BAB III

LAPORAN KASUS

A. Kasus I
1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 45 tahun
Alamat : Kp.Serua Poncol RT 01/06
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sumatra Barat
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Keluarga Terdekat : Anak dan Suami
Tanggal Pengkajian : 18 April 2022

B. Keluhan
Ny.M mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu.
Ny.M Mengakatan sering mengalami sakit kepala, pundak terasa kaku,
Ny.M merasa terganggu dalam melakukan aktivitas sehari-hari jika sakit
kepala Ny.M mengatakan mengkonsumsi obat amlodipine 10 mg setiap
hari 1x sehari pada malam hari disaat mau tidur.

C. Riwayat Kesehatan Pasien

Keluhan status kesehatan umum selama satu tahun terakhit Ny.M
mengatakan sering merasa sakit kepala, Pundak terasa kaku.

D. Riwayat kesehatan dahulu

Ny.M pernah di bawa ke IGD RS IMC Bintaro pada tahun 2020 karna
hipertensinya tinggi mencapai 220 mmHg tetapi tidak sampai dirawat
dengan keluhan badan lemas sampai bediri pun tidak bisa, sakit kepala,
tidak nafsu makan, mulut terasa pahit.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.M mengatakan ayahnya menderita hipertensi, di keluarga Ny.M tidak
ada riwayat penyakit jantung,diabetes melitus,asma atau penyakit menular
seperti HIV/AIDS, TBC dll.
Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: laki-laki

: pasien

F. Riwayat Pekerjaan
Ny.M mengtakan hanya mengurus rumah tangga.

G. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal permanen, jumlah kamar ada 4 dengan 2 kamar
mandi, 1 ruang tamu dan ruang keluarga terdapat dapur dan garasi, jumlah
yang tinggal di rumah 5 orang.
H. Riwayat Rekrasi
Ny.M libuan hanya setahun sekali dengan keluarga besar, tapi semenjak
pandemi ini Ny.M tidak pernah jalan-jalan lagi lebih memilih berkumpul
dirumah saja.

I. Sumber/System Pendukung Kesehatan Yang Digunakan

Jika sakit Ny.M memeriksakan kesehatannya ke klinik atau puskesmas
terdekat.

J. Pola kebiasaan
Ny.M mengatakan buang air besar 1x sehari sedangkan air kecil 5-6x
sehari kebersihan diri dilakukan setiap hari.

K. Hasil Observasi
Tingkat kesadaran compos mentis, dengan GCS : E:5 V:4 M:6. Tekanan
Darah 220/130 mmHg, pernafasan 21 x/menit, nadi 80 x/menit, Berat
Badan 55 kg dengan tinggi 150 cm.

L. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan :150 cm
c. Ttv : TD : 220/130 mmHg
d. Keadaan umum : Compos mentis
e. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : simetris
b. Kelopak mata : normal
c. Pergerakan bola mata : normal
d. Konjungtiva : anemis
e. Kornea : normal
f. Sklera : ikterik
g. Pupil : isokor
h. Otot-otot mata : normal
i. Fungsi penglihatan : agak sedikit rabun jauh
j. Pemakaian kaca mata : iya, jika membaca
k. Pemakaian lensa kontak : tidak
l. Reaksi terhadap cahaya : aktif
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : normal
b. Karakteristik serumen (warna,bau,konsisten) : khas serumen
 c. Kondisi telinga tengah : normal
d. Cairan dari telinga : tidak ada
e. Tintus : tidak ada
f. Fungsi pendengaran : normal
g. Pemakaian alat bantu : tidak ada
4. Sistem pernafasan
a. Jalan nafas : bersih
b. Pernafasan : normal, tidak sesak
c. Frekuensi nafas : 21x/menit
d. Irama : teratur
e. Jenis pernafasan : spontan
f. Kedalam : dalam
g. Sputum : tidak ada
h. Palpasi dada : dada
simetris, pergerakan otot didinding
dada dinamis. Pergerakan abdomen
dan dada sama, taktil fremitus kanan
dan kiri sama, ekspansi paru kiri dan
kanan sama, tidak ada benjolan tidak
ada bekas luka.
i. Perkusi dada : paru kanan dan kiri sonor
j. Suara nafas : vesicular
k. Nyeri saat bernafas : tidak ada
l. Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
5. Sistem kardiovaskular
a. Sirkukasi perifer
 Nadi : 80 x/menit
 Irama : teratur
 Temperatur kulit : hangat
 Edema : tidak ada
b. Sirkulasi jantung
 Irama : teratur
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak ada
6. Sistem hematologi
Gangguan hematologi
 Pucat : tidak
 Perdarahan : tidak ada
7. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala : iya
  Tingkat kesadaran : compos mentis
 Glasglow come scale (GCS) : E:4 V:5 M:6 = 15
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulu :
bersih, tidak menggunakan
gigi palsu
b. Nyeri daerah perut : tidak
c. Auskultasi : terdapat
pergerakan peristaltik, bising
usus 8x/menit
d. Palpasi : tidak ada
nyeri tekan dan benjolan atau
luka
e. Diare : tidak
9. Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Nafas berbau keton : tidak
c. Luka gangre : tidak
10. Sistem Urogenital
a. Ketegangan kandung kemih : tidak
b. Keluhan sakit pinggang : iya
11. Sistm Integumen
a. Tugor kulit : baik
b. Temperatur kulit : akral hangat
c. Warna kulit : sama dengan kulit tubuh lainnya
d. Keadaan kulit : tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan
e. Kelainan kulit : tidak
12. Sistem muskoloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : iya
b. Sakit pada tulang,sendi, kulit : tidak
c. Kelainan bentuk tulang sendi : tidak
d. Kelainan struktur tulang belakang : tidak
e. Keadaan otot tonus : tidak
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

DS :
 Ny.M mengatakan sering
sakit kepala
 Ny.M mengatakan
pundaknya terasa berat
saat kepalanya sakit
DO :
 TD : 220/130 mmHg
Nadi : 81 x/menit
1
Respirasi : 20 x/menit
Skala nyeri 3
P : sakit kepala saat
beraktivitas
Q : seperti berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

DS :
 Ny.M merasa terganggu
dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.
 Ny.M mengatakan
mengkonsumsi obat
2
hipertensi yaitu
amlodipine 10 mg 1x
sehari pada malam hari
disaat mau tidur.
DO :


2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan tekanan
darah meningkat