Askep Bogenvile

YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Mrs : 12-12-2020 Jam Masuk : 19:40
Tanggal Pengkajian : 15-12-20 No.RM : 085011
Jam Pengkajian : 12:30 Dokter : Dr.Lili sp.pd
Diagnosa Masuk : Dispepsia
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.D Penanggung Jawab Biaya
2. Umur : 41. Nama : Istri
3. Suku/Bangsa : WNI
4. Agama : Kristen protestan Alamat : kuanino
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : wiraswasta
7. Alamat : kuanino
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Tn. D. mengatakan nyeri ulu hati, mual, muntah,
2. Riwayat Penyakit Sekarang :Tn.D. mengatahkan nyeri uluh hati,mual dan muntah
3.Keluhan saat dikaji : Tn.D. mengatakan yang dia rasakan nyeri uluh hati, mual dan munta.
Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : pasien dirawat pada 18-09-19
Diagnosa : general weakes dan anemia sedang dan epigastritik pain
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :........
Riwayat Kontrol :......
Riwayat Penggunaan Obat :.........
3. Riwayat Alergi : Ya Tidak Jenis :...................

4. Riwayat Operasi : Ya Tidak Kapan :.................
Riwayat Penyakit Keluarga

Ya Tidak Jenis :..................
Genogram (3 Generasi) :
Keterangan
laki-laki
perempuan
pasien
meninggal
Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda vital
S: 36,5 N: 80x/m T: 120/70 mmHg RR: 20x/m
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Lain-lain :
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sehat Nyeri Waktu Bernapas Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna : Bau :
b. Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
c. Jenis Despnoe Kusmau Cheyne Stokes
d. Suara Nafas Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Weezing
e. Alat Bantu Nafas Ya Tidak
Lain-Lain :
Masalah keperawatan :
3. Sistem Cardio Vaskuler
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT :...3..........detik
e. Akral hangat panas dingin kering basah
f. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain : .......................
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15……A 4 V 5 M 6………..
b. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biceps
C. Refleks Patologis Babinsky Budzinsky Kernig
D. Keluhan Pusing Ya Tidak
E. Pupil Isokor Anisokor Diameter……............
F. Sclera/Konjunctiva Anemis Ikterus
G. Gangguan Pandangan Ya Tidak Jelaskan……...............
H. Gangguan Pendengaran Ya Tidak Jelaskan……..............
I. Gangguan Penciuman Ya Tidak Jelaskan……..............
J. Isitrahat/Tidur :.......8.......... Jam/Hari Gangguan Tidur : ...........................
Lain-lain : ...........................
5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : …....800........ml/hari Warna…kuning jernih….. Bau…khas urine……..........
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……….......... cc/hari parenteral :........................ cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :....................... Sejak tanggal : .................................
Lain-lain :
6. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ........
Jenis operasi :........tidak pernah.................. Lokasi : .......tidak ada......... .....
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :............ Warna :.............................
Kondisi area sekitar insersi :..................
e. Peristaltik :................... x/menit
f. BAB : ..........3............x/hari Terakhir tanggal : ....................
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:...3....x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : pasien mengeluh mual
Lain-lain : ........................
7. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 55 55
55 55
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :..tidak ada.........luas : .........tidak ada ... bersih kotor
Lain-lain : .................
8. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak Lokasi :
Lain-lain : ........
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain : ..................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :.....2..... x/hari f. Ganti pakaian :..........2.......x/hari
b. Keramas :........1............x/hari g. Sikat gigi : .................3.....x/hari
c. Memotong kuku :....ya..............
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Lain-lain :
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Lain-lain :
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 WBC 11,3 5.00-10.0
2 HGB 11,9 12,0-17,4
3 PLT 343 150-400
4 GDS 119 70,00-140,00
OBAT YANG DITERIMA
No Nama Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. Infus NACL 0,9% Menganti cairan Tidak dianjurkan pada
tubuh yang hilang pasien yang memiliki
riwayat gagal
jantung,hipertensi
2. Ranitideni 50mg 2x/hari Menurunkan sekresi tidak pada pasien dengan
asam lambung riwayar porifia akut
3. ondansentron 4mg 2x/h Untuk mengobati Tidak dianjurkan untuk

mual dan muntah pasien dengan riwayat
pada gangguan fungsi
hati
4. sukralfat 3x1/h Mengobati radang Pada pasien dengan alergi
lambung dan gagal ginjal kronik
Kupang, ……………..2020
Mahasiswa
Yanrius Lodo
Lampiran 4
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.D No. RM : 085011

Umur : 41 Diagnosa Masuk: Dispepsia
Jenis Kelamin : Laki-Laki Ruang : Wijaya Kusuma
NO HARI/TGL DATA DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 12-12-20 DS : pasien mengatakan nyeriagen pencedera Nyeri Akut
fisiologis (mis. inflamasi,
ulu hati,mual,muntah,
iskimia,
DO : pasien Tampak meringis neoplasma)
dan nyeri ulu hati dan lemas
TD : 120/70
S : 36,8 cc
RR : 23x/m
N : 80x/m
12-12-20 Ds; pasien menyatakan sseing Deficit Nutrizi

merasa mual pada saat makan
dan cepat kenyang
DO :pasien tampak lemah, mual
pasien tidak menghabiskan porsi
makan yg disediakan
Lampiran 5
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Umur : 41 Tahun Diagnosa Masuk: Dispepsia
NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

1 12-12-20 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera Kode L.08066 Kode I.08238
fisiologis (mis. inflamasi,iski Setelah dilakukan Observasi
mia,neoplasma) ditandai tindakan keperawatan 1. Identifikasi
dengan mengeluh nyeri,
selama 1x24 jam lokasi,karakteristik, dur
tampak meringis,sulit tidur
diharapkan status
asi, frekuensi, kualitas,
Kategori Psikologis kenyamanan klien
meningkat dengan intensitas nyeri
Subkategori Nyeri Dan
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
Kenyamanan Kode D.0077
1. Keluhan nyeri
1. Identifikasi respon
menurun (5)
nyeri non verbal
2. Meringis menurun
2. Identifikasi faktor
(5)
yang memperberat
Kesulitan tidur
dan memperingan
menuru
nyeri
3. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
4. Monitor efeksamping
penggunaan
analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelakan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 12-12-20 Defisit nutrisi berhubunga d Status Nutrisi Manajemen nutrisi

engan ketidak mampuan me
Kode.L 03030 L.03119
nelan makanan di tandai
dengan nafsu makan Setelah dilakukan Observasi
menurun tindakan keperawatan
selama 1x24 jam 1. Identifikasi status
Kategori .fisiologis
diharapkan status nutrisi
Subkategori. Nutrisi dan kenyamanan klien
2. Identifikasi alergi dan
Cairan.Kode : D.0019 meningkat dengan
kriteria hasil: inteleransi makanan
porsi makanan yang 3. Identifikasi makanan

dihabiskan meningkat yang disukai
(5)
4. Identifikasi
kekuatan otot kebutuhan kalori dan
pengunya menigkat
(5) jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya
kekuatan otot
menelan meningkat penggunaan selang
(5) nasogastric
6. Monitor asupan
makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil
pemeriksaan
laboraterium
Terapiotik
1. Lakukan oral hygiene

sebelum makan ,jika
perlu?
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
(mis.piramidah
makanan )
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencega konsstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemenm
makanan,jika perlu
7. Hentikan pemberian
makanan melalui
selang nasoggatrik
jika asupan oral dapat
ditolrransi
Edukasi
1. anjurkan posisi
duduk ,jika perlu
2. ajarkan diet yang
diprogramkan
Kalaborasi
- kolaborasi pemberian
medikasih sebelum
makanan (mis.peredah
nyeri,anttletik,),jika perlu
- kalaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kaloridan jenis
nutrient yang dibutuhkan
jika perlu
Lampiran 6
FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Umur :41 Diagnosa Masuk: Dispepsia
NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

12-12-20 Nyeri akut berhubungan dengan Observasi status nyeri S: klien masih mengeluh nyeri
agen pencedera
Observasi ttv O: TD: 120/70 mmhg, S: 36,5,
fisiologis (mis. inflamasi,iskimia,
neoplasma) ditandai memberikan posisi N: 80x/m, RR: 20x/m
dengan mengeluh nyeri, nyaman pada pasien
tampak meringis,sulit tidur A: masalah sebagin teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Kategori Psikologis
Subkategori Nyeri Dan Kenyamanan
Kode D.0077
12-12-20 S: pasien menyatakan mual

Defisit nutrisi berhubunga denga
Observasi status gizi
n ketidak mampuan menelan O: pasien hanya menghabiskan 3
makanan di tandai Observasi pola makan sendok makan dari porsi yang
dengan nafsu makan menurun disediakan
Monitor BB
Kategori .fisiologis A : masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
Subkategori. Nutrisi dan
Cairan.Kode : D.0019
Lampiran 7
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.D No. RM :085011

Umur : 4I Diagnosa Masuk: Dispepsia
NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (SOAPIE) TTD

12-12-20 Nyeri akut berhubungan S:pasien masih nyeri ulu hati tapi
dengan agen pencedera sudah mendingan tidak seperti hari
fisiologis (mis. inflamasi,iskimia, kemarin
neoplasma) ditandai
O : TD:120/70 mmhg,
dengan mengeluh nyeri,
tampak meringis,sulit tidur nadi 86x/m
Kategori Psikologis A masalah sebagian belum teratasi
Subkategori Nyeri Dan Kenyamanan P: intervensi dilanjutkan

Kode D.0077 I: membatasi pengunjung dengan
memberitau keluarga
E: keluarga mampu menyebutkan
tujuan dari pembatasan
kunjungan
12-12-20 Defisit nutrisi berhubunga deng
an ketidak mampuan menelan
makanan di tandai S: pasien menyatakan tidak mual
dengan nafsu makan menurun O:TD: 120/70 mmhg, N: 86x/m
Kategori .fisiologis S: 36,5, RR: 20x/m
Subkategori. Nutrisi dan A: masalah teratasi
Cairan.Kode : D.0019
P: intervensi dihentikan
I: batasi kunjungan
E: keluarga mampu menjelaskan
tentang kunjungan

Askep Bogenvile

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Bogenvile

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat penyakit dahulu

Diagnosa : general weakes dan anemia sedang dan epigastritik pain

2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :........

Riwayat Kontrol :......

Riwayat Penggunaan Obat :.........

3. Riwayat Alergi : Ya Tidak Jenis :...................

Riwayat Penyakit Keluarga

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

e. Alat Bantu Nafas Ya Tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

b. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biceps

C. Refleks Patologis Babinsky Budzinsky Kernig

D. Keluhan Pusing Ya Tidak

E. Pupil Isokor Anisokor Diameter……............

F. Sclera/Konjunctiva Anemis Ikterus

G. Gangguan Pandangan Ya Tidak Jelaskan……...............

H. Gangguan Pendengaran Ya Tidak Jelaskan……..............

I. Gangguan Penciuman Ya Tidak Jelaskan……..............

J. Isitrahat/Tidur :.......8.......... Jam/Hari Gangguan Tidur : ...........................

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

c. Produksi urine : …....800........ml/hari Warna…kuning jernih….. Bau…khas urine……..........

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : ……….......... cc/hari parenteral :........................ cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :....................... Sejak tanggal : .................................

a. Mulut bersih kotor berbau

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :..tidak ada.........luas : .........tidak ada ... bersih kotor

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

Luka gangren ya tidak Lokasi :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :.....2..... x/hari f. Ganti pakaian :..........2.......x/hari

b. Keramas :........1............x/hari g. Sikat gigi : .................3.....x/hari

c. Memotong kuku :....ya..............

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

2 HGB 11,9 12,0-17,4

3 PLT 343 150-400

4 GDS 119 70,00-140,00

OBAT YANG DITERIMA