PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICCU (INTENSIVE CARE UNIT)

I. DATA UMUM
a. Demografi
o Nama : Tn.R o Pekerjaan : Buruh
o Umur : 45 tahun o REG/RM : 21100063
o Jenis kelamin : laki-laki o Tgl/ jam masuk ICU : 10-10-2021
o Pendidikan : o Jaminan kesehatan yang di miliki : BPJS
b. Kondisi saat ini
o Diagnosa Medis : Sirosis Hati
o TB :167 cm
o BB : 70 kg
o Tanda-tanda Vital : 118/57 mmHg
c. Riwayat kesehatan sekarang
o Keluhan utama : Kesadaran klien menurun, GCS 3 ( E1 M1 V1), nadi klien:136, RR : 39,
badan klien tampak bengkak, dan pergerakan dinding dada tidak simetris bagian kanan lebih
dominan, klien terpasang foley kateter dengan warna kuring kuning pekat, klien terpasang
intubasi, klien takipnea dan takikardi
o Mulai timbul keluhan : 1 minggu yang lalu
o Faktor pencetus : klien datang ke rumah sakit dikarenakan badan klien terlihat
bengkak lalu klien di rawat di ruang interne namun selam di interne klien mengalami
penurunan kesadaran dan diindikasikan ke ruang ICU.
o Cara mengatasi :saat dirumah keluarga klien mengobatai penyakit klien dengan
obat tradisional dan semenjak masuk ICU klien di indikasikan memakai intubasi serta
dimonitor dan di observasi per 1 jam
d. Riwayat kesehatan yang lalu
o Riwayat penyakit yang mendukung munculnya penyakit saat ini : sirosis hati
o Riwayat operasi : tidak ada
e. Kebiasaan
o Merokok (  ) ya, jumlah 2 bungkus ( ) tidak
o Kopi (  ) ya, jumlah 2 gelas ( ) tidak
o Alkohol ( ) ya, jumlah … (  ) tidak
o Mengkonsumsi obat-obatan ( ) ya, jumlah … ( ) tidak
II. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
o Jalan napas : Terdapat sumbatan di jalan nafas
o Suara napas : ronchi
o Frekuensi napas (RR) : 32x/menit
o Sesak napas : (  ) ya ( ) tidak
o Penggunaan alat bantu napas : (  ) ya ( ) tidak
o Bentuk dada : simetris
o Pergerakan dada :( ) simetris (  ) asimetris ( ) teratur ( ) tidak teratur
o Sputum : berwarna putih bening
o Batuk ( ) ya (  ) tidak batuk
o Drain WSD ( ) ya ( ) tidak
o ETT ( ) ya ( ) tidak
o Ventilaor ( ) ya Mode ( ) CMV (  ) SIMV ( ) CPAP ( ) NIVS
  FiO2 : 40 %
 Pressure Support : 5
 PEEP : 5
 MV :
 VT : 400
2. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi Perifer
o Nadi : 133 x /menit
o Pulsasi : (  ) kuat ( ) lemah
o Distensi vena jugularis : (  ) ya ( ) tidak
o Akral : ( ) dingin (  ) hangat
o Warna kulit : (  ) kuning ( ) pucat ( ) sianosis
o Capillary refilling : > 2 detik ( N : 1-3 detik)
Sirkulasi Jantung
o Irama : ( ) teratur (  ) tidak teratur
o Nyeri dada : ( ) ya (  ) tidak
o Bunyi jantung : ( ) murmur ( ) gallop
Perdarahan
o Area perdarahan : tidak ada perdarahan
o Jumlah ;…
3. Sistem saraf pusat
o Pupil (  ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
o Reflek cahaya ( ) positif ( ) negative
o Tingkat Kesadaran : CM, E : 1 M:1 V:1
o Kekuatan otot : 1 1
1 1
o Mati rasa ( ) ya (  ) tidak
o Parase (  ) ya ( ) tidak
o Kejang ( ) ya (  ) tidak
4. Sistem persepsi sensori
Mata
o Penglihatan ( ) jelas ( ) kabur
o Konjugtiva (  ) anemi ( ) tidak anemi
o Sklera (  ) ikterik ( ) tidak ikterik
o Sekret (  ) ada ( ) tidak ada
o Memakai alat bantu ( ) ya (  ) tidak
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
o Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal
o Epistaksisi ( ) ya (  ) tidak
o Nyeri saat menelan( ) ya (  ) tidak
Gigi dan Mulut
o Membran mukosa (  ) merah ( ) pucat
o Bibir ( ) lembab (  ) kering
o Kesulitan mengunyah ( ) ya (  ) tidak
o Gigi palsu ( ) ya (  ) tidak
5. Sistem Gastrointestinal
o Nyeri : ( ) ya (  ) tidak
o Peristaltik : (  ) ya ( ) tidak
o Distensi : (  ) ya ( ) tidak
 o Kebiasaan makan : klien diindikasikan untuk diet
o Porsi : klien diindikasikan untuk diet
o Nafsu makan : ( ) baik ( ) kurang. Ket : klien diindikasikan diet
o Mual : ( ) ya (  ) tidak
o Muntah : ( ) ya (  ) tidak
o Kembung : ( ) ya (  ) tidak
o NGT : (  ) ya ( ) tidak. Ket : untuk melakukan spooling
o Kebiasaan minum : tidak terkaji karena pasien penurunan kesadaran
o Kebiasaan BAB :
 Jumlah ( ) banyak (  ) sedikit
 Konsistensi ( ) keras (  ) lembek ( ) cair
o Asites (  ) ya, lingkar perut ... cm
6. Sistem Hematologi
o Perdarahan (  ) gusi ( ) nasal ( ) pethecia ( ) echimosis
7. Sistem Perkemihan
o Kebiasaan BAK :
o Folley kateter : (  ) ya ( ) tidak
o Distensi : ( ) ya (  ) tidak
8. Sistem Muskuloskeletal
o Kesulitan bergerak (  ) ya ( ) tidak
o Nyeri ( ) ya (  ) tidak
o Atropi (  ) ya ( ) tidak
o Kaku ( ) ya (  ) tidak
o Kekuatan otot : 1 1
1 1
9. Sistem Integumen
Pada bagian kulit pasien berwarna kuning, terdapat edema pada bagian ekstremitas kiri dan
kanan baik atas maupun bawah dan asites pada bagian perut.

10. Pola aktivitas dan istirahat

o Siang jam/hari
o Malam jam/hari
o Mengalami kesulitan tidur ( ) ya ( ) tidak
o Ketergantungan obat tidur ( ) ya ( ) tidak

Keterangan : pasien dalam keadaan koma

Assesment Nyeri
P:
Q : ( ) tumpul ( ) tajam ( ) panas
R : Lokasi punggung ( ) menjalar ( ) tidak menjalar
S : Skala nyeri ( ) ( ) Hilang timbul ( ) terus menerus
T:

III. PENGKAJIAN ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Klien dalam keadaan koma
IV. PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH
Klien dalam keadaan koma, sehingga resiko jatuh klien dalam rentang tinggi.

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan radiologi dengan hasil hepatic congesti
- Pemeriksaan USG dengan hasil Hepatic congesti
- Pemeriksaan GDS : 123 mg/dl
- Data bed side monitor :
 Nadi : 136

 Tekanan darah : 107/53

 RR :39 x/menit

 CVP :Tidak terpasang CVP

 SpO2 : 99%

- Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5 – 15.0 g/dl 7.5 (L)
Leukosit 4.000 – 10.000 10^3/mm3 13.800 (H)
Hematokrit 36-47 % 21.7 (L)
Trombosit 150.000 – 10^3/mm3 570 (H)
350.000
Eritrosit 4.00 – 5.00 Juta 10^6/mm3 3.98 (L)
MCV 80-100 µm^3 91.0
MCH 27-34 pg 27.6 (L)
MCHC 32-36 g/dl 30.4
RDW 11.0 – 16.0 % 14.6
Basofil 0-1 % 0.1
Eosinofil 0.5 – 5.0 % 0.7
Neutrofil % 50-70 % 82.8 (H)
Limfosit % 20-40 % 14.9 (L)
Monosit % 3.0 – 12.0 % 1.5 (L)
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 70-200 mg/dl 123
ELEKTROLIT
Natrium 135.00 - 145.00 mmol/L 150.49 (H)
Kalium 3.10 – 5.50 mmol/L 4.61
Clorida 96.00 – 106.00 mmol/L 108.56 (H)
Calsium 1.1 – 1.35 mmol/L 1.20
FUNGSI GINJAL
SGOT 49
 SGPT 34

VI. TERAPI

Obat Dosis Rute Pemberian Ket

Aminolebam 500 ml Melalui intavena,
Aminoleban Mengandung Asam Amino dimasukkan melalui selang
Yang Berguna Untuk Pengobatan infus (mengunakan infus
Ensefalopati Hati Pada Pasien Dengan pump)
Penyakit Hati Kronis
Nacl 0,9 + Furosemide 50 cc (Nacl 0,9) Melalui intravena
+ 6 ampul
Cairan saline NaCl 0.9 % merupakan cairan (furosemide) dimasukkan melalui selang
kristaloid. Cairan ini mengandung natrium infus ( menggunakan
dan clorida. Cairan infus ini digunakan syringe pump)
untuk menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.

Furosemide adalah obat untuk mengurangi

cairan berlebih dalam tubuh (edema) yang
disebabkan oleh kondisi seperti gagal
jantung, penyakit hati, dan ginjal.
Furosemide adalah obat diuretik yang
menyebabkan menjadi lebih sering buang
air kecil untuk membantu membuang air
dan garam yang berlebihan dari tubuh
Paracetamol 100 ml Melalui intravena
Paracetamol memiliki manfaat utama yaitu dimasukkan melalui selang
untuk meredakan rasa nyeri dan infus (menggunakan infus
menurunkan demam pam)
Albumin 20%
Albumin adalah serum parenteral yang
digunakan untuk menjaga kesimbangan
elektrolit, hipoproteinemia (kadar protein
dalam darah dibawah kisaran normal) pada
pasien yang sakit akut, shock hipovolemia
(kondisi penurunan volume darah akibat
kehilangan darah albumin dalam darah
dibawah normal), atau pada pasien luka
bakar yang parah
Omeprazol 2x1 Intravena
Omeprazole adalah obat untuk mengatasi
masalah perut dan kerongkongan yang
diakibatkan oleh asam lambung. Cara kerja
omeprazole adalah dengan menurunkan
kadar asam yang diproduksi perut/lambung
Ceftriaxone 2 x 1 gram Intravena
Ceftriaxone adalah antibiotik yang
diberikan melalui suntikan atau injeksi
untuk mengobati berbagai infeksi yang
disebabkan bakteri
Asam tranexamat 3 x 500 mg Intravena
Asam traneksamat bekerja dengan
membantu darah menggumpal dengan
normal untuk mencegah dan menghentikan
perdarahan yang lama. Obat ini termasuk
dalam kelas obat yang dikenal anti-
fibrinolitik
Vitamin K 3x1 Intravena
Vitamin K adalah nutrisi mikro esensial
yang bersifat larut lemak dan dikenal
dengan fungsi vitalnya dalam fungsi
trombosit darah serta pembekuan darah
Cefotaxime 2 x 1 gram Intravena
Cefotaxim termasuk dalam golongan
antibiotik yang bekerja dengan cara
membunuh bakteri dan menghambat
pertumbuhannya
Dexametasone 3x1 Intravena
Dexamethasone merupakan obat
kortikosteroid yang bekerja dengan
menghambat pengeluaran zat kimia
tertentu didalam tubuh yang bisa memicu
peradangan
Dextrose 40% 1 flash

Otsu D40 merupakan cairan infus yang

berisi larutan dextrose yang dapat
digunakan untuk memenuhi kebutuhan
glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak
dapat meminum cairan yang cukup atau
dibutuhkan tambahan dari luar demi
menjaga keseimbangan cairan dan
elektrolit
Pulmicot 8 jam sekali Nebulizer
Ventolin 8 jam sekali Nebulizer
VII. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
DS: Bersihan jalan nafas tidak Sekresi yang tertahan
DO: efektif
 Terdapat sputum
 Bunyi nafas ronchi
 Klien tampak dispnea
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas irreguler
 Terpasang ventilator
DS : Penurunan Kapasitas Adaptif Gangguan Metabolisme
DO : Intrakranial
 Nadi 132 x/menit
 Pola nafas irreguler
 Tingkat kesadaran menurun
 Klien tampak lemah

Ds: Hipertermi Proses penyakit

Do:
 Suhu tubuh klien 38,5oC
 Nadi klien meningkat yaitu 132
 Nafas klien cepat/takipnea
 Kulit terasa hangat
 DS : Hipervolemi Kelebihan asupan cairan
DO :
 RR klien 32 x/menit
 Jugular venous Pressure meningkat
 Bunyi nafas ronchi
 Kadar Hb turun yaitu 9,3
 Hasil USG heptic congesti
DS : Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekutan otot
DO :
 Kekuatan otot klien 1 baik di
ektremitas atas kiri dan kanan serta
ekstremitas bawah kanan kiri dan
kanan
 Rentang gerak menurun
 Fisik klien lemah
 Sendi klien kaku
 Gerakan terbatas

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl dan Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1 Senin 11 oktober Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang Nopita Jutni
2021 ( 21.00 )
tertahan d.d Terdapat sputum, bunyi nafas ronchi, klien
tampak dispnea, frekuensi nafas berubah, pola nafas
irreguler, dan terpasang ventilator
2 Senin 11 oktober Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d edema Nopita Jutni
2021 ( 21.00)
serebral d.d Nadi 132 x/menit, pola nafas irreguler,
tingkat kesadaran menurun, respon pupil negatif dan
klien tampak lemah
3 Senin 11 oktober Hipertermi b.d proses penyakit d.d Suhu tubuh klien Nopita Jutni
2021 ( 21.00 ) o
38,5 C, nadi klien meningkat yaitu 132, nafas klien
cepat/takipnea dan kulit terasa hangat

4 Senin 11 oktober Hipervolemi b.d kelebihan asupan cairan d.d RR klien 32 Nopita Jutni
2021 ( 21.00 )
x/menit, jugular venous Pressure meningkat, bunyi nafas
 ronchi, kadar Hb turun yaitu 9,3 dan hasil USG heptic
congesti
5 Senin 11 oktober Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
2021 ( 21.00 )
d.d Kekuatan otot klien 1 baik di ektremitas atas kiri
dan kanan serta ekstremitas bawah kanan kiri dan
kanan, rentang gerak menurun, fisik klien lemah, sendi
klien kaku dan gerakan terbatas
 IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan
efektif
selama 3 x 24 jam, diharapkan bersihan
jalan napas dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat
mengeluarkan sekret tanpa bantuan
2. Pasien berpartisipasi dalam program
pengobatan
INTERVENSI
1. Atur posisi semi flower atau flower
2. Memonitor TTV pasien
3. Monitor pola nafas
4. Monitor frekuensi, irama, kedalaman nafas
5. Monitor bunyi nafas tambahan
6. Monitor sputum
7. Monitor status oksige di ventilator
8. Lakukann penghisapan lendir kurang dari 15 detik
9. Pertahankan kepatenan jalan nafas
10.Monitor saturasi oksigen
11.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dan
terapi :
 Dexamethasone dengan dosis 3 x 1
 Ventolin pulmikot 3 x 1 hari
 Erdostein dengan dosis 2 x 1 hari
 Terapi oksigen melalui ventilator
Penurunan Kapasitas Adaptif Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Intrakranial selama 1 x 24 jam, diharapkan kapsitas
adaptif intrakranial klien meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Fungsi kognitif klien meningkat
2. Tekanan darah dalam batas normal
3. Nadi dalam batas normal
4. Respon pupil membaik
Hipertermi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan suhu tubuh
klien normal dengan kriteria hasil :
1. Akral teraba normal
2. Tekanan darah dalam batas normal
3. Suhu tubuh dalam batas normal
1. Monitor JVP
2. Monitor status pernafasan
3. Monitor peningkatan tekanan darah
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Kolaborasi pemberian pelunak tinja yaitu lactulax syr
dengan dosis 1x 1
1. Identifikasi penyebab hipertermi
2. Monitor suhu tubuh
3. Longgarkan pakaian
4. Basahi permukaan tubuh klien
5. Ganti linen klien setiap hari
6. Monitor warna dan suhu kulit klien
7. Pasang alat pemantau suhu klontinu
8. Kolaborasi pemberian obat antipiretik yaitu paracetamol 3
x1
 Hipervolemi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 15 jam, diharapkan volume cairan
di tubuh klien normal dengan kriteria
hasil :
1. Keluaran urin dalam batas normal
2. Asites menurun
3. Tekanan daran dan nadi klien dalam
batas normal
4. Turgor kulit dalam batas normal
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Identifikasi penyebab hipevolemia
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor tanda hemokonsentrasi (Na, BUN, Ht, berat jenis
urine)
5. Tinggikan kepala tempat tidur
6. Kolaborasi pemberian diuretik
 Furosemide 6 ampul + Nacl 0,9 50cc
( 4,2 cc/jam)

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji tingkat mobilisasi klien
selama 1 x 24 jam, diharapkan mobilitas 2. Mengkaji kekuatan otot
fisik klien meningkat dengan kriteria hasil : 3. Berikan latihan gerak pasif pada klien
4. Mengajarkan keluarga klien untuk melakukan ROM pada
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
klien
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak meningkat
4. Kaku sendi menurun
 X. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN EVALUASI TTD

KEPERAWATAN JAM
1. Bersihan jalan nafas 11 1. Mengatur posisi semi flower atau Jam : 22.00 Nopita
Oktober flower S:
tidak efektif 2021 2. Memonitor TTV pasien O:
(21.15) 3. Memonitor pola nafas  SpO2 = 99%
4. Memonitor frekuensi, irama,  RR = 34x/i
kedalaman nafas  N = 131 x/i
5. Memonitor bunyi nafas tambahan  TD: 117/62 mmhg
6. Memonitor sputum  Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
7. Memonitor ventilator klien  Klien masih diberi nebulizer
8. Mengobservasi penghisapan  posisi klien semi fowler
lendir kurang dari 15 detik  klien masih terpasang ETT ventilator
9. Mempertahankan kepatenan A : bersihan jalan nafas tidak efektif (Masalah
jalan nafas teratasi sebagian)
10. Memonitor saturasi oksigen P:
11. Berkolaborasi dengan dokter  Pertahankan posisi klien sei fowler
dalam pemberian obat dan  Monitor ETT ventilator klien
terapi :  Lanjutkan pemberian nebulizer
 Dexamethasone dengan dosis  Monitoring suara nafas tambahan
3x1  Monitoring TTV klien
 Ventolin pulmikot 3 x 1 hari  Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat
 Erdostein dengan dosis 2 x 1 hari
 Lakukan penghisapan lendir
 Terapi oksigen ventilator
2. Perfusi Kapasitas 11 1. Memonitor JVP Jam : 23.00 Nopita
Oktober S:
adaftif intrakranial 2. Memonitor status pernafasan
2021 O:
(21.15) 3. Memonitor peningkatan tekanan  Kesadaran klien coma
darah  SpO2 = 99%

4. Memonitor penurunan tingkat  RR = 34x/i

kesadaran  N = 131 x/i
5. Berkolaborasi pemberian pelunak  TD: 117/62 mmhg
tinja yaitu lactulax syr dengan dosis  JVP klien masih meningkat
1x 1 A : Perfusi Kapasitas adaftif intrakranial klien
teratasi sebagian
P:
 Monitor JVP klien
 Monitor status pernafasan
 Monitor peningkatan tekanan darah
 Monitor tekanan darah klien
 Monitor tingkat kesadaran
3 Hipertermi 11 1. Identifikasi penyebab hipertermi Jam : 04.00 Nopita
oktober S:
2. Monitor suhu tubuh O:
2021
(21.15) 3. Longgarkan pakaian  Suhu tubuh klien 38,5oC

4. Basahi permukaan tubuh klien  Klien sudah diberikan PCT 100 ml

5. Ganti linen klien setiap hari  Klien sudah diberikan kompres hangat
6. Monitor warna dan suhu kulit klien  Linen klien telah diganti
7. Pasang alat pemantau suhu  Pakaian klien telah dilonggarkan
klontinu  Akral klien teraba hangat dan warna kulit klien
8. Kolaborasi pemberian obat kuning

antipiretik yaitu paracetamol 3 x 1 A :

Hipertermi klien belum teratasi
P:
 Menonitor suhu tubuh klien
 Melonggarkan pakaina klien
 Mengganti linen klien setiapa hari
 Membasahi permukaan tubuh klien
 Memonitor warna tubuh klien
 Kolaborasi pemberian obat antipiretik : PCT
4 Hipervolemi 11 1. Periksa tanda dan gejala Jam : 04.00 Nopita

oktober hipervolemia S:
2021 2. Identifikasi penyebab hipevolemia O :
(21.15) 3. Monitor intake dan output cairan  Klien sudah diberikan ciran furosemid

4. Monitor tanda hemokonsentrasi  Pada ekstermitas atas dan bawah klien terdapat
(Na, BUN, Ht, berat jenis urine) edema perifer

5. Tinggikan kepala tempat tidur  CRT > 2detik

6. Kolaborasi pemberian diuretik:  Urin 900 cc

Furosemide 6 ampul + Nacl 0,9  Poisisi kepala tempat tidur klien tinggi

50cc ( 4,2 cc/jam)  Hasil pemeriksaan laboratorium :

Na : 150,49
GDS : 123 mg/dl
Cl :108,56
Hct : 21
A:
Hipervolemi belum teratasi
P:
 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemi
 Monitoring intake dan output cairan
 Meninggikan poisis tempat tidur klien dan
meninggikan bagian ekstremitas klien
 Berkolaborasi pemberian obat furosemid
5 Gangguan mobilitas 11 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien Jam : 05.00 Nopita
fisik oktober 2. Mengkaji kekuatan otot S:
2021
(21.15) 3. Memberikan latihan gerak pasif pada O :
klien  Klien masih tirah baring

4. Melatih keluarga untuk melakukan  Membersihkan tubuh klien sehingga klien tampak
ROM pada klien bersih
 Kekuatan otot klien masih 1 baik kanan ataupun
kiri pada ekstremitas atas maupun bawah
A : masalah belum teratasi
P:
 Mengkaji kekuatan otot klien
 Memberikan latihan gerak pasif pada klien

XI. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

 NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN EVALUASI TTD
KEPERAWATAN JAM
1. Bersihan jalan nafas 12 1. Mengatur posisi semi flower atau Jam : 22.00 Nopita
Oktober flower S:
tidak efektif 2021 2. Memonitor TTV pasien O:
(21.15) 3. Memonitor pola nafas  SpO2 = 99%
4. Memonitor frekuensi, irama,  RR = 34x/i
kedalaman nafas  N = 131 x/i
5. Memonitor bunyi nafas tambahan  TD: 117/62 mmhg
6. Memonitor sputum  Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
7. Memonitor ventilator klien  Klien masih diberi nebulizer
8. Mengobservasi penghisapan lendir  posisi klien semi fowler
kurang dari 15 detik  klien masih terpasang ETT ventilator
9. Berkolaborasi dengan dokter dalam A : bersihan jalan nafas tidak efektif (Masalah
pemberian obat dan terapi : teratasi sebagian)
 Dexamethasone dengan dosis 3 P:
x1  Pertahankan posisi klien semi fowler
 Ventolin pulmikot 3 x 1 hari  Monitor ETT ventilator klien
 Erdostein dengan dosis 2 x 1 hari  Lanjutkan pemberian nebulizer
 Terapi oksigen ventilator  Monitoring suara nafas tambahan
 Monitoring TTV klien
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
2. Perfusi Kapasitas 12 1. Memonitor JVP Jam : 23.00 Nopita
Oktober 2. Memonitor status pernafasan S:
adaftif intrakranial
2021 O:
(21.15) 3. Memonitor peningkatan tekanan  Kesadaran klien coma
darah  SpO2 = 99%

4. Memonitor penurunan tingkat  RR = 34x/i

kesadaran  N = 130 x/i
5. Berkolaborasi pemberian pelunak  TD: 120/63 mmhg
tinja yaitu lactulax syr dengan dosis  JVP klien masih meningkat
1x 1 A : Perfusi Kapasitas adaftif intrakranial klien
teratasi sebagian
P:
 Monitor JVP klien
 Monitor status pernafasan
 Monitor peningkatan tekanan darah
 Monitor tekanan darah klien
 Monitor tingkat kesadaran
3 Hipertermi 12 1. Identifikasi penyebab hipertermi Jam : 04.00 Nopita
oktober 2. S:
Monitor suhu tubuh O:
2021
(21.15) 3. Longgarkan pakaian  Suhu tubuh klien 38,7oC

4. Basahi permukaan tubuh klien  Klien sudah diberikan PCT 100 ml

5. Ganti linen klien setiap hari  Klien sudah diberikan kompres hangat
6. Monitor warna dan suhu kulit klien  Linen klien telah diganti
7. Pasang alat pemantau suhu  Pakaian klien telah dilonggarkan
klontinu  Akral klien teraba hangat dan warna kulit klien
8. Kolaborasi pemberian obat kuning

antipiretik yaitu paracetamol 3 x 1 A :

Hipertermi klien belum teratasi
P:
 Menonitor suhu tubuh klien
 Melonggarkan pakaina klien
 Mengganti linen klien setiapa hari
 Membasahi permukaan tubuh klien
 Memonitor warna tubuh klien
 Kolaborasi pemberian obat antipiretik : PCT
4 Hipervolemi 12 1. Periksa tanda dan gejala Jam : 04.00 Nopita
oktober hipervolemia S:
2021
(21.15) 2. Identifikasi penyebab hipevolemia O:

3. Monitor intake dan output cairan  Klien sudah diberikan ciran furosemid

4. Monitor tanda hemokonsentrasi (Na,  Pada ekstermitas atas dan bawah klien terdapat
 BUN, Ht, berat jenis urine) edema perifer
5. Tinggikan kepala tempat tidur  CRT > 2detik
6. Kolaborasi pemberian diuretik:  Urin 600 cc selama 7 jam
7. Furosemide 6 ampul + Nacl 0,9 50cc  Poisisi kepala tempat tidur klien tinggi
( 4,2 cc/jam)  Hasil pemeriksaan laboratorium :
Na : 150,49
GDS : 189 mg/dl
Cl :108,56
Hct : 21
A:
Hipervolemi belum teratasi
P:
 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemi
 Monitoring intake dan output cairan
 Meninggikan poisis tempat tidur klien dan
meninggikan bagian ekstremitas klien
 Berkolaborasi pemberian obat furosemid
5 Gangguan mobilitas 12 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien Jam : 06.00 Nopita
fisik oktober 2. Mengkaji kekuatan otot S:
2021
(21.15) 3. Memberikan latihan gerak pasif O :
pada klien  Klien masih tirah baring

4. Melatih keluarga untuk melakukan  Membersihkan tubuh klien sehingga klien tampak

ROM pada klien bersih

 Kekuatan otot klien masih 1 baik kanan ataupun
 kiri pada ekstremitas atas maupun bawah
A : masalah belum teratasi
P:
 Mengkaji kekuatan otot klien
 Memberikan latihan gerak pasif pada klien