KASUS

Seorang laki-laki Tn. A berusia 30 tahun diantar oleh istrinya ke rumah sakit umum, klien
datang dengan keluhan nyeri tenggorokan, klien mengatakan dirinya tidak bisa menelan
makanan akibat nyeri yang dideritanya. Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
yang serupa sebelumnya. Klien mengatakan nyerinya mengakibatkan tidak nyaman. Skala
yang dirasakan klien yaitu 5, dan rasanya seperti ditusuk-tusuk. Saat pengkajian didapatkan
data klien tampak meringis, tonsil membesar dan kemerahan, TTV : 120/80 mmHg, N: 128
x/menit, P : 28 x/menit, S : 36.5 ºC. Klien mendapatkan terapi :
1. Pemasangan infus RL 500 ml 24 Tpm (Mikro)
2. Paracetamol 15 mg 3x1 / oral
3. Injeksi cefotaxime 500 mg / 12 jam/IV
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ISNTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
Kampus A : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | Kampus B : Jl. Letda Sucipto 211
Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website. http://www.iiknu.com | Email.prodiners.iiknutuban@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANMEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl. : 19 Januari 2024 Jam : 09.00

MRS tanggal : 19 Januari 2024 No. RM :-
Diagnosa Masuk : tonsilitis Hari Rawat Ke : -
Ruangan/kelas :-

B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A Penanggung jawab biaya
Usia : 30 thn Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Semanding Tuban
Suku /Bangsa : Indonesia Hub. Keluarga : Istri
Agama : Islam Telepon : 0821 xxxx xxxx
Pendidikan : SMA/Sederajat
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semanding Tuban

Keluhan Utama : Nyeri tenggorokan

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn. A masuk rumah sakit umum sekitar jam 09.00 WIB, sebelum dibawa ke rumah sakit, Tn.
A mengeluh nyeri di tenggorokan dan sulit pada saat menelan disertai dengan keluhan tidak
nyaman, kemudian Tn. A memeriksanya ke rumah sakit. Saat dilakukan pengkajian oleh
perawat IGD di dapatkan data klien tampak meringis, tonsil klien membesar dan kemerahan,
klien nampak gelisah, suara klien terdengar serak, TTV : 120/80 mmHg, N: 128 x/menit, P :
28 x/menit, S : 36.5 ºC
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah di rawat ya, jenis : ..................... tidak
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya. jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
4. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak
- Kapan : tidak ada
- Jenis Operasi : tidak ada
5. Lain-lain : Tidak Ada

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................ tidak
GENOGRAM
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan : tidak ada
 Merokok ya tidak
Keterangan . : tidak ada
Obat ya tidak
Keterangan : tidak ada
Olahraga ya tidak
Keterangan : tidak ada
G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S : 36.5 ºC N : 128 x/mnt TD : 120/80mmHg
RR : 28x/mnt
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. Sistem Pernafasan
a. RR : 28x/mnt
b. Keluhan : Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................
c. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
d. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain :
e. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
g. Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis .........................Flow ................Lpm
h. Penggunaan WSD :
- Jenis : tidak ada
- Jumlah Cairan :.........................................................................................................
- Undulasi : .................................................................................................................
- Tekanan : .................................................................................................................
i. Trakeostomy Ya Tidak
j. Lain-lain : tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3. Sistem Kardiovakuler
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. CRT : < 2 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
e. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
f. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
g. Siklus perifer Normal Menurun
h. JVP : tidak terkaji
Lain-lain :

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawata

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E4V5M6 = 15
b. Pupil isokor anisokor
 c. Sclera Anikterus Ikterus
d. Konjungtiva Ananemis Anemis
e. Istirahat/Tidur :
f. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
g. Refleks fisiologis: patella triceps  biceps lain-lain:
h. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
i. Keluhan Pusing O ya Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan :
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : tidak ada
Jenis :
Ukuran :
Hari Ke:
g. Produksi urine : ml/jam
Warnah : ...............................
Bau : ...............................
h. Kandung kemih : Membesar Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
j. Intake Cairan : Oral :....................cc/hari Parenteral : ..............cc/hari
k. Balance Cairan :
l. Lain-lain : tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 161 cm BB :50 kg
b. IMT : tidak terkaji Interpretasi : tidak terkaji
c. LLA : tida terkaji
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
d. Mulut : Bersih Kotor
e. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah stomatitis
f. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
P : klien merasakan nyeri saat menelan makanan
Q : klien merasa nyerinya seperti di tusuk-tusuk dan perih
R : klien mengeluh sakit dan nyeri di tenggorokan
S : klien mengatakan skala nyeri pada angka 5
T : nyeri yang dirasakan terjadi setiap menelan makanan
g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
 Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :..........x/mnt
h. BAB : tidak terkaji x/hr, k onsistensi : lunak cair lendir/darah
Konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : tidak ada
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi : 3 x/hari jumlah:............... jenis : .......................
Lain –lain : tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : nyeri akut, gangguan rasa nyaman
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Orbita Dextra Orbita Sinistra
Tidak terkaji Visus Tidak terkaji
Tidak terkaji Palpebra Tidak terkaji
Tidak terkaji Conjunctiv Tidak terkaji
a
Tidak terkaji Kornea Tidak terkaji
Tidak terkaji BMD Tidak terkaji
Tidak terkaji Pupil Tidak terkaji
Tidak terkaji Iris Tidak terkaji
Tidak terkaji Lensa Tidak terkaji
Tidak terkaji TIO Tidak terkaji

b. Keluhan nyeri Ya Tidak

c. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : tidak terkaji
Jenis Operasi : Tidak terkaji
Lokasi : Tidak terkaji
Keadaan : Tidak terkaji
d. Pemeriksaan penunjang lain
e. Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
7. Sistem pendengaran
f. Pengkajian segmen dan posterior
g. Aurcicula : tidak terkaji
h. MAE : tidak terkaji
i. Membran Tympani : tidak terkaji
j. Rinne : tidak terkaji
k. Webber : tidak terkaji
l. Swabach : tidak terkaji
m. Tes audiometri : tidak terkaji
n. Keluhan nyeri Ya Tidak
o. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
p. Alat bantu dengar : -
q. Lain-lain. : tidak ada
 MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Kekuatan otot

b.
Pergerakan sendi bebas terbatas
c.
Kelainan ekstremitas ya tidak
d.
Kelainan tlg. belakang ya tidak
e.
Fraktur ya tidak
- Jenis : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
- Jenis : tidak terkaji
- Beban : tidak terkaji
- Lama pemasangan : tidak terkaji
g. Penggunaan spalk/gips ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
i. Sirkulasi perifer : ...........................................
j. Kompartemen sindrom ya tidak
k. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Akral hangat panas dingin kering basah
l. Turgor baik kurang jelek
m. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
n. Luka operasi : jenis :............luas : ............... bersih kotor
o. Tanggal operasi : ..................
p. Jenis operasi : ..................
q. Lokasi : ..................
r. Keadaan : ..................
s. Drain : Ada Tidak
t. Jumlah : ...................................................
u. Warna : ...................................................
Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
9. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NIL
dinilai 1 3 3 4 AI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATAS TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHN TERBATAS AN RINGAN GANGGUAN
YA
KELEMBAB TERUS SANGAT KADANG- JARANG 4
AN MENERUS LEMBAB KADANG BASAH
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH 4
KADANG SERING
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATAS TIDAK ADA 4
SEPENUHN TERBATAS AN RINGAN KETERBATAS
YA AN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKIN ADEKUAT SANGAT 4
BURUK AN TIDAK BAIK
ADEKUAT
 GESEKAN & BERMASAL POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERA AH BERMASALA MENIMBULK
N H AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa 23
pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers)
TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high
risk)

b. Warna : ...........................................................
c. Pitting edema : +/- grade : ..............................
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Urtikaria : ya tidak
g. Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................

-Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak

Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
J. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri : Bersih
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Laboratorium, radiologi, EKG, USG)
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan nilai rujukan Satuan
3
WBC : 11.76 4.0-10.00 10 /Ul
HGB : 11.05 g/dl 11.0-13.0 g/dl

L. TERAPI
1. Pemasangan infus RL 500 ml 24 Tpm (Mikro)
2. Paracetamol 15 mg 3x1 / oral
3. Injeksi cefotaxime 500 mg / 12 jam/IV

Tuban,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Invasi kuman/bakteri/virus Nyeri akut b.d agen
- Klien mengatakan nyeri di pada tonsil pencedera fisiologis d.d
tenggorokan mengeluh nyeri
DO : Terjadinya inflamasi pada
P : klien merasakan nyeri saat tonsil
menelan makanan
Q : klien merasa nyerinya seperti Merangsang pengeluaran zat
di tusuk-tusuk dan perih kimia (histamine, bradikinin,
R : klien mengeluh sakit dan serotinin)
nyeri di tenggorokan
S : klien mengatakan skala nyeri Merangsang influs saraf
pada angka 5 sekitar
T : nyeri yang dirasakan terjadi
setiap menelan makanan Rangsangan di hantarkan ke
hipotalamus, cortex cerebri
Nyeri akut
DS : Infeksi primer Gangguan rasa nyaman
- Klien mengatakan nyeri di b.d gejala penyakit d.d
tenggorokan Inflamasi mengeluh tidak
- Klien mengatakan sulit nyaman
menelan Pirogen endogen
- Klien mengeluh tidak
nyaman Stimulasi di hipotalamus
DO :
- Klien tampak gelisah Gangguan rasa nyaman

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri D.0077
2. Gangguaun rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d mengeluh tidak nyaman D.0074
 INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Tgl/jam Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM/TGL EVALUASI SOAP TTD