NURSING PROCESS

disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan II

Dosen pengampu : Deri Ramadhan, S.Kep., Ners., M.Kep

disusun oleh :

Etsa Fadila Rahma NPM 1119063

Sella Anggraeni NPM 1119064

Widya Agustina NPM 1119083

Arsifa Qodarriyah NPM 1119092

Eki Lestari NPM 1119094

Mila Dwi Safitri NPM 1119095

Keperawatan 1B

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

BANDUNG

TAHUN AKADEKMIK 2019/2020

 SKENARIO KASUS 1

Klien bernama Ny. Z berusia 52 tahun, dengan nomor rekam medic

0140570, jenis kelamin perempuan, beragama islam, menikah,
pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA dan bertempat
tinggal di Cibeureum. Klien masuk Rs Rajawali pada tanggal 1 April
2019.
Klien datang ke IGD rumah sakit diantar oleh keluarga dengan
alasan masuk, saat mencuci piring pasien mengalami pusing hebat dan
tiba-tiba pasien terjatuh, bicara pelo, badan sebelah knan mengalami
kesemutan dan berangsur-angsur wajah dan ekstremitas dekstra
mengalami hemiparesis. Pasien juga mengalami ataksia, disartria, dan
distagia.
Data yang ditentukan saat pengkajian tanggal 1 April 2019 kondisi
pasien adalah : tingkat keadaan somnolen GCS E2 M5 V4, afasia
ekspresif, tekanan darah; 140/90 mmHg, Nadi; 75x/menit, frekuensi
pernapasan; 24x/menit, suhu; 37,53˚C, jantung; bunyi jantung I dan II,
mur-mur (-), Gallop (-), paru; vesikuler, wheezing -/-, abdomen; lemas,
datar, hepar/limpa dbn, bising usus 10x/menit, leher JVP 5+3, status
neurologis; pupil isokor, tanda rangsang meningeal; kaku duduk (-),
pemeriksaan nervus kranial adanya paresis nervus V dekstra, VII
dekstra, IX-X dan XII dekstra. Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas
1111/5555, ekstremitas bawah 1111/5555 sensibilitas, hemihipestesi (-
), refleks fisiologis ++/++, reflex babinski +/+. Fungsi saraf otonom;
inkontinensia alvi (+), terpasang kateter.
Pemeriksaan penunjang 1 April 2019; hasil pemeriksaan CT-Scan;
pendarahan di pons sekitar 1,2 cc (hasil perhitungan gambar CT-Scan,
lacunar infark basal ganglia kiri. Radiologi pulmo dalam batas normal.
Laboratorium; Hb: 13,6; Ht: 40; Leukosit: 8800; Trombosit: 277000,
MCV: 83, MCH: 28, MCHC: 34, ureum: 27, keratinin: 0,9, GDS: 131,
kalium: 4, klorida: 111, natrium: 135. Analisa gas darah; pH: 7,449,
PCO2: 29,5, PO2: 97, SO2: 97,8, BE ecf: -3,5, Beb:-1,5, S Bc:23,2,
HCO3: 20,7, TCO2: 21,6.
Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak sekitar 4 tahun yang
lalu, pasien berobat ke puskesmas, tidak teratur, berobat jika ada
keluhan. Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang
menderita hipertensi, yaitu ibu dan adik pasien.
 TAHAP 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 1 April 2019

Tanggal masuk : 1 April 2019
Ruang/kelas : IGD
Nomor Register : 0140570
Diagnosa Medis : Stroke

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. Z
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cibeureum

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan bahwa klien merasa pusing
b. Kronologis keluhan
Faktor pencetus : Mengalami pusing,
tiba-tiba pingsan
Timbul keluhan : (√) Mendadak; (-) Bertahap
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien memiliki riwayat hipertensi selama 4 tahun yang lalu
3. Penyakit yang pernah diderita keluarga yang menjadi faktor
resiko
Hipertensi, yang diderita oleh ibu serta adik klien
4. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Siapakah yang terdekat dengan pasien? Suami
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuat keputusan : Suami
 Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
 c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga?
Mengganggu aktivitas pekerjaan suami, dan aktivitas
belajar anak, karena harus menjaga pasien secara
bergantian.
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien?
Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress
(-) Makan
(√) Tidur
(-) Cari pertolongan
(√) Minum obat
(-) Lain-lain
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Apakah harapan setelah menjalani perawatan :
Ingin cepat sembuh
g. Apakah perubahan yang dirasakan setelah pasien jatuh
sakit? Tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah, dan sulit
untuk bergerak
h. Sistem nilai kepercayaan
 Adakah nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan? Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. TTV
 Tekanan darah :140/90 mmH
 Nadi : 75x/menit
 Suhu tubuh : 37,53˚C
 Frekuensi Napas : 24x/menit
b. Keadaan umum : (-) Ringan (√) Sedang (-) Berat
c. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : (√) Simetris (-) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal (-) Psotis
c. Kornea : (√) Normal (-) Keruh/berkabut
d. Sklera : (√) Ikterik (-) Anikterik
e. Pupil : (√) Isokor (-) Anisokor
f. Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan
g. Fungsi penglihatan : (-) Baik (√) Kabur (-) Diplopia
h. Rata-rata radang : Tidak ada
 i. Pemakaian kacamata : (√) Tidak (-) Ya
j. Pemakaian lensa kontak : Tidak
k. Reaksi terhadap cahaya : Positif
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : (√) Normal (-) Tidak
b. Karakteristik serumen : Khas serumen
c. Kondisi telinga tengah: (√) Normal (-) Kemerahan
(-) Bengkak (-) Lesi
d. Cairan dari telinga : (√) Tidak (-) Ada
e. Tintus : (√) Tidak (-) Ya
f. Fungsi pendengaran : (√) Normal (-) Kurang (-) Tuli
g. Gangguan keseimbangan : (√) Tidak (-) Ya
h. Pemakaian alat bantu : (√) Tidak (-) Ya
4. Sistem wicara : (-) Normal (√) Tidak (Disartria)
5. Sistem pernapasan
a. Jalan napas : (√) Normal (-) Tidak
b. Pernapasan : (√) Tidak sesak (-) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernapasan : (√) Tidak (-) Ya
d. Frekuensi : 24x/menit
e. Irama : (√) Teratur (-) Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : Spontan
g. Kedalaman : (√) dalam (-) Dangkal
h. Batuk : (√) Tidak (-) Ya
i. Sputum : (√) Tidak (-) Ya
j. Terdapat darah : (√) Tidak (-) Ya
k. Suara napas : (-)Wheezing
l. Penggunaan alat bantu napas : (√) Tidak (-) Ya
6. Sistem kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 75x/menit
 Irama : (√) Normal (-) Tidak
 Denyut : (-) Lemah (√) Kuat
 Temperatur kulit : (-) Hangat (√) Normal (-)
Dingin
 Edema : (√) Tidak ada (-) Ada
b. Sirkulasi jantung
 Kelainan bunyi jantung : (-) Murmur (-) Gallop
 Sakit dada : (√) Tidak ada (-) Ada
7. Sistem saraf pusat
a. Keluhan sakit kepala : Pusing
b. Tingkat kesadaran : (-) Composmentis (-) Apatis
(√) Somnolen
(-) Somopokoma
c. Glasgow come scale (GCS) : E : 2; M : 5; V:4
d. Gangguan sistem persarafan : (-) Kejang
(-) Mulut mencong (√) Pelo
(-) Polineuritis

Pemeriksaan refleks

 Refleks fisiologis : ++/++

 Refleks babinski : +/+
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut
 Gigi : (-) Caries (-) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : (-) Ya (√) Tidak
 Stomatis : (-) Ya (√) Tidak
 Lidah kotor : (-) Ya (√) Tidak
 Salifa : (-) Abnormal (√) Normal
b. Muntah
 Isi : (-) Makanan (-) Minuman
(-) Cairan hitam
 Warna : (-) Coklat (-) Kuning
(-) Hitam
 Frekuensi : Tidak ada
 Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : Tidak ada
d. Skala nyeri :-
e. Inspeksi : Keadaan abdomen datar
f. Auskultasi : Bising usus 10x/menit
g. Diare : (-) Ya (-) Tidak
h. Warna feaces : (-) Kuning kecoklatan
(-) Coklat (-) Hitam
(-) Putih seperti air cucian
beras (-) Dempul
i. Konsentrasi feaces : (-) Setengah padat (-) Cair
(-) Berdarah
(-) Terdapat lendir
 j. Konstipasi : (√) Tidak (-) Ya
k. Hepar : dbn
l. Abdomen : (-) Kembung
(-) Asites (-) Distensi
9. Sistem integumen
a. Turgor kulit : Tidak ada
b. Temperatur kulit : (-) Hangat
(√) Normal (-) Dingin
c. Warna kulit : (-) Pucat (-) Sianosis
(-) Kemerahan
d. Keadaan kulit : (√) Baik (-) Lesi (-)
Ulkus
e. Kelainan kulit : Tidak ada
10. Sistem moskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : (√) Ya (-) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit :
c. Fraktur : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada
d. Kelainan bentuk tulang sendi : (-) Kontraktur
(-) Bengkak
e. Struktur tulang belakang : (-) Skoliosis
(-) Lordosis
(-) Kiposis
(-) Hipotoni
f. Keadaan tonus otot : (-) Hipertoni
(-) Atoni
Kekuatan otot ekstemitas atas : 1111/5555
Kekuatan otot ekstremitas bawah : 1111/5555
D. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan CT-Scan tanggal 1 April 2019
Kesan : Pendarahan di pons sekitar 1,2 cc
(Lacunar infark basal ganglia kiri)
2. Hasil pemeriksaan radiologi
Kesan : Radiologi pulmo dalam batas normal
3. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 1 April 2019
PEMERIKSAAN HASIL
Hb 13,6
Ht 40
Leukosit 8.800
Trombosit 277.000
MCV 83
MCH 28
MCHC 34
Ureum 27
Keratinin 0,9
GDS 131
Kalium 4
Klorida 111
Natrium 135

4. Hasil pemeriksaan analisa gas darah tanggal 1 April 2019

PEMERIKSAAN HASIL
Ph 7,449
PCO2 29,5
PO2 97
SO2 97,8
BE ecf -3,5
Beb 1,5
S Bc 23,2
HCO3 20,7
TCO2 21,6
 TAHAP 2 PENEGAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. Z

Ruangan/ No. kamar : IGD
No. Rekam medis : 0140570

1. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
(Berdasarkan prioritas) ditemukan diatasi dan
Nama
1.  Ketidak efektifan 1 April 1 April
perfusi jaringan b.d 2019 2019
gangguan jaringan
darah di otak

 Gangguan mobilitas
fisik b,d penurunan
kekuatan otot

2. Analisa data
No Data Etiologi Problem
1. DS :  Klien
 Keluarga pasien Kurangnya hipertensi
mengatakan pasien pengetahuan dan
pusing hebat ↓ memiliki
 Badan sebelah kanan Sumbatan riwayat
(Ekstremitas dekstra) pembuluh keturunan
terasa kesemutan darah ke otak resiko
↓ hipertensi
DO : Penurunan  Kekakuan
 Pasien terjatuh kekuatan otot otot
 Bicara pelo ekstremitas
 Tingkat kesadaran dekstra
somnolen
 GCS; E2 M5 V4
 Afasia ekspresif
 Wajah dan
ekstremitas dekstra
mengalami
hemiparesis disartria,
displobia, dan
disfagia
 TTV
 TD : 140/90 mmHg
N : 75x/menit
S : 37,53˚C
RR : 24x/menit

TAHAP 3 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. Z

Ruangan/ No. kamar : IGD
No. Register : 0140570

No Diagnosa Tujuan/ kriteria Intervensi

keperawatan hasil
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1. Memonitor
perfusi jaringan b.d tindakan kep TTV
gangguan jaringan selama 3x24 jam 2. Kaji tingkat
darah di otak diharapkan kesadaran
masalah dapat 3. Atur posisi
teratasi semi fowler
4. Berikan terapi
oksigen
5. Kolaborasi
pemberian
obat

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji kekuatan

fisik b,d penurunan tindakan kep otot
kekuatan otot selama 3x24 jam 2. Ajarkan
diharapkan pasien untuk
masalah dapat berlatih ROM
teratasi 3. Awasi
seluruh upaya
mobilitas &
bantu pasien
4. Anjurkan
klien untuk
melakukan
posisi miring
kanan dan
kiri
 TAHAP 4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien/umur : Ny. Z

Ruangan/ No. kamar : IGD
No. Register : 0140570
Tanggal/ No Implementasi dan respon Paraf dan
jam Dx Nama
jelas
1 April 1 1. Memonitor TTV
2019 Respon :
TD:140/90 mmHg
N : 75x/menit
S : 37,53˚C
RR : 24x/menit
2. Mengkaji tingkat kesadaran
Respon :
Kesadaran somnolen
GCS (E2 M5 V4)
3. Mengatur posisi semifowler
Respon :
Klien merasa leboh baik dalam
posisi semi fowler
4. Memberikan terapi oksigen
Respon :
Klien terpasang O2 Nasal kanul
4 lpm
5. Kolaborasi pemberian obat
Respon :
Obat injeksi piracetam 3x3 gr
Injeksi mencobalamin 2x1 ampul
Amlodipine 10 mg

2 1. Mengkaji kekuatan otot

Respon :
Kekuatan otot ekstremitas
kanan dan ekstremitas kiri V
2. Mengajarkan pasien dalam
latihan ROM
Respon :
Klien melakukan ROM pasif
3. Mengawasi seluruh upaya
mobiltas & bantu pasien
Respon :
 Klien hanya tiduran di bed,
tidak dapat melakukan aktivitas
apapun
4. Menganjurkan klien pada posisi
mika & miki
Respon :
Klien melakukan posisi mika &
miki

TAHAP 5 EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Evaluasi Ttd
tanggal keperawatan
1. 4 April Ketidak efektifan  TD:140/90
2019 perfusi jaringan b.d mmHg
gangguan aliran N : 75x/menit
darah di otak S : 37,53˚C
RR : 24x/menit
 Kesadaran
GCS : 10
E4 M5 V1
 Klien dalam
posisi semi
fowler
 Obat injeksi
piracetam 3x3
gr, injeksi
mencobalamin
2x1 ampul,
amlodipine 10 m
1-0-0, irbosartan
150 mg

A : Masalah
kketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
2 4 April Gangguan mobilitas  Kekuatan otot
2019 fisik b.d peurunan ekstremitas
kekuatan otot kanan I dan
ekstremitas kiri
V
 Klien melakukan
ROM pasif
 Klien hanya
tiduran di bed
tidak dapat
melakukan
aktivitas
 Klien sedikit
bisa untuk
melakukan
miring kiri dan
miring kanan
seta kaki kiri
ditekuk
 Tangan sebelah
kiri dipasang
traksi
 Klien dalam
posisi semi
fowler

A : Masalah
hambatan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi