ASKEP KASUS NYATA

3.1 Identitas
Nama : Tn R
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Sidoarjo
Golongan Darah :-
Genogram :
Diagnosa Medis : DM

64

Keterangan :
Laki - laki
Perempuan
Pasien
Tinggal Dalam satu rumah
Meninggal

1
3.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan
 Keluhan Utama : Badan lemas, luka pada jari kaki kiri (digiti 2) terasa
nyeri

 Riwayat Penyakit saat ini : Pasien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu
muncul luka pada jari kaki kiri (digiti 2), luka timbul pertama kali pada 2
bulan yang lalu, kemungkinan disebabkan kaki jari ke 2 terkena paku saat
berjalan. Sebelumnya pasien sempat dibawa kepuskesmas, namun luka
belum kunjung sembuh. pada tanggal 20 juli2022 pasien dibawa ke IGD RS
Royal Surabaya oleh keluarga dan disarankan untuk MRS disebabkan
pasien merasa lemas serta mual, muntah dan hasil GDA 348 mg/dL. Saat
pengkajian tangal 21 juli 2022 Pasien mengatakan badan masih terasa
lemas, dan pasien merasa sering haus, pasien mengatakan sudah BAK 6x
dan belum BAB sejak 3 hari yang lalu, pasien mengatakan ada luka di jari
kaki sebelah kiri (digiti 2) dan terasa nyeri, nyeri dirasakan cekot-cekot dan
terus menerus, nyeri berkurang setelah minum obat. Pasien mengatakan
lebih banyak berada ditempat tidur dan beraktivitas saat ke Wc (dibantu
keluarga). Pasien mengatakan tidak nyaman dengan luka nya dikaki
terdapat pus (+) pada kaki yang luka, kemerahan (+), bengkak (+), bau (+),
pasien mengatakan susah saat beraktivitas. TTV TD 121/98 mmHg, Nadi
105 x/menit, Suhu 37 C, RR 18 x/menit, SPO2 98 %, rentang skala nyeri 7,
Kesadaran Compos mentis.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Pernah dirawat : Ya, disebabkan : Dm 4 thn yang lalu
b. Penyakit kronik dan menular : DM sejak 20 th yll
Alergi : Tidak. Jenis obat : -
c. Operasi : Tidak
 Penyakit yang pernah diderita keluarga : Pasien mengatakan orangtua
pasien menderita Diabetes Melitus

2
Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS)
Keadaan Umum : tampak lemas, terdapat luka pada jari kaki sebelah kiri
Tanda-tanda vital
Tensi : 121/98 mmHg Suhu : 37OC Nadi : 105 x/mnt
RR : 18 x/mnt SpO2 : 98 % Skala Nyeri : 7
Kesadaran :Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan : Nyeri
B1 Pernafasan
a) Bentuk dada :  normol chest
Keluhan : Sesak Nyeri dada saat bernafas
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret :….Warna :..... Konsistensi :.....
b) Ekspansi paru : Simetris 
c) Irama nafas : Teratur Tidak Teratur
d) Jenis : Dipsnoe Kusmaul Chyene Stoke
e) Suara nafas : VesikulerBronkho Vesikuler
Ronkhi Wheezing
f) Alat bantu nafas : Ya, Jenis: ..... Flow: ......lpm Tidak
g) Deviasi Trakea : Ya Tidak
h) Pernapasan cuping hidung : Ya Tidak
i) Retraksi supraclavicular : Ya Tidak
j) Retraksi otot intercostalis : Ya Tidak
k) Perkusi dada : Sonor
l) Vocal fremitus : Simetris
m) Sianosis : Ya Tidak
n) Peningkatan vena jugularis : Ya Tidak
o) Clubbing fingers : Ya Tidak
p) Lain-lain : Pasien nafas spontan, tidak batuk,RR: 18 x/mnt, SpO2:98 %
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
B2 Kardiovaskuler
a) Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
b) Irama Jantung : Reguler Irreguler
c) S1/S2 Tunggal : Ya Tidak
d) Suara Jantung : Normal Mur-Mur
e) Palpitasi : Ya Tidak
f) Edema : Ya Tidak
g) Syncope : Ya Tidak
h) Hipotensi orthostatic/orthopnoe : Ya Tidak
i) CRT : 2 detik
j) Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah
k) JVP : Normal Meningkat Menurun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 B3 Persyarafan
a) GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
b) Reflek fisiologis : Patella Trisep Biseps
c) Reflek Patologi : Babinsky Budzinky Kernig
d) Keluhan pusing : Ya Tidak
e) Pupil : Isokor Anisokor Diameter : 2mm

3
f) Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus
g) Gangguan pandangan : Ya Tidak
h) Gangguan pendengaran : Ya Tidak
i) Istirahat/Tidur : ± 8 jam
j) Gangguan Tidur :-
k) Gangguan Syaraf Kranialis : Ya Tidak
l) Afiasi motorik/sensorik : Ya Tidak
m) Gangguan penciuman/pembauan/pengecapan : Ya Tidak
n) Neuropati : Ya Tidak jelaskan : -
o) Kejang : Ya Tidak Flacid : Ya Tidak
p) Battle Sign : Ya Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B4 Perkemihan
a) Kebersihan : Bersih Kotor
b) Keluhan kencing : Nokturia Inkontinensia urine Gross Hematuria
Poliuria Disuria Oliguria Retensi Urine Hesistensi
Anuria Normal
c) Produksi urine : 600 ml/hari Warna : Kuning pekat Bau : Khas
d) Alat bantu (Kateter,dll) :Ya Tidak
e) Kandung kencing membesar :Ya Tidak
f) Nyeri tekan :Ya Tidak
g) Intake cairan oral : 1000 ml/hari
h) Parenteral : 1000 ml/hari
i) Lain-lain : pasien mengatakan sering merasa haus, pasien tampak sering Bak

Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

B5 Pencernaan
a) Mulut : Bersih Kotor Berbau
b) Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
c) Gigi : Lengkap
d) Tenggorokan : Sakit Menelan Kesulitan Menelan Pembesaran
 Tonsil Nyeri Tekan  Tidak
e) Abdomen : Tegang Kembung Asites
f) Nyeri Tekan : Ya Tidak
g) Luka Operasi : Ya Tidak ada
h) Jenis Operasi : -
i) Lokasi : -
j) Keadaan Drain :  Ya Tidak
k) Peristaltic : 12 x/mnt
l) BAB : 2 x/hari Terakhir tanggal : 18 juli 2022
m) Konsistensi : Lunak Cair Keras Lendir/Darah
n) Diit : Padat Lunak Cair Jenis :
o) Nafsu Makan : Baik Menurun
p) Frekuensi : 3x/hari Keterangan : 1 porsi
q) Porsi Makan : Habis Tidak Habis
r) NGT : Ya Tidak
s) Mual/muntah : Ya Tidak
t) Strie : Ya Tidak
u) Psoas Sign : Ya Tidak
v) Obstrutrator signg : Ya Tidak

4
w) Lain lain :-

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B6 Muskuloskeletal / Integumen
a) Kemampuan pergerakan sendi :Bebas Terbatas
b) Kekuatan otot : 5 5
c) 4 5
d) Kelainan extremitas :Ya Tidak
e) Kelainan tulang belakang :Ya Tidak
f) Fraktur :Ya Tidak
g) Traksi/ Spalk/Gips :Ya Tidak
h) Kompartemen syndrome :Ya Tidak
i) Kulit :Hiperpigmentasi Sianosis
Kemerahan Ikterus
j) Turgor :Baik Kurang Jelek
k) Luka :Ya, jelaskan kaki kiri digiti 2 diameter ±2cm
Tidak
l) Oedem :Ya, Lokasi angkel kiri  Tidak
m) Lain-lain : luka tampak nyeri bila ditekan, px kekamar mandi dibantu oleh
keluarga, px hanya beraktivitas pada tempat tidur.

Masalah Keperawatan : nyeri, Intoleransi Aktivitas, Gangguan Mobilitas

Fisik, Resiko Infeksi

 Endokrin
a) Tiroid membesar :Ya Tidak:
b) Pembesaran kelenjar getah bening :Ya Tidak
c) Hiperglikemia :Ya Tidak
d) Hipoglikemia :Ya Tidak
e) Luka ganggren :Ya Tidak
f) Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah,

infeksi
 Personal Higiene

No Personal Higiene Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Mandi 2 Kali/hari Di seka keluarga

2 Sikat gigi 2 Kali/hari 2 Kali/hari
3 Keramas 2 Kali/ minggu -
4 Memotong kuku Bila merasa panjang -
5 Ganti pakaian 3 Kali/hari 3 Kali/hari

a. Merokok : Tidak

5
 b. Alkohol : Tidak
c. Lain-lain : ---
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Psiko-Sosio-Spiritual
a) Persepsi klien terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
b) Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Murung/Diam Gelisah
Marah/MenangisTegangTenang
c) Reaksi saat interaksi : Kooperatif Tidak Kooperatif Curiga
d) Orang yang paling dekat : Istri
e) Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik, pasien terlibat aktif dalam
lingkungan rumah
f) Kegiatan ibadah sebelum sakit : Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah
g) Kegiatan ibadah setelah sakit : Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Data Penunjang
 Hasil swab AG Covid 19 : Negatif
 Thorax foto : Normal
 Laboratorium :
Tanggal 21 / 07 / 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 11,2 12,3 – 15,3

Hemotrokit 33,4 36,0 – 45,0
Leukosit 14,3 4,4 – 11,3
Trombosit 340 160 - 450
Gula darah / Gds puasa 348 74-106
HbsAg Reaktif
Antigen Negative
HIV Non reaktif
Tanggal 21 / 07 / 2022
22 / 07 / 22 Gula darah / Gds puasa 264 74-106
23 / 07 / 22 Gula darah / Gds puasa 205 74-106

6
Terapi / Tindakan Lain
No. Obat Dosis Golongan Fungsi
1. Infus Sodium 1000ml/24jam Cairan Memenuhi kebutuhan
Chloride 0.9% (14tpm) elektrolit cairan pasien
2. Santagesik 3 x 1 amp Anti Obat untuk meredakan nyeri
inflamasi dan peradangan
3. Metronidazole 3 x 500mg Antibiotik Mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada tubuh
4. Injeksi insulin 3 x 6 unit Insulin Mengurangi tingkat
novorapid Analog gula darah tinggi
5. Injeksi 3 x 8mg Antitimetik Mengatasi rasa mual
ondansentron dan muntah

3.3 Daftar Masalah

a. Nyeri Akut
b. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
c. Infeksi
d. Intoleransi Aktivitas
e. Gangguan Mobilitas Fisik

7
 3.4 Analisa Data

Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

21/7/22 Ds : Pasien mengatakan nyeri Cidera Nyeri akut
pada jari kaki sebelah kiri,
1 terasa cekot- cekot dan terus
↓
Luka terbuka
menerus ↓
Do : Kerusakan jaringan
 K/u Cukup ↓
 Pasien tampak meringis
kesakitan Nyeri akut
 Pasien tampak gelisah
 Klien tampak mengerakan
bagian yang nyeri saat
disentuh kakinya
 Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka
 Skala nyeri 7
TTV :
TD :121/98 mmHg,
Suhu : 37.OC, Nadi :105 x/mnt
RR: 18 x/mnt , SpO2:98 %
21/7/22 Ds : Pasien mengatakan badan Sel Beta yang rusak Ketidakstabilan
lemah, Pasien mengatkan ↓ Kadar Glukosa
2 sering merasa haus Defisiensi Insulin Darah
Do : ↓
 Pasien tampak lemas Penurunan Pemakian
 Pasien tampak sering Glukosa
minum ↓
 Pasien tampak sering Hiperglikemia
buangair kecil ↓
 (Gula darah ,348) Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah

8
 Analisa Data

Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

21/7/22 Ds : px mengatakan ada luka Hiperglikemia Resiko infeksi
pada jari kaki kiri (Dig 2) ↓
3 Do : Aliran Darah Melambat
 Tampak luka pada jari ↓
kaki kiri
 Tampak kemerahan pada Iskemik Jaringan
bagian angkel kiri, ↓
 Tampak pus pada kaki Nekrosis Luka
yang luka, ↓
 Tampak bengkak pada Resiko Infeksi
bagian angkel kiri,
 Adanya bau pada luka
 Leukosit 14,3

3.5 Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen pencedra fisik d.d Pasien mengatakan nyeri pada jari
kaki sebelah kiri, terasa cekot- cekot dan terus menerus, K/u Cukup,
Pasien tampak meringis kesakitan, Pasien tampak gelisah, Klien tampak
mengerakan bagian yang nyeri saat disentuh kakinya, Terdapat nyeri tekan
di daerah kaki yang luka, Skala nyeri 7 TTV : TD :121/98 mmHg,
Suhu : 37.OC, Nadi : 105 x/mnt, RR: 18 x/mnt , SpO2:98 %
2 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Resistensi insulin d.d, Pasien
mengatakan badan lemah, Pasien mengatkan sering merasa haus, Pasien
tampak lemas, Pasien tampak sering minum, Pasien tampak sering buang
air kecil, (Gula darah ,348)
3 Resiko infeksi b.d penyakit kronis (DM) d.d Px mengatakan ada luka pada
jari kaki kiri (Dig 2), Tampak luka pada jari kaki kiri, Tampak kemerahan
pada bagian angkel kiri, Tampak pus pada kaki yang luka, Tampak
bengkak pada bagian angkel kiri, Adanya bau pada luka Leukosit 14,3

9
3.6 Intervensi Keperawatan
NO HARI/ DIAGNOSA PERAWATAN
TANGGAL DAN DATA PENDUKUNG
Dx1 Kamis Nyeri akut b.d agen pencedra
21/07/22 fisik d.d Pasien mengatakan
Jam :08.00
nyeri pada jari kaki sebelah
kiri, terasa cekot- cekot dan
terus menerus, K/u Cukup,
Pasien tampak meringis
kesakitan, Pasien tampak
gelisah, Klien tampak
mengerakan bagian yang nyeri
saat disentuh kakinya,
Terdapat nyeri tekan di daerah
kaki yang luka, Skala nyeri 7
TTV : TD :121/98 mmHg,
Suhu : 37.OC, Nadi : 105
x/mnt, RR: 18 x/mnt , SpO2:98
% 9. R/ untuk meningkatkan kualitas
TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakanManagemen nyeri (1.08238)
keperawatan selama 3 x 24 Identifikasi dan mengelola
1.
jam diharapkantingkat nyeri pengalaman sensoridan emosional
menurun dengan yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi lokasi, karakteristik
 Tidak ada keluhan nyeri nyeri, durasi,frekwensi, intesitas
 Tanda – tanda vital skala nyeri.
dalam batas normal 3. Berikan terapi non farmakologi
untuk megurangi rasa nyeri
 Skala nyeri menurun
4. Fasilitasi istirhat dan tidur
5. Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
6. Anjurkan analgetic secara tepat
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Edukasi teknik nafas dalam(1.12452)
8. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
9. Berikan kesempatan untuk bertanya
10. Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik
nafas dalam
11. Jelaskan prosedur teknik nafas dalam
12. Anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin
13. Demonstrasikan menarik napas
dalam
10
RASIONAL
1. R/ untuk mengetahui persepsi
nyeri terhadap rangsan nyeri
2. R/ untuk mengetahui lokasi
nyeri, karateristik, durasi,
frekwensi, dan intensitas skala
nyeri sehingga dapat dicegah
3. R/ untuk relaksasi dan distraksi
untuk mengurangiatau
mengalikan rasa nyeri
4. R/ dapat medistaksi nyeri
5. R/ Untuk mencegah saat nyeri
timbul
6. R/ Untuk mengurangi rasanyeri
7. R/ Untuk mengatasi rasa nyeri
8. R/ Untuk mengetahui siap
tidaknya dalam pemberian
informasi
informasi bila dirasa kurang
10. R/ untuk mengalikan
rangsangan nyeri
11. R/ Infotrmai prosedur dalam
tindakan sesuai sop
12. R/ dapat medistaksi nyeri
13. R/ Memberikan arahan untuk
tindakan yang akan dilakukan
NO HARI / DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL DAN DATA PENDUKUNG
Dx 2 Kamis Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan Manajement Hiperglikemi (1.03115) 1. R/ Agar kadar glukosa darah
21/07/22 Glukosa Darah b.d Resistensi tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemungkinan dapat terkontrol
Jam :08.00 insulin d.d, Pasien selama 3 x 24 jam penyebab hiperglikemia 2. R/ Agar dapat mengetahui
mengatakan badan lemah, maka ketidakstabilan 2. Monitor tanda dan gejala tanda dan gejala dari
Pasien mengatkan sering hiperglikemia, jika perlu hiperglikemi
3. Berikan asupan cairan oral
merasa haus, Pasien tampak guladarah membaik 3. R/ Untuk memenuhi kebutuhan
4. Konsultasi dengan medis jika tanda
lemas, Pasien tampak sering KH : dan gejala hiperglikemi tetap ada
tubuh
minum, Pasien tampak sering  Kestabilan kadar atau memburuk
4. R/ Untuk mengetahui apakah
gula darah membaik ada perburukan yang
buang air kecil, (Gula darah 5. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
 Status nutrisi disebabkan hiperglikemi
,348) 6. Ajarkan pengelolaan diabetes
membaik 5. R/ Nutrisi yang adekuat dapat
(pengunaan insulin, obat oral dan
 Tingkat pengetahuan meningkatkan kestabilan tubuh
asupan
meningkat 7. Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu 6. R/Pemeberian informasi dalam
Edukasi program pengobatan (1.12441) tindakan akan membuat paham
8. Identifikasi pengobatan yang akan tindakan tersebut
direkomendasi 7. R/Mennurunkan / menstabilkan
9. Libatkan keluarga untuk kadar gula darah dalam tubuh
memberikan dukungan pada pasien 8. R/Agar px dapat rutin kontrol
selama pengobatan 9. R/ Melibatkan keluarga dapat
10. Jelaskan manfaat dan efek memberikan upaya semangat
sampingpengobatan terhadap px
11. Anjurkan bertanya jika ada sesuatu 10. R/ Untuk memberikan infosi
yang tidak mengerti sebelum dan dalam manfaat dan efek obat
sesudah pengobatan yang akan diberikan
11. R/ Memberikan bantuan terkai
kurangnya informasi terkait
penyakit yang diderita bila px
dan keluarga belum memahami

11
12
NO HARI/ DIAGNOSA PERAWATAN
TANGGAL DAN DATA PENDUKUNG
Dx 3 Kamis Resiko infeksi b.d penyakit
21/07/22 kronis (DM) d.d Px
Jam :09.00
mengatakan ada luka pada
jari kaki kiri (Dig 2),
Tampak luka pada jari kaki
kiri, Tampak kemerahan
pada bagian angkel kiri,
Tampak pus pada kaki
yang luka, Tampak
bengkak pada bagian
angkel kiri, Adanya bau
pada luka Leukosit 14,3
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (1.14539) 1. R/ Untuk mengetahui tanda-tanda
tindakan keperawata 1. Monitor tanda dan gejala infeksi resiko infeksi
selama 3 x 24 jam lokaldan sistematik 2. R/ Untuk pembersihan luka
2. Berikan perawatan kulit pada area 3. R/ 5 moment untuk mengurangi
diharapkan tidak
edema resiko infeksi
adanya resiko infeksi 4. R/ Untuk memberikan informasi
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan yang adekuat terhadap resiko yang
Kriteria Hasil : akan timbul
lingkungan pasien
 kemampuan 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. R/ untuk edukasi terhadap pasien
menidentifikasi 5. Ajarkan cara memeriksa kondisi terkait luka yang diderita
resiko luka 6. R/ Untuk mengetahui karakteristik
luka
 Kemampuan Perawatan Luka (1.14564)
7. R/ Pengganitan balutan dapat
mencari mencari 6. monitoring karakteristikluka (mis:
meminimalkan resiko infeksi
drainase, warna, ukuran, bau)
informasi tentang 8. R/ Penggunaan Nacl sangat baik
7. lepaaskan balutan dan plester secara
factor resiko untuk pembersihan luka,
perlahan dikarnakan nacl bersifat isotonic
 kemampuan 8. bersihkan dengan cairanNacl atau sehingga tidak mengaggu proses
melakukan stratesi pembersih nontosik sesuai penyembuhan luka
control resiko kebutuhan 9. R/ Untuk mengurangi luka tekan
 kemampuan 9. pasang balutan sesuai jenis luka pada bekas operasi
mengenali 10. jadwalkan perubahan posisi setiap 2 10. R/ Penjadwalan perubahan
perubahan status jam atausesuai kondisi paisen posisi dapat mempengaruhi
11. ajarkan prosedur perawatan luka mobilisasipasien
kesehatan
secara mandiri 11. R/ Untuk pembersihan luka pada
12. kolaborasi dalam pemberian saat dirumah secara mandiri
antibiotik 12. R/ Pemeberian antibiotic dapat
menekan infeksi
13
3.10 Implementasi Keperawatan
No HARI
MASALAH WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TANGGAL
Dx Kamis Nyeri Akut 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi
1 21/07/22 nyeri,karakteristik, durasi,
Jam :08.00 frekuensi, Intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi faktor yang
08.15 YR
mempengaruhi perberat nyeri
3. Menjelaskan tujuan dan mamafaat
08.30 tehnik nafas dalam
4. Menjelaskan prosedur teknik nafas
08.35 dalam
08.45 5. Demonstrasikan menarik napas
dalam

08.50 6. Memberikan terapi non

farmakologi untuk mengurang
nyeri ( Tehnik Relaksasi Nafas
12.00 dalam)
09.00 7. Memfasilitasi istirahat tidur
8. Berkolaborasi pemberian
Analgetik (santagesik 1amp/iv)

No HARI
MASALAH WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TANGGAL
Dx Kamis Ketidakstabil 08.00 1. Mengidentifikasi kemungkinan
21/07/22 an Kadar penyebab hiperglikemia
2 Glukosa 08.00
Jam :08.00 2. mengidentifikasi pengobatan
Darah
yang direkomendasi
09.00 3. Berikan asupan cairan oral YR
09.10 4. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
09.00 5. Kolaborasi pemberian insulin 6
iu
6. Libatkan keluarga untuk
09.30 memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan
09.35 7. Jelaskan manfaat dan efek
samping pengobatan
8. Anjurkan bertanya jika ada
0945 sesuatu yang tidak mengerti
sebelum dan sesudah
pengobatan

14
No HARI
MASALAH WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TANGGAL
Dx Kamis Resiko 09.00 1. Memonitoring tanda-tanda
3 21/07/22 Infeksi infeksi
Jam :09.00 2. Memonitoring karakteristik luka
09.05 (mis : drainase, warna, ukuran,
bau) YR
09.00 / 3. Mencuci tangan sebelum dan
10.00 sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Menjelaskan tanda dangejala
09.35 infeksi
09.45 5. Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara mandiri
09.50 6. Membersihkan dengan cairan
Nacl atau pembersih nontosik
sesuai kebutuhan
10.00 7. memasang balutan sesuai jenis
luka
8. Berkoaborasi dalam pemberian
antibiotik (metronidazole /iv)

15
3.11 Evaluasi

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Kamis Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
21/07/22 setelah minum obat
Jam :11.00 O:
 K/u Cukup
 Pasien tampak meringis kesakitan bila luka
ditekan
 Klien tampak mengerakan bagian yang
nyeri saat disentuh kakinya
 Skala nyeri 5
 TTV :TD :122/84 mmHg, Suhu : 36,8.OC,
Nadi : 100 x/mnt, RR: 20 x/mnt, SpO2:99
%
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengajarkan tehnik relaksasi
3. Mengobservasi TTV dan skal nyeri
4. Memfasilitasi istirahat tidur
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
(injeksi santagesi 1 amp/ iv)

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Kamis Ketidakstabilan Ds : Pasien mengatakan badan ,masih lemas,
21/07/22 Kadar Glukosa Pasien mengatkan masih sering merasa haus
Darah
Jam :11.00 Do :
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak sering minum
 (Gula darah ,348)
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Berikan asupan cairan oral
3. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
4. Kolaborasi pemberian insulin 6 iu

16
 HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Kamis Resiko Infeksi Ds : px mengatakan ada luka pada jari kaki kiri
21/07/22 (Dig 2)
Jam :11.00 Do :
 Tampak luka pada jari kaki kiri
 Tampak kemerahan pada bagian angkel
kiri,
 Tampak balutan pada jari kaki kiri
 Tampak bengkak pada bagian angkel kiri,
 Leukosit 14,3
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Memonitoring tanda-tanda infeksi
2. Memonitoring karakteristik luka (mis :
drainase, warna, ukuran, bau)
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Membersihkan dengan cairanNacl atau
pembersih nontosik sesuai kebutuhan
5. memasang balutan sesuai jenis luka
6. Berkoaborasi dalam pemberian antibiotik
(metronidazole /iv)

17
3.12 CATATAN PERKEMBANGAN Nyeri Akut

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Jum’at Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki sudah mulai
22/07/22 berkurang
Jam :11.00 O:
 K/u Cukup
 Pasien tampak meringis kesakitan bila luka
ditekan
 Klien tampak mengerakan bagian yang nyeri saat
disentuh kakinya
 Tampak luka ditutup dengan perban gulungSkala
nyeri 4
 TTV :TD :125/89 mmHg, Suhu : 36,4.OC, Nadi :
90 x/mnt, RR: 18 x/mnt, SpO2:99 %
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengobservasi TTV dan skal nyeri
3. Memfasilitasi istirahat tidur
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik (injeksi
santagesi 1 amp/ iv)
R/ pasien mengatakan nyeri berkurang
Sabtu Nyeri Akut S : Pasien menggatakan nyeri pada luka bekas operasi
23/07/22 O:
Jam :11.00  K/u Cukup
 Pasien tidak tampak meringis kesakitan bila luka
ditekan
 Tampak luka ditutup dengan perban gulung
 Skala nyeri 2
 TTV : TD :121/76 mmHg, Suhu : 36,8.OC, Nadi :
78 x/mnt, RR: 20 x/mnt, SpO2:99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi dirumah :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengobservasi TTV dan skal nyeri
3. Memfasilitasi istirahat tidur
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik (injeksi
santagesi 1 amp/ iv)
E : masalah teratasi sebagian
R/ pasien mengatakan nyeri berkurang

18
CATATAN PERKEMBANGAN ANSIETAS

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Jum’at Ketidakstabilan Ds : Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas
22/07/22 Kadar Glukosa Do :
Darah  Pasien tampak tidak lemas
Jam :11.00
 Pasien tampak sering minum
 (Gula darah ,264)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Berikan asupan cairan oral
3. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
4. Kolaborasi pemberian insulin 6 iu
E : masalah teratasi sebagian
R/ paseien mengatkan badan sudah tidak lemas
Sabtu Ketidakstabilan Ds : Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas
23/07/22 Kadar Glukosa Do :
Darah
Jam :11.00  Pasien tampak tidak lemas
 Pasien tampak sering minum
 Pasien tampak menghabisakan makanan 1 porsi
 (Gula darah ,205)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Berikan asupan cairan oral
3. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
4. Kolaborasi pemberian insulin 6 iu
E : masalah teratasi sebagian
R/ paseien mengatkan badan sudah tidak lemas

19
CATATAN PERKEMBANGAN RESIKO INFEKSI

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Rabu RESIKO S : px mengatakan ada luka pada jari kaki kiri (Dig 2)
06/07/22 INFEKSI membaik
Jam :09.00
Do :
 Tampak luka pada jari kaki kiri
 Tampak kemerahan pada bagian angkel kiri berkurang,
 Tampak balutan pada jari kaki kiri
 Tampak bengkak pada bagian angkel kiri berkurang,
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Memonitoring tanda-tanda infeksi
2. Memonitoring karakteristik luka (mis : drainase, warna,
ukuran, bau)
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. Membersihkan dengan cairanNacl atau pembersih
nontosik sesuai kebutuhan
5. memasang balutan sesuai jenis luka
6. Berkoaborasi dalam pemberian antibiotik
(metronidazole /iv)
E : masalah teratasi sebagian
R/ tampak resiko infeksi berkurang
Kamis RESIKO S : px mengatakan ada luka pada jari kaki kiri (Dig 2)
INFEKSI membaik
07/07/22
Jam :18.00 Do :
 Tampak balutan pada jari kaki kiri
 Tampak luka pada jari kaki kiri
 Tampak kemerahan pada bagian angkel kiri berkurang,
 Tampak bengkak pada bagian angkel kiri berkurang,
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Memonitoring tanda-tanda infeksi
2. Memonitoring karakteristik luka (mis : drainase, warna,
ukuran, bau)
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. Membersihkan dengan cairanNacl atau pembersih
nontosik sesuai kebutuhan
5. memasang balutan sesuai jenis luka
6. Berkoaborasi dalam pemberian antibiotik
(metronidazole /iv)
E : masalah teratasi sebagian
R/ tampak resiko infeksi berkurang

20