ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Ny.

M
DENGAN HIPERTENSI

DISUSUN OLEH :
MURDIAN ANDESKA
21219017

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
JAKARTA
2020
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax.(021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikespertamedika@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Murdian Andeska

NIM : 21219017
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2020
Diagnosa medis : Hipertensi

I. Identitas
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 65 Tahun
c. Alamat : Jl. Bayam Rt 02/06. Pondok Cabe Ilir
d. Pendidikan : Sekolah Rakyat ( Tidak tamat)
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Suku : Sunda
g. Agama : Islam
h. Status perkawinan : Janda

II. Status kesehatan saat ini

a. Ny. M mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.
b. Ny. M tidak memahami penyakitnya, klien mengatakan kurang tahu tentang
penyakit hipertensi, klien tidak tahu penyebab hipertensi, klien mengatakan
makan makanan yang sama dengan keluarganya, tanpa adanya perbedaan
c. Ny. M mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan jika terlalu lelah
d. Ny. M merasa penglihatan sedikit kabur
e. Ny. M mengatakan mengetahui dirinya menderita hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu
f. Obat antihipertensi yang biasa diminum yaitu captopril 12,5 mg, namun saat
ini Ny. M tidak mengkonsumsi obat antihipertensi
 g. Ny. M mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK
sampai 3 kali.
h. Ny. M mengatakan sebentar tidur siang
i. Ny. M mengatakan kepalanya kadang muter sewaktu-sewaktu dan hilang
timbul.
j. Ny. M mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
k. Ny. M mengatakan rasa nyeri kepala yang dirasakan terkadang mengganggu
aktivitasnya.
l. Ny. M mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas
(P), nyeri terasa seperti mencengkram (Q), mengatakan nyeri di tengkuk (R),
mengatakan skala nyeri 4 (S), nyeri yang dirasakan hilang timbul (T).

III. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit : Tidak pernah dirawat di rumah sakit, Ny. M mengalami tekanan
darah tinggi ketika diperiksa di puskesmas.
b. Alergi : Ny. M mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Kebiasaan : Ny. M tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum
alcohol.

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. M mengatakan bahwa tidak tahu anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi dan stroke.

(Genogram)

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-Laki
Meninggal
: Perempuan
Meninggal
: Klien
: Bercerai
: Serumah
V. Pengkajian Persistem
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : Composmentis
2) GCS : E4 V5 M6 (15)
3) TTV : TD : 160/90 mmHg N : 87 x/menit
o
S : 36,7 C, RR : 20 x/menit
4) BB / TB : 50 kg / 145 Cm
5) Bagaimana postur tulang belakang lansia : Tegap sedikit bungkuk
6) Keluhan :
 Ny. M mengatakan kepalanya kadang muter sewaktu-sewaktu
dan hilang timbul.
 Ny. M mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit
pada bagian tengkuknya.
 Ny. M mengatakan rasa nyeri kepala yang dirasakan terkadang
mengganggu aktivitasnya.
 Ny. M mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan
aktivitas (P), nyeri terasa seperti mencengkram (Q), klien
mengatakan nyeri di tengkuk (R), klien mengatakan skala nyeri 4
(S), nyeri yang dirasakan hilang timbul (T).

b. Indeks Massa Tubuh

BB(Kg)
BMI :
(TB ( m ) x TB ( m ) )

50 50
BMI : = = 23,80 (Normal)
1, 45 x 1, 45 2, 10

c. Head To Toe
1) Kepala
 b) Kebersihan : Bersih
c) Kerontokkan Rambut : Tidak
d) Keluhan : Tidak
e) Jika Ya, jelaskan : ……..

2) Mata
a) Konjungtiva : Tidak Anemis
b) Sklera : Tidak Ikterik
c) Stabismus : Tidak
d) Penglihatan : Sedikit kabur
e) Peradangan : Tidak
f) Katarak : Tidak
g) Kacamata : Tidak
h) Keluhan : Ya
i) Jika Ya, Jelaskan : Penglihatan sedikit kabur pada malam hari jika
pencahayaannya kurang
3) Hidung
a) Bentuk Hidung : Simetris
b) Peradangan : Tidak
c) Penciuman : Tidak terganggu
d) Keluhan : ……

4) Mulut, Tenggorokan
a) Mulut : Baik
b) Mukosa : Baik
c) Peradangan : Tidak
d) Gigi : Ompong 4
e) Radang Gusi : Tidak
f) Kesulitan mengunyah : Tidak

Telinga
a) Kebersihan : Baik
b) Peradangan : Tidak
c) Pendengarran : Tidak

5) Leher
a) Pembesarran kelenjar tyroid : Tidak
b) JVD : Tidak
c) Kaku kuduk : Ya
 d) Keluhan : Ya
e) Jika, Ya jelaskan : bagian batang leher kadang
terasa berat, kaku

6) Dada
a) Bentuk dada : Normal chest
b) Payudara : Tidak
c) Retraksi dinding dada : Tidak
d) Suara Nafas : Vesikuler
e) Wheezing : Tidak
f) Ronchi : Tidak
g) Suara jantung tambahan : Tidak
h) Keluhan : Tidak

7) Abdomen
a) Bentuk : Distended
b) Nyeri tekan : Tidak
c) Kembung : Tidak
d) Supel : Tidak
e) Bising usus : Tidak
f) Massa : Tidak
g) Keluhan : Tidak
8) Genetalia
a) Kebersihan : Ya
b) Frekuensi BAK : 4 s.d 5X/ hari
c) Frekuensi BAB : 1 s.d 2 X/ hari
d) Haemoroid : Tidak
e) Hernia : Tidak
f) Keluhan : Tidak

9) Ekstremitas
a) Kekuatan otot ( skala 1-5)
5 5

5 5
b) Rentang Gerak : terbatas
c) Deformitas : Tidak
d) Tremor : Tidak
e) Edema : Tidak
 f) Penggunaan alat bantu : Tidak
g) Nyeri persendian : Tidak
h) Paralysis : Tidak
i) Keluhan : Kadang pegal-pegal, gemetar

10) Integumen
a) Kebersihan : Baik
b) Warna : Sawo matang
c) Kelembapan : kering
d) Lesi/luka : Tidak
e) Perubahan struktural : Tidak
f) Gangguan pada kulit : Tidak
g) Keluhan : Tidak

VI. Pola aktifitas sehari-hari

Ny. M mengatakan sering melakukan kegiatan memasak membantu tetangga
yang jualan makanan 3 s.d 4 jam. Ny. M masih bisa melakukan kegiatan dapur
seperti memasak, mencuci piring, berusaha untuk mandiri dan tidak merepotkan
anak-anaknya.

Pengkajian Psikososial dan spritual

 Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan
saudara dan tetangga sekitar rumah
 Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :
Pertanyaan tahap satu
 Apakah Ny. M mengalami kesulitan tidur? Ya
 Apakah Ny. M sering gelisah ? Tidak
 Apakah Ny. M sering murung dan menangis sendiri? Tidak
 Apakah Ny. M sering was-was atau khawatir ? Ya
 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
Tidak
 Ada banyak masalah atau pikiran ? Tidak
 Ada masalah keluarga ? Tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri ? Tidak

 Spiritual
 Ny. M beragama islam, melakukan sholat lima waktu sehari di rumah dan
mengikuti kegiatan keagamaan yang dilakukan di lingkungan RT.

VII. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Ny. M termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan
secara mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain
di antaranya yaitu makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi, tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b. Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis: nasi, sayur, lauk,
klien suka makan asin/ikan
asin
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali sehari
Jumlah: secangkir kecil
Jenis: air putih, dan susu
3 Berpindah dari 15 Mandiri
satu tempat
ketempat lain
4 Personal toilet 5 Frekuensi: 3x
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi).
5 Keluar masuk 5 Frekuensi: 2-3 kali
toilet ( mencuci
pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi hari dan
sore hari sebelum Ashar.
7 Jalan 10 Setiap ingin melakukan
dipermukaan datar sesuatu misalnya
mengambil minum atau ke
kamar mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-pelan
9 Mengenakan 10 Mandiri dan rapi
pakaian
10 Kontrol Bowel 10 Frekuensi: 1x sehari
 (BAB) Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder 10 Frekuensi: 6x sehari
(BAK) Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Frekuensi : Tiap hari
Jenis : Jalan pagi
13 Rekreasi/ 10 Jenis : rekreasi keluar
pemanfaatan Frekuensi : kadang setahun
waktu luang sekali dari posyandu lansia
Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

VIII. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumla Jumla
h h
10 0

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 0 sehingga
disimpulkan Ny. M memiliki fungsi intelektual utuh.
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
 Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2020
b. Musim : Hujan
c. Tanggal: 20
d. Hari : Senin
e. Bulan : Juli
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi: Banten
c. Kota : Tangsel
d. Di : Jl. Bayam
e. Rumah : Saya ( Ny. M)
2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh
i pemeriksa) 1 detik dan mengatakan
asing-masing obyek.
a. Meja, Kursi, Bunga.
* Ny. M mampu menyebutkan
kembali obyek yang di
perintahkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali / tingkat:
(93, 86, 79, 72, 65)
* Ny. M tidak dapat menghitung
semua pertanyaan semuanya.

4. Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi

at ketiga obyek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point masing-
masing obyek.
* Ny. M mampu mengulang obyek
yang disebutkan

5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan nama pada klien
a. Misal jam tangan
b. Misal pensil
Minta Ny. M untuk mengulangi
 kata berikut: “tidak ada, jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar nilai satu
poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak
ada, tetapi
Minta Ny. M untuk menuruti
perintah berikut terdiri dari 3
langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada Ny. M untuk hal
berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada Ny. M untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
* Ny. M bisa menyebutkan benda
yang ditunjuk pemeriksa. Selain itu,
Ny. M bisa mengambil kertas,
melipat jadi dua, dan menaruh di
bawah sesuai perintah. Ny. M dapat
menulis satu kalimat.
Total 29
Nilai

Interpretasi hasil : 29
Keterangan : 24 – 30
(Tidak ada gangguan kognitif)
Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah Tidak 0 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 25 25 Gangguan
penglihatan
3 Alat Bantu Jalan : Tidak 0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegang pada benda-benda Ya 30 30
disekitar(kursi,lemari,meja)
4 Terapi Intrevena : apakah saat ini Tidak 0 0
lansia terpasang infus?
Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0
 Normal/bedrest/immobile
( tidak dapat bergerak ) 10 10 Gemetar
 Lemah (tidak bergerak)
 Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6 Status mental 0 0
 Lansia menyadari kondisi
dirinya
 Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai : 65
Keterangan :
 Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak resiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Resiko tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
resiko tinggi
 Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale / GDS)

Nama : Ny. M
Usia : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Lingkari jawaban yang sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan dibawah
ini :

Pertanyaan Ya Tidak
No
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? Ya Tidak
2. Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk Ya Tidak
melakukan kegiatan?
3. Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak Ya Tidak
bermakna?
4. Apakah anda sering merasa bosan/jenuh Ya Tidak
5. Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu? Ya Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi Ya Tidak
pada anda?
7. Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak
8. Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putus Ya Tidak
asa?
9. Apakah anda lebih suka diam dirumah dari pada keluar Ya Tidak
atau melakukan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan Ya Tidak
dari pada orang lain?
11. Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup Ya Tidak
saat ini?
12. Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini? Ya Tidak
13. Apakah anda merasa benar – benar semangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan Ya Tidak
saat ini?
15. Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi Ya Tidak
yang lebih baik dari pada anda?
Score : 0
1. 0–4 :NormalData Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

DS: DO :

1. Ny. M mengatakan sering pusing, 1. Wajah Ny. M tampak

masuk angin dan merasa sakit pada meringis saat menahan
bagian tengkuknya. nyeri.
2. Ny. M mengatakan rasa nyeri yang 2. TD : 160/90 mmHg
dirasakan terkadang mengganggu N : 87 x/menit
aktivitasnya. S : 36,7° C,
3. Ny. M mengatakan nyeri dirasakan RR : 20 x/menit
saat terlalu banyak melakukan 3. Menunjukkan prilaku tidak
aktivitas (P), Nyeri terasa seperti sesuai anjuran
mencengkram (Q), Ny. M 4. Obat antihipertensi yang biasa
mengatakan nyeri di tengkuk (R), diminum yaitu captopril 12,5
Ny. M mengatakan skala nyeri 5 (S), mg, namun saat ini Ny. M
Nyeri yang dirasakan hilang timbul tidak mengkonsumsi obat
(T)
4. Ny. M mengatakan mengetahui antihipertensi
dirinya menderita hipertensi sejak 2 5. Menunjukkan persepsi
tahun yang lalu yang keliru terhadap
5. Ny. M mengatakan tidak memahami masalah
penyakitnya, Ny. M mengatakan 6. Pada saat diminta berdiri
kurang tahu tentang penyakit dan mengangkat satu kaki
hipertensi, Ny. M mengatakan tidak Ny. M hanya melakukan
tahu penyebab hipertensi, Ny. M sebentar dan kembali
mengatakan makan makanan yang duduk.
sama dengan keluarganya, tanpa 7. Skala MFS 65
adanya perbedaan 8. Usia 65 thn
6. Ny. M mengatakan kakinya 9. Kekuatan otot menurun
terkadang gemetar saat berjalan jika 10. Gangguan keseimbangan
terlalu lelah
7. Ny. M mengatakan kepalanya
kadang muter sewaktu-sewaktu dan
hilang timbul.
8. Ny. M mengatakan penglihatan
sedikit kabur jika malam hari

A. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS :
  Ny. M mengatakan sering pusing, Proses Nyeri kronis
masuk angin dan merasa sakit pada penyakit
bagian tengkuknya.
 Ny. M mengatakan rasa nyeri yang
dirasakan terkadang mengganggu
aktivitasnya.
 Ny. M mengatakan nyeri dirasakan saat
terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
 Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
 Ny. M mengatakan nyeri di tengkuk (R)
 Ny. M mengatakan skala nyeri 5 (S)
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

DO :
 Wajah Ny. M tampak meringis saat
menahan nyeri.
 TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7° C,
RR : 20 x/menit

2 DS:
 Ny. M mengatakan tidak memahami Kurangnya Defisit
penyakitnya, Ny. M mengatakan Informasi pengetahuan
kurang tahu tentang penyakit
hipertensi, Ny. M mengatakan tidak
tahu penyebab hipertensi, Ny. M
mengatakan makan makanan yang
sama dengan keluarganya, tanpa
adanya perbedaan
 Ny. M mengatakan mengetahui
dirinya menderita hipertensi sejak 2
tahun yang lalu

DO:
 Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
  Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
 Obat anti hipertensi yang biasa
diminum yaitu captopril 12,5 mg,
namun saat ini Ny. M tidak
mengkonsumsi obat antihipertensi

3 DS:
1. Ny. M mengatakan kakinya terkadang Lanjut Usia Resiko jatuh
gemetar saat berjalan jika terlalu lelah
2. Ny. M mengatakan kepalanya kadang
muter sewaktu-sewaktu dan hilang
timbul.
3. Ny. M merasa penglihatan sedikit
kabur jika malam hari
4. Skala MFS 65
5. Usia 65 thn
6. Kekuatan otot menurun
7. Gangguan keseimbangan

DO:
Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki Ny. M hanya melakukan sebentar
dan kembali duduk.
 B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Kurangnya Informasi berhubungan dengan Defisit pengetahuan
3. Risiko jatuh berhubungan dengan lanjut usia (65 tahun)

C. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 8 jam nyeri dapat Pain management
berhubungan dengan berkurang dengan kriteria hasil : 1. Lakukan
proses penyakit Pain level pengkajian nyeri
ditandai dengan Out come Saat di kaji Capaian secara
Keluhan nyeri 3 5 komprehensif.
DS : Meringis 2. Observasi reaksi
 Ny. M mengatakan Gelisah 3 5 non verbal dari
sering pusing, kesulitan tidur 3 5 ketidak nyamanan.
masuk angin dan 3 5 3. Monitor TTV
merasa sakit pada 4. Ajarkan tehnik non
bagian tengkuknya. TTD dalam batas normal TD sekitar 130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit, farmakologi
 Ny. M mengatakan R:20-24x/menit, S:36,5-37°C. (relaksasi dengan
rasa nyeri yang tarik nafas dalam)
dirasakan terkadang
mengganggu
aktivitasnya.
 Ny. M mengatakan
nyeri dirasakan saat
terlalu banyak
melakukan aktivitas
(P)
  Nyeri terasa seperti
mencengkram (Q)
 Ny. M mengatakan
nyeri di tengkuk (R)
 Ny. M mengatakan
skala nyeri 5 (S)
 Nyeri yang
dirasakan hilang
timbul (T)

DO :
 Wajah Ny. M
tampak meringis
saat menahan nyeri.
 TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7° C,
RR : 20 x/menit

2 Kurangnya Informasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan 1. Monitor TTV
berhubungan dengan masalah kurang pengetahuan Ny. M dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Lakukan penyuluhan
Defisit pengetahuan tentang hipertensi
ditandai dengan : Out come Saat di kaji Capaian 3. Ajarkan terapi
DS: 1. Prilaku sesuai anjuran 2 5 komplementer jus
 Ny. M mengatakan 2. Verbalasi minat dalam belajar 2 5 mentimun
tidak memahami 3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan 2 5 4. Evaluasi penyuluhan
penyakitnya, Ny. M tentang suatu topik yang dilakukan
mengatakan kurang 4. Kemampuan menggambarkan 2 5
tahu tentang pengalaman sebelumnya yang sesuai
 penyakit dengan topik
hipertensi, Ny. M 5. Perilaku sesuai dengan pengetahuan 2 5
mengatakan tidak
tahu penyebab
hipertensi, Ny. M
mengatakan makan
makanan yang sama
dengan Out come Saat Pengkajian Pencapaian
keluarganya, tanpa 1. Pertanyaan tentang masalah yang 4 1
adanya perbedaan dihadapi
 Ny. M 2. Persepsi yang keliru terhadap 4 1
mengatakan masalah
mengetahui 3. Menjalani pemeriksaan yang tidak 4 1
dirinya tepat
menderita
hipertensi sejak
Out come Saat pengkajian Pencapaian
2 tahun yang lalu
Perilaku 3 5
DO:
 Menunjukkan
TTD dalam batas normal TD sekitar 130/80 mmHg, Nadi : 60-100 x/menit,
perilaku tidak
R : 20 – 24 x/menit, S : 36,5-37° C.
sesuai anjuran
 Menunjukkan
persepsi yang keliru
terhadap masalah
 Obat antihipertensi
yang biasa diminum
yaitu captopril 12,5
mg, namun saat ini
Ny. M tidak
 mengkonsumsi obat
antihipertensi

3 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Ny. M tidak 1. Berikan penyuluhan
berhubungan dengan mengalami jatuh, dengan kriteria: tentang apa saja
lanjut usia (65 tahun) 1. Mampu mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan bahaya lingkungan
Ditandai dengan : cedera yang ada disekitar
2. Mampu menggunakan alat bantu untuk menghindari cidera lingkungan yang
DS: 3. Mampu mempraktekan gerakan latihan keseimbangan dapat menyebabkan
 Ny. M mengatakan resiko jatuh
kakinya terkadang 2. Anjurkan untuk
gemetar saat memakai alat bantu
berjalan jika terlalu jalan (jika
lelah membutuhkan)
 Ny. M mengatakan 3. Ajarkan gerakan
kepalanya kadang latihan
muter sewaktu- keseimbangan
sewaktu dan hilang
timbul.
 Ny. M merasa
penglihatan sedikit
kabur jika malam
hari
 Skala MFS 65
 Usia 65 thn
 Kekuatan otot
menurun
 Gangguan
keseimbangan

DO:
Pada saat diminta
berdiri dan
mengangkat satu
kaki Ny. M hanya
melakukan
sebentar dan
kembali duduk.
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal
1 Nyeri kronis Selasa, 21 16.30 1. Mengkaji nyeri S:
berhubungan Juli 2020 2. Melatih relaksasi otot progresif P : Ny. M mengatakan masih nyeri
dengan untuk hipertensi napas dalam Q : Nyeri terasa mencengkram
proses 3. Mengukur TTV R : Nyeri di tengkuk
penyakit S : Skala 4
T : hilang timbul

O:
TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A:
Masalah nyeri kronis belum teratasi

P:
1. Kaji nyeri
2. Evaluasi tehnik relaksasi otot
progresfi untuk hipertensi

Rabu, 22 16.00 1. Mengkaji nyeri S:

Juli 2020 2. Evaluasi tehnik relaksasi otot
progresif untuk hipertensi
3. Mengukur TTV
P : Ny. M mengatakan nyeri mulai
berkurang
Q : Nyeri terasa mencengkram
berkurang
R : Nyeri di tengkuk
 S : Skala 3
T : Hilang timbul

O:
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,
RR: 20x/menit.

A:
Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:
1. Kaji nyeri
2. Motivasi Ny. M untuk selalu
melakukan tehnik relaksasi otot
progesif untuk hipertensi

Kamis, 23 16.30 1. Mengkaji nyeri S:

Juli 2020 2. Evaluasi teknik latihan nafas P: Ny. M mengatakan tidak nyeri lagi
dalam Q: Nyeri hilang
3. Mengukur TTTV R: Nyeri di tengkuk hilang
S: Skala 0
T: Hilang

O:
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.
 A:
Masalah nyeri kronis teratasi

2 Kurangnya Minggu, 16.30 1. Mengkaji pengetahuan Ny. M S :

Informasi 26 Juli tentang hipertensi Ny. M mengatakan tidak memahami
berhubungan 2020 2. Memberikan edukasi tentang penyakitnya, Ny. M mengatakan kurang
dengan hipertensi tahu tentang penyakit hipertensi,
Defisit 3. Anjurkan minum jus mentimun mengatakan tidak tahu penyebab
pengetahuan 2 x sehari hipertensi, mengatakan makan makanan
4. Mengukur TTV yang sama dengan keluarganya, tanpa
adanya perbedaan

O:
Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A:
Masalah kurangnya informasi belum
teratasi

P:
 1. Evaluasi pengetahuan Ny. M tentang
hipertensi
2. Anjurkan minum jus mentimun 2 x
sehari

Senin, 17.00 1. Mengkaji pengetahuan klien S:

27 Juli tentang hipertensi Ny. M mengatakan sedikit memahami
2020 2. Mengukur TTV penyakitnya, Ny. M mengatakan sedikit
tahu tentang penyakit hipertensi,
mengatakan tahu penyebab hipertensi,
mengatakan masih makan makanan
yang sama dengan keluarganya, tanpa
adanya perbedaan

O:
Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
Menunjukkan persepsi yang tidak keliru
terhadap masalah
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A:
Masalah kurangnya informasi teratasi
sebagian

P:
1. Evaluasi pengetahuan Ny. M tentang
hipertensi
 2. Anjurkan minum jus mentimun 2 x
sehari

Selasa, 16.30 1. Mengkaji pengetahuan klien S :

28 Juli tentang hipertensi Ny. M mengatakan memahami
2020 2. Mengukur TTV penyakitnya, mengatakan lebih tahu
tentang penyakit hipertensi,
mengatakan tahu penyebab hipertensi
dan mengatakan makan makanan yang
berbeda dengan keluarga yang lain.
O:
Menunjukkan prilaku sesuai anjuran
Menunjukkan persepsi yang tidak keliru
terhadap masalah
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A:
Masalah kurangnya informasi teratasi

3 Risiko jatuh Sabtu, 17.00 1. Mengajarkan klien tentang S:

25 Juli latihan keseimbangan. 1. Ny. M mengatakan senang diajarkan
2020 2. mengukur TTV tentang latihan keseimbangan.
2. Ny. M mengatakan akan melakukan
latihan keseimbangan setiap hari.

O:
 Ny. M tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
Evaluasi latihan keseimbangan.

Senin, 16.30 1. Mengevaluasi latihan S:

27 Juli keseimbangan. Ny. M mengatakan masih ingat
2020 2. Mengukur TTV sebagian gerakan latihan keseimbangan

O:
Ny. M mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang
lainnya masih lupa.
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
 Motivasi Ny. M untuk latihan
keseimbangan.

Selasa, 16.30 1. Mengevaluasi latihan S:

28 Juli keseimbangan. Ny. M mengatakan masih ingat
2020 2. Mengukur TTV sebagian gerakan latihan keseimbangan

O:
Ny. M mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan.
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi.