ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan kepada Dosen Pengajar Bapak Agus Sudiana N, S.kep., Ners ,. M.kep
untuk Memenuhi Salah satu Tugas Individu pada Mata Kuliah Keperawatan
Medikal Bedah II

Semester 4

Disusun Oleh:

Reva Nuraeni 1118007

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TINGKAT II

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2020
Soal :
Tn B berusia 37 tahun di rawat di ruang inap dengan riwayat luka bakar pada bagian lengan
kanan, sebagian lengan kiri, dada sebagian punggung dan sebagian kaki kanan. Klien
mengeluh nyeri pada seluruh bagian luka bakar, pasien terus meringis kesakitan dan sesekali
berteriak meminta bantuan, saat dilakukan pengkajian tampak permukaan kulit kering,
mukosa bibir kering, dan konjungtiva anemis, seluruh luka bakar merah segar dengan
kedalaman luka derajat II, dari hasil pemeriksaan ttd didapatkan TD 130/90 mmHg, N
100x/menit, RR 20X/menit, GDS 65 mmHg/dl, BB 76 kg.
Pertanyaan!
1. Buatlah asuhan keperawatan berdasarkan kasus diatas
2. Tentukan luas luka bakar pada kasus diatas
3. Tentukan kebutuhan cairan dari jenis cairan, kebutuhan cairan total dan tekhnik
pemberiaannya, hingga jumlah tetesan/menit.

I. Format pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn B
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 37 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :-
Sumber biaya (pribadi, perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Klien, keluarga, dan status rekam medis
B. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum :
a. Berat badan :-
 b. Tinggi badan :-
c. IMT :-
d. TTV : Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi :
100x/ menit, , Frekuensi pernafasan : 20x/menit, GDS 65 mg/dl, BB 76 kg
e. Lingkar lengan :-
f. TSF :-
g. Keadaan umum : sedang
h. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
2. Sistem penglihatan :
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Normal
c. Pergerakkan bola mata : Normal
d. Konjungtiva : Anemis
e. Kornea : Normal
f. Sklera : Ikterik
g. Pupil : Isokor
h. Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
i. Fungsi penglihatan : Baik
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Positif
3. Sistem pendengaran :
a. Daun telinga : Normal
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Khas Serumen, kuning, cair
c. Kondisi telinga tengah : Normal
d. Cairan dari telinga : Tidak
e. Perasaan penuh di telinga : Tidak
f. Tintus : Tidak
g. Fungsi pendengaran : Normal
h. Gangguan keseimbangan : Tidak
i. Pemakaian alat bantu : Tidak
4. Sistem wicara : Normal
5. Sistem pernafasan :
a. Jalan nafas : Bersih
b. Pernafasan :-
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : Tidak
d. Frekuensi : 20x/menit
e. Irama : Teratur
f. Jenis pernafasan : Spontan
g. Kedalaman : Dalam
h. Batuk : Tidak
i. Sputum : Tidak
j. Konsistensi :-
k. Terdapat darah : Tidak
l. Palpasi dada :-
m. Perkusi dada :-
n. Suara nafas : Vesikuler
o. Nyeri saat bernafas : Tidak
p. Penggunaan alat bantu : Tidak
6. Sistem kardiovaskuler :
a. Sirkulasi perifer
- Nadi : 100x/menit
- Irama : Teratur
- Denyut : Kuat
- Distensi vena jugularis : Tidak
- Temperatur kulit : Dingin
- Warna kulit : Cyanosis
- Pengisian kapiler :-
- Edema : Tidak
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical :-
- Irama : Teratur
 - Kelainan bunyi jantung : (-) Mur-mur (-) Gallop
- Sakit dada : Tidak
- Timbulnya :-
- Skala nyeri : Tidak ada
7. Sistem hematologi :
Gangguan hematologi :
- Pucat : Tidak
- Perdarahan : Tidak
8. Sistem saraf pusat :
- Keluhan sakit kepala :-
- Tingkat kesadaran : Somnolent
- Glasgow come scale (GCS) :-
- Tanda-tanda peningkatan TIK :-
- Gangguan sistem persyarafan :-
- Pemeriksaan refleks
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks Babinski : Normal
9. Sistem pencernaan :
a. Keadaan mulut : gigi : Tidak
- Penggunaan gigi palsu : Tidak
- Stomatitis : Tidak
- Lidah kotor : Tidak
- Salifa : Normal
b. Muntah : Tidak
- Isi : Tidak
- Warna :-
- Frekuensi : Tidak ada
- Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : Tidak
d. Skala nyeri :-
e. Inspeksi :-
f. Auskultasi :-
 g. Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar
h. Perkusi :-
i. Lokasi dan karakter nyeri :-
j. Diare : Tidak
k. Warna feaces :-
l. Konsistensi feaces :-
m. Konstipasi : Tidak
n. Hepar :-
o. Abdomen :-
10. Sistem endoktrin :
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak
Nafas berbau keton : Tidak
Luka gangren : Tidak
Kondisi luka, tidak ada
11. Sistem urogenital :
- Balance cairan : -
- Perubahan pola kemih : -
- Distensi/ketegangan kandung kemih: Tidak
- Keluhan sakit pinggang : Tidak
- Skala nyeri: Tidak ada
12. Sistem integumen :
Turgor kulit : kering
Temperatur kulit :-
Warna kulit : merah
Keadaan kulit : terdapat luka bakar
Kelainan kulit : Tidak
13. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan : Ya
Sakit pada tulang, sendi, dan kulit : Tidak
Fraktur : Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
 Kelainan bentuk tulang dan sendi :-
Kelainan struktur tulang belakang :-
Keadaan tonus otot : Baik
II. Penegakkan Diagnosa Keperawatan
No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Terkena paparan Nyeri

- Klien mengeluh nyeri pada seluruh bagian panas
luka bakar,
Perlukaan pada kulit
- Pasien meringis kesakitan, sesekali
berteriak meminta bantuan Pelepasan reseptor
nyeri
DO :
Saraf perifer

Hipotalamus

Nyeri

2 DS : Jaringan kulit terpapar Kerusakan

DO : suhu tinggi integritas kulit
- Terdapat luka bakar berwarna merah pada
Jaringan kulit terbakar
bagian lengan kanan, sebagian lengan kiri,
dada sebagian dan sebagian kaki kanan. Jaringan kulit
mengalami kerusakan

Kerusakan integritas
kulit

3 DS : Pertahanan primer Resiko tinggi

DO : tidak adekuat infeksi
- Terdapat luka bakar berwarna merah
Kerusakan
pada bagian lengan kanan, sebagian
perlindungan kulit
lengan kiri, dada sebagian dan sebagian
kaki kanan. Jaringan traumatik

Pertahanan sekunder
 tidak adekuat

Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d kerusakan kulit, ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada seluruh bagian
luka, pasien meringis dan sesekali teriak minta bantuan

2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka ditandai dengan adanya luka kaki
dan tangan yang terpapar
3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit ditandai dengan kemungkinan
besar kontak dengan lingkungan luar

II. Intervensi Keperawatan (perencanaan keperawatan)

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan

1. Nyeri b.d Setelah dilakukan - Kaji keluhan nyeri, - Nyeri hampir selalu
kerusakan kulit, tindakan selama 3x perhatikan lokasi/ ada pada beberapa
ditandai dengan 24jam diharapkan karakter dan derajat beratnya
pasien mengeluh pasien mampu : intensitas (0-10) keterlibatan jaringan/
nyeri pada - Jelaskan prosedur/ kerusakan tetapi
- Memperlihatkan
seluruh bagian berikan informasi biasanya paling berat
penurunan skala nyeri
luka, pasien seiring dengan tepat, selama penggantian
(skala 7-2)
meringis dan khususnya selama balutan dan
- Memperlihatkan
sesekali teriak perawata luka debridemen
tindakan untuk
minta bantuan - Dorong penggunaan - Dukungan empati
mengendalikan nyeri
teknik manajemen dapat membantu
- Melaporkan nyeri
stres, contoh menghilangkan
yang dirasakannya
relaksasi progresif, nyeri/ meningkatkan
nafas dalam, relaksasi.
bimbingan imajinasi Mengetahui apa
dan visualisasi yang diharapkan
- Berikan analgesik memberikan
sesuai indikasi kesempatan pada
pasien untuk
menyiapkan diri dan
meningkatkan rasa
kontrol
- Memfokuskan
kembali perhatian,
meningkatkan
relaksasi, dan
meningkatkan rasa
kontrol, yang dapat
menurunkan
ketergantungan
farmakologis
- Metode IV sering
digunakan pada awal
untuk
memaksimalkan efek
obat
2. Kerusakan Setelah dilakukan - Kaji/catat ukuran, - pengkajian terhadap
integritas kulit tindakan selama 2x warna, kedalaman ukuran, warna ,
b.d luka bakar 24jam diharapkan luka, perhatikan kedalaman luka
III. Implementasi
DIAGNOSA PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d DP 1 S : klien mengatakan masih terasa
kerusakan kulit, a. Mengobservasi nyeri pasien nyeri di luka bakarnya
ditandai dengan b. Memberikan Injeksi : O: skala nyeri 7. Klien tampak
pasien mengeluh -Ketorolac 1x1A menyeringai kesakitan.
nyeri pada c. Menjelaskan prosedur tindakan A : Masalah belum teratasi
seluruh bagian perawatan luka pada pasien P : Lanjutkan intervensi 1
luka, pasien d. Mengajarkan klien teknik nafas
meringis dan dalam
sesekali teriak
minta bantuan

2. Kerusakan DP 1 DP 1
integritas kulit b.d a. Mengobservasi nyeri pasien S : klien mengatakan masih terasa
luka bakar b. Memberikan Injeksi : nyeri di luka bakarnya
terbuka ditandai - Injeksi Cefotaxime1A x1 gram O: skala nyeri5. Klien tampak lebih
dengan adanya (IV) tenang .
luka kaki dan Dp 2 A : Masalah belum teratasi
tangan yang a. Mengkaji/mencatat ukuran, warna, P : Lanjutkan intervensi
DP 2
terpapar
 kedalaman luka, perhatikan S:
jaringan nekrotik dan kondisi O: luas luka bakar 13.5 % luka
sekitar luka bewarna kehitaman di area wajah
b. Memberikan perawatan luka bakar dan leher, berwarna merah di lengan
(oles burnazin) bawah
DP 3 A: masalah belum teratasi
a. memeriksa luka dan mencatat P: lanjutkan intervensi
perubahan penampilan, bau, atau
DP 3
kuantitas drainase. S: klien mengatakan tidak
b. Mengukur TTV, mengkaji adanya merasakan demam, tidak mengalami
diare dan demam , diare
c. Memberikan injeksi Ceftriakson O: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu :
1x1A 36,20C, Nadi : 78x/menit , RR : 20
kali/menit
A: masalah beum teratasi
P : lanjutkan intervensI

3. Resiko tinggi DP1 DP 1

infeksi b.d a. Mengobservasi nyeri pasien S: klien menyatakan nyeri berkurang
disintegritas b. Memberikan Injeksi : O: skala nyeri 2, Wajah klien lebih
jaringan kulit Injeksi Cefotaxime1A 1 gram rileks dan tenang
ditandai dengan (IV) A: masalah belum teratasi
kemungkinan c. Menjelaskan prosedur tindakan P : hentikan intervensi
besar kontak perawatan luka pada pasien DP 2
dengan DP 2 S: -
lingkungan luar a. memberikan perawatan luka bakar O: klien tampak tenang dan nyaman
(oles burnazin) saat diberikan perawatan luka. Luka
DP 3 klien yang memrah di tangan lengan
a. memeriksa luka tiap hari, atas itu sudah ada perbaikan
perhatikan/catat perubahan A: masalah teratasi
penampilan, bau, atau kuantitas P : hentikan intervensi
drainase. DP 3
b. mengawasi ttv S: klien menyatakan luka bakarnya
 tampak kehitaman
O: luka di wajah masih tampak
kehitaman, tidak terdapat bau pada
luka pasien
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 Tentukan luas bakar pada kasus diatas

Bagian lengan kanan : 9%

Sebagian lengan kiri : 4,5%

Dada : 9%

Sebagian punggung : 9%

Sebagian kaki kanan : 9%

Total 40,5%

3 Tentukan kebutuhan cairan dari jenis cairan, kebutuhan cairan total dan tekhnik
pemberiaannya, hingga jumlah tetesan/menit.
- Kebutuhan cairan total :
4 ml x BB (kg) x % luas luka bakar
= 4 ml x 76 kg x 40,5 %
= 12, 312 ml/ 24 jam atau 12,3 liter/24 jam
- Kebutuhan cairan dari jenis cairan : dengan pemberian cairan NaCl
- Tekhnik pemberiannya :
1) 8 jam pertama : ½ x 12, 312 = 6, 156 ml/8 jam
2) 16 jam kedua = ½ x 12,312 = 6,156 ml/ 16 jam
Jadi, pada 8 jam pertama pasien diberikan cairan sebanyak 6,156 ml dan 16 jam kedua
diberikan 6, 156 ml
Jumlah tetesan/menit :
1) Pada 8 jam pertama
 Dik : 6, 156 ml/8 jam
Jadi, didalam 1 jam dibutuhkan cairan sebanyak 6, 156 : 8 = 769,5 ml/jam
Jumlah tetesan permenit = volume yang dibutuhkan x faktor tetes : waktu pemberian
x 60 menit = 5,156 x 20 : 8 x 60 = 123120: 480 = 265,6 tetes/menit
2) Pada 16 jam selanjutnya
Dik 6,156 ml selama 16 jam jadi, dalam 1 jam dibutuhkan cairan = 6,156: 16 =
304,75 ml/jam
Jumlah tetesan permenit = volume yang dibuthkanx faktor tetes : waktu pemberian x
60 menit = 6,156 x 20 : 16x 60 = 123, 120: 960 = 128,25 tetes/menit.