PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

Kampus A : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | Kampus B : Jl. Letda Sucipto 211
Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website. http://www.iiknu.com | Email.prodiners.iiknutuban@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl. : 29 Oktober 2021 Jam : 07.35

MRS tanggal : 28 Oktober 2021 No. RM : 14.00.60
Diagnosa Masuk : Post Hemoroid Hari Rawat Ke :2
Ruangan/kelas : YAMNA 2 / III

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Penanggung jawab biaya :
Tanggal lahir : 01 – 01 – 1966 Nama : Tn. AG
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Ds. Labuhan
Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia Hub. Keluarga : Anak
Agama : Islam Telepon : 0856 1503 2966
Pendidikan : Tidak sekolah
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Labuhan, Kec. Lamongan

Keluhan Utama : Nyeri

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan nyeri pada luka post-op, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada bagian perut bawah
(supra pubis), klien merasakan nyeri sampai tidak bisa tidur, nyeri hilang timbul.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah di rawat ya, jenis : - tidak
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : - tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : - tidak
4. Riwayat Operasi ya, jenis : - tidak
- Kapan :-
- Jenis Operasi :-
5. Lain-lain : Tidak ada masalah

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : - tidak

GENOGRAM
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan -
Merokok ya tidak
Keterangan -
 Obat ya tidak
Keterangan -
Olahraga ya tidak
Keterangan :

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Keadaan umum baik sedang lemah
S : 36ºC N : 80 x/mnt TD : 110/80mmHg
RR : 20x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem Pernafasan
a. RR : 20x/menit
b. Keluhan : Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret :- Konsistensi : -
Warna : - Bau : -
Lain-lain: Tidak ada masalah keperawatan

c. Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

d. Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes
Lain-lain: Tidak ada masalah keperawatan

Pernafasan cuping hidung ada tidak

Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain : Tidak ada masalah keperawatan
e. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
g. Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis - Flow - Lpm
h. Penggunaan WSD : Tidak menggunakan
- Jenis :-
- Jumlah Cairan : -
- Undulasi : -
- Tekanan : -

i. Trakeostomy Ya Tidak
Lain-lain : Tidak ada masalah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Kardiovakuler
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P:-
Q:-
R:-
S:-
T:-
 b. CRT : < 2 detik
c. Konjungtiva pucat ya tidak
d. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
e. Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
f. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
g. Siklus perifer Normal Menurun
h. JVP : Tidak ada
Lain-lain : tidak ada masalah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
GCS : E = 4, V = 5, M = 6
b. Pupil isokor anisokor
c. Sclera Anikterus Ikterus
d. Konjungtiva Ananemis Anemis
e. Istirahat/Tidur : px sulit tidur dengan teratur karena merasakan nyeri dan perasaan ingin segera
pulang
f. Nyeri tidak ya, skala nyeri : 5 lokasi : perut bagian bawah (supra pubis)
g. Refleks fisiologis:  patella triceps  biceps lain-lain:
h. Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain
i. Keluhan Pusing O ya O Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri akut & gangguan pola tidur

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera : Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan : -
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : Kateter urine
Jenis : Triway
Ukuran : 20 f
Hari Ke: 3
g. Produksi urine : 75 ml/jam
Warnah : Kuning jernih
Bau : tidak berbau
h. Kandung kemih : Membesar Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
j. Intake Cairan : Oral : 1000 cc/hari Parenteral : 1500 cc/hari
k. Balance Cairan : Keseimbangan cairan normal
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 162 cm BB : 50 kg
b. IMT : 19,1 Interpretasi : berat badan normal (18,5-22,9)
c. LLA : 25
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
d. Mulut : Bersih Kotor
 Mukosa mulut :
e. Lembab Kering Merah stomatitis
Tenggorokan Nyeri telan
f. Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus : 15 x/mnt
h. BAB : 1 x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
i. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : -
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi : 3 x/hari jumlah:- jenis : -
Lain –lain : tidak ada masalah
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Orbita Dextra Orbita Sinistra
Normal Visus Normal
Normal Palpebra Normal
Normal Conjunctiva Normal
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Normal Pupil Normal
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Normal TIO Normal

b. Keluhan nyeri Ya Tidak

c. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi :-
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior
b. Aurcicula :-
c. MAE :-
d. Membran Tympani : -
e. Rinne :-
 f. Webber :-
g. Swabach :-
h. Tes audiometri :-
i. Keluhan nyeri Ya Tidak
j. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi :-
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
k. Alat bantu dengar : Tidak ada
l. Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a. Kekuatan otot
5 5
5 5
b. Pergerakan sendi bebas terbatas
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
- Jenis : -
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
- Jenis :-
- Beban : -
- Lama pemasangan : -
g. Penggunaan spalk/gips ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
i. Sirkulasi perifer : -
j. Kompartemen sindrom ya tidak
k. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi = tidak ada masalah
l. Akral hangat panas dingin kering basah
m. Turgor baik kurang jelek
n. Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi : -
o.Luka operasi : jenis : - luas : - bersih kotor
p.Tanggal operasi :-
q.Jenis operasi :-
r.Lokasi :-
s.Keadaan :-
t.Drain : Ada Tidak
u.Jumlah :-
v.Warna :-
Lain-lain :-
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

10. Sistem Integumen

a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang dinilai KRITERIA YANG DINILAI NILAI
 1 3 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH 4
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING 2
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 4
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami 19
dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

b. Warna : sawo matang

c. Pitting edema : +/- grade : .-
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Urtikaria : ya tidak
g. Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka :-
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas Luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit Kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki :-
- Jari kaki :-
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun :-
- Jenis Luka : -
- Lokasi :
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : -
- Lokasi : -
- Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis = tenang
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
- butuh bantuan saat berwudhu
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

I. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri :
Klien Nampak Bersih

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :

- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

1. Hemoglobin : 10.8
2. Lekosit : 14.100
3. Lymphosit : 930
4. LED : 12-24
5. GDA : 70
Tanggal 12 oktober 2021

K. TERAPI
 Int. PZ 1500 CC/24 jam
 Inj. Antrain 3x1
 Inj. Ranidin 2x1 Tuban, 29 Oktober 2021
 Pasang kateter urine Perawat Primer,

ANALISA DATA (Moch Shofiyudin)

DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : Pasien mengeluh nyeri pada Prosedur TURP Nyeri Akut
bagian luka post-op dan hilang ↓ (D.0077)
timbul Teputusnya icantuinitas jaringan
↓
Do: - Pasien tampak meringis Nyeri akut
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36°c
- Skala Nyeri : 5
- Sulit tidur

Ds : - Pasien mengeluh sulit tidur Tindakan bedah TURP Pola tidur

- Pasien mengeluh pola tidur ↓ (D.0055)
berubah Nyeri pada daerah supra pubis
- Pasien mengeluh sering ↓
terjaga Peningkatan respon pusat jaga di
Do : - pasien tampak sering menguap otak
- Ada katong mata pada pasien ↓
- Wajah tampak masih Kemampuan Tidur menurun
mengantuk ↓
- Sering terbangun saat tertidur Pola tidur tidak teratur
↓
Gangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya icantuinitas jaringan pada prosedur TURP
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri sebagai efek post operasi
 INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Tgl/jam Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 13/10/21 Manajemen nyeri (I.08238) : Observasi
terputusnya icantuinitas jaringan asuhan keperawatan Observasi a. Hasil dari identifikasi
pada prosedur TURP 1x24 jam diharapkan 09.00- 1. Indentifikasi karakteristik nyeri dapat dipertimbangkan untuk
nyeri berkurang/hilang 10.00 nyeri tindakan selanjutnya
dengan 2. Monitor TTV b. Nyeri dapat
KH: (L.08066) 3. Identifikasi faktor yang menyebabkan td dan frekuensi nadi
1. Keluhan Nyeri memperberat dan memperingan nyeri meningkat
Menurun (5) Terapitik c. Hasil dari identifikasi
2. Ekspresi meringis 4. Berikan teknik faktor yang memperberat dan
menurun (5) nonfarmakologik untuk mengurangi memperingan nyeri bisa digunakan
3. Frekuensi nadi nyeri sebagai dasar tindakan selanjutnya
membaik (5) 5. Kontrol lingkungan yang Terapiutik
4. Tekanan darah memperberat nyeri d. Teknik
membaik (5) 6. Fasilitasi istirahat dan tidur nonfarmakologik dapat digunakan untuk
5. Pola tidur Edukasi mengurangi rasa nyeri dengan cara
membaik (5) 7. Jelaskan pemicu, periode, distraksi dan relaksasi
dan penyebab nyeri e. Kontrol lingkungan
8. Jelaskan starategi dapat digunakan sebagai tindakan
meredahkan nyeri pencegahan terhadap faktor yang
9. Ajarkan teknik memperberat nyeri
nonfarmakologis untuk mengurangi f. Melakukan fasilitas
nyeri istiahat dan tidur yang nyaman membuat
Kolaborasi pasien rileks sehingga nyeri berkurang
10. Kolaborasi pemberian Edukasi
analgetik g. Pasien mengetahui
pemicu,periode, dan penyebab nyeri
sehingga bisa dihindari
h. Pasien dapat

2. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan nyeri sebagai efek post
operasi
melakukan strategi yang digunakan untuk
meredahkan nyeri secara mandiri
i. Pasien dapat
melakukan teknik nonfarmakologik untuk
mengurangi nyeri secara mandiri
Kolaborasi
j. Obat analgesik
digunakan sebagai pengontrol nyeri
Setelah dilakukan 13/10/21 Dukungan tidur (I.05174) Observasi
asuhan keperawatan 20.30- Observasi a. Hasil identifikasi pola tidur dan aktifitas
1x24 jam diharapkan 21.00 1. Identikasi pola tidur dan aktifitas dapat digunakan untuk membuat jadwal
tidak terjadi gangguan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur waktu tidur
pola tidur dengan 3. Identiifikasi makanan dan minuman b. Mengetahui faktor pengganggu tidur
KH: (L.05045) yang mengganggu tidur ssehingga dapat dihindari
1. Keluhan sulit tidur Terapiutik c. Ada beberapa makanan dan minuman
membaik (5) 4. Modifikasi lingkungan (mis. yang bisa mengganggu tidur
2. Keluhan sering pencahayaan, musik dll) Terapiutik
terjaga membaik 5. Tetapkan jadwal rutin tidur d. Lingkungan yang nyaman mempermudah
(5) 6. Lakukan prosedur untuk meningkatkan pasien untuk tidur dan istirahat
3. Keluhan pola tidur kenyamanan e. Jadwal rutin tidur mempermudah pasien
berubah membaik Edukasi mengetahui waktu tidur sehingga pola
(5) 7. Jelaskan pentingnya tidur cukup waktu tidur teratur
sakit f. Kenyamanan yang didapat pasien dapat
8. Anjurkan menepati kebiasaan waktu mempermudah pasien untuk tidur dan
tidur istirahat
9. Beri informasi faktor pengganggu pola Edukasi
tidur g. Paisen memahami pentingnya tidur cukup
waktu sakit
h. Pasien patuh terhadap kebiasaan waktu
tidur
i. Pasien mengetahui faktor pengganggu
 tidur sehingga dapat dihindari
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM/TGL EVALUASI SOAP TTD
Nyeri Akut berhubungan Observasi 13/10/21 S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka post-op
dengan terputusnya 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri menurun tetapi masih hilang timbul
icantuinitas jaringan pada P : Pasien mengatakan pada bagian luka post- 09.10-10.10 O : Wajah tanpak tenang
op - TD: 110/60
prosedur TURP
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk - N: 80x/menit
R : nyeri pada bagian perut bawah - RR: 20x/menit
S : nyeri sampai sulit tiddur - S : 36°c
T : nyeri hilang timbul - Skala Nyeri : 3
2. Memonitor TTV - Pola tidur belum teratur
TD : 110/60 S : 36˚C A : nyeri teratasi sebagian
N : 80x/mnt RR : 20x/mnt P : Intervensi dilanjutkan
3. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 1. Identifikasi karakteristik nyeri
memperingan nyeri 2. Monitor TTV
Terapitik 3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. Memberikan teknik nonfarmakologik untuk 4. berikan teknik nonfarmakologik untuk mengurangi
mengurangi nyeri berupa teknik nafas dalam, nyeri
teknik distraksi dan relaksasi 5. Kolaborasi pemberian analgesik
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Menjelaskan pemicu, periode, dan penyebab
nyeri
8. Menjelaskan starategi meredahkan nyeri
9. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
10. Berkolaborasi pemberian analgetik
Gangguan pola tidur Observasi 13/10/21 S : pasien mengatakan sudah bias tidur seperti sebelum
berhubungan dengan nyeri 1. Mengidentikasi pola tidur dan aktifitas : sakit
sebagai efek post operasi Tidur siang selama 1 jam dan tidur malam 20.30-21.10 O : - pola tidur pasien teratur sesuai jadwal
mulai jam 21.30 - Pasien tidur dengan pulas dan tidak terjaga
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur : - Wajah tampak segar
Rasa nyeri - Tidak ada kantong mata pada pasien
Rasa kurang nyaman berada di RS A : Masalah teratasi
3. Mengidentiifikasi makanan dan minuman yang P : Intervensi dihentikan
mengganggu tidur
Terapiutik
4. Memoodifikasi lingkungan:
Mematikan lampu waktu tidur
Mendengarkan bacaan ayat Al-Qur’an
5. Menetapkan jadwal rutin tidur :
Tidur siang 1 jam
Tidur malam jam 21.30
6. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
7. Menjelaskan pentingnya tidur cukup waktu
sakit
8. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
9. Memberi informasi faktor pengganggu pola
tidur