lpm
Ventilator tidak ya
Mode :
FiO2 :
SaO2 :
Vol. Tidal :
Data tambahan :

k. Penggunaan WSD
- Jenis :
- Jumlah caira :
- Undulasi :
- Tekanan :
l. Tracheostomy: ya tidak
m. Data tambahan: ………………………………………………………………………

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

Nadi karotis: teraba tidak
Nadi perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: …………cc lokasi:
Keluhan nyeri dada: ya tidak
Irama jantung: reguler ireguler
 Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain
Ictus cordis: ……………….
CRT >3 detik
Turgor normal turun
Akral hangat kering merah
basah pucat dingin
Sirkulasi perifer: normal menurun
JVP: ………..
CVP: ……….
ECG & Interprestasinya: …………………………………………………….
Data tambahan: ………………………………………………………………

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS: eye = 1, verbal = 1, motorik = 1
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal sign kaku kuduk brudzinsky kering
Lain-lain: …………….
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ………………………
N2 : normal tidak Ket.: ………………………
N3 : normal tidak Ket.: ………………………
N4 : normal tidak Ket.: ………………………
N5 : normal tidak Ket.: ………………………
N6 : normal tidak Ket.: ………………………
N7 : normal tidak Ket.: ………………………
N8 : normal tidak Ket.: ………………………
N9 : normal tidak Ket.: ………………………
N10 : normal tidak Ket.: ………………………
N11 : normal tidak Ket.: ………………………
N12 : normal tidak Ket.: ………………………

f. Pupil anisokor isokor Diameter: …/ …

g. Tanda PTIK muntah proyektil nyeri kepala hebat Lain-lain: …….
 h. Curiga fraktur cervical  jejas atas klavikula multiple trauma Lain-lain: ….
i. Tanda fraktur basis cranii bloody rinorhoe bloody otorhoe
brill hematoma batle sign
j. Istirahat/ tidur: ………. Jam/hari gangguan tidur: …………
k. ICP : …………..
l. Data tambahan : ………………………………………………
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: bersih kotor
b. Sekret: ada tidak
c. Ulkus: ada tidak
d. Kebersihan meatus uretra: bersih kotor
e. Keluhan kencing: ada tidak
Bila ada, jelaskan: …………………………………………………….
f. Kemampuan berkemih:
spontan alat bantu, sebutkan: ………
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
g. Produksi urine: 250 cc/hari
Warna: kuning jernih Bau: khas urine
h. Kandung kemih: Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral: 6 x 150 cc/hari parenteral: ……. cc/hari
j. Data tambahan: ………………………………………………………………………
6. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB: 170 cm BB: 57 kg
b. IMT: 19,7 Interpretasi: normal
c. LILA: 30
d. Mulut: bersih kotor berbau
e. Membran mukosa: lembab kering kotor
f. Tenggorakan: sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites lingkar abdomen: … cm
h. Peristaltik: 12 x/menit
i. BAB: 1 x/hari
j. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat lunak cair
 l. Diet khusus: …………………………………………………
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3 x/hari
n. Porsi makanan: habis tidak Keterangan: hanya beberapa sendok
o. Data tambahan: pasien mengonsumsi susu cair dengan menggunakan sonde, jumlah
minuman 6 x 150 cc/ hari dengan jenis minuman susu Na phrisol. Terdapat
pembesaran hati, BAB teratur 1 x/ hari, konsistensi lembek, bau khas feses, warna
kecoklatan.

7. Sistem Muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
0 0
0 0

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak Jenis: ………..

d. Kelainan tuang belakang: ya tidak
e. Fraktur: ya tidak Jenis: ………..
f. Traksi
- Jenis : ……….
- Beban : ……….
- Lama pemasangan : ……….
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Sirkulasi perifer: …………
i. Kompartemen syndrome: ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor: baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada tidak
Tannggal operasi: ……. Jenis operasi: …… Lokasi: …….
Keadaan: ……….
Drain: ada tidak
m. ROM: pasif
n. Data tambahan: ada oedema pada kedua kaki dan tangan, ada pitting, terdapat luka di
telapak kaki kanan ± 10 cm
o. Piting edema: + /- grade: ………..
p. Ekskoriasis: ya tidak
q. Urtikaria: ya tidak
r. Data tambahan: ………………………………………………………..
 PEMERIKSAAN RISIKO JATUH
Morse Fall Scale (MSF)
Skor Kesimpulan/
Faktor Resiko Skala Poin
Pasien Masalah
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak
Diagnossi sekunder Ya
(≥ diagnosis medis) Tidak
Perabot
Tongkat/ Alat penopang
Alat bantu
Tidak ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Ya
Terpasang infus
Tidak
Terganggu
Lemah
Gaya berjalan
Normal/ tirah baring/
Imobilisasi
Sering lupa akan
keterbatasan yang dimiliki
Status mental
Orientasi baik terhadap
kemampuan diri sendiri
Catatan Total

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran typoid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak Nilai: ….
d. Hiperglikemia: ya tidak Nilai: ….
e. Data tambahan: ………………………………………..

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Ekspresi klien terhadap penyakitnya:

Murung/ diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi: kooperaif tidak kooperatif curiga

Gangguan konsep diri: ……………………………………………………………..

Data tambahan: …………………………………………………………………..

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan: kebersihan pasien secara umum kotor dan berbau, mandi diseka 2 x/ hari, tidak
pernah sikat gigi, tidak pernah keramas, kuku kotor, tidak ganti pakaian

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN:

Surabaya, 23 April 2022

(Ns. Z)