ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG

DISUSUN OLEH :

EDWAR RUSDIANTO

FRISKA OKTARIANA

EKA SARI INDRA

SRI LUCIANI

SRI SARTIKA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG

           

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.    Definisi

Gagal jantung adalah suatu keadaan yang serius, dimana jumlah darah yang dipompa oleh
jantung setiap menitnya (cardiac output, curahjantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan
normal tubuh akan oksigen dan zat-zat makanan. Kadang orang salah mengartikan gagal
jantung sebagai berhentinya jantung. Sebenarnya istilah gagal jantung menunjukkan
berkurangnya kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya.

2.   Epidemiologi

Prevalensi gagal jantung terus mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Ada dua faktor
utama yang memberi kontribusi terhadap peningkatan insidens gagal jantung pada beberapa
dekade terakhir. Yang pertama, meningkatnya umur harapan hidup membuat proporsi
penduduk usia lanjut bertambah besar. Yang kedua, di era modern ini inovasi terapi membuat
berbagai kasus kegawatan kardiovaskular dapat diselamatkan, namun menyisakan masalah
berupa gangguan fungsi pompa jantung akibat rusaknya sebagian otot jantung. Meskipun
berbagai pendekatan terapi gagal jantung meliputi terapi farmakologis, prosedur intervensi
dan pembedahan telah banyak ditawarkan, kematian penderita gagal jantung masih sangat
tinggi apabila penyebabnya tidak teratasi. Ketika diagnosa gagal jantung ditegakkan, maka
dapat diramalkan berapa lamakah seseorang akan bertahan hidup. Telah dilaporkan, bahwa
ketahanan hidup seorang penderita gagal jantung bahkan lebih buruk dari penderita kanker
ganas. Pada tahun ketiga, hanya 24 persen penderita gagal jantung yang masih bertahan
hidup.

3.  Penyebab

 Penyebab dari gagal jantung adalah :

-    Kelainan Otot Jantung

Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot
mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.
-   Aterosklerosis Koroner

Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung.

Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian
sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

-   Hipertensi Sistemik / Pulmonal

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot
jantung.

-   Peradangan dan Penyakit Miokardium

Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

-   Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium,

perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.

-          Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat
menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas  elektrolit juga dapat
menurunkan  kontraktilitas jantung.

4.  Patofisiologi

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan oleh aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi
miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark Miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Hipertensi sistemik/ pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja
jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan tidak jelas, hipertrofi otot jantung
tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhrinya terjadi gagal jantung.

Peradangan dan penyakit miokarium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena
kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri
paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan
edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan/ sinkron, maka kegagalan salah satu
ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.

 
5.      Klasifikasi

Menurut derajat sakitnya:

1. Derajat 1: Tanpa keluhan – Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari
tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas
2. Derajat 2: Ringan – aktivitas fisik ringan/sedang menyebabkan kelelahan atau sesak
napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka kluhan pun hilang
3. Derajat 3: Sedang – aktivitas fisik ringan/sedang menyebabkan kelelahan atau sesak
napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan
4. Derajat 4: Berat – tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat
istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas.

Menurut lokasi terjadinya :

1. Gagal jantung kiri

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu
memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi
dispnu, batuk, mudah lelah, takikardi dengan bunyi jantung S3, kecemasan dan kegelisahan.

2. Gagal jantung kanan

Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini
terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat
sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi
vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi : edema akstremitas bawah yang biasanya
merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar),
distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga peritonium), anoreksia dan
mual, nokturia dan lemah.

6.      Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi ialah :

-          Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.

-          Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata

-          Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

7.      Gejala Klinis

1. Sesak napas
2. Merasa lelah
3. Tidak ada nafsu makan
4. Bengkak di pergelangan kaki, kaki, tungkai (kadang perut)
 5. Batuk (yang semakin memburuk pada malam hari atau ketika berbaring)
6. Berat badan bertambah
7. Sering berkemih
8. Nyeri dada, angina akut/kronis
9. Nyeri abdomen kanan atas
10. Insomnia

8.      Pemeriksaan Fisik

-      Auskultasi nadi apikal, biasanya terjadi takikardi (walaupun alam keadaan berustirahat)

-      Bunyi jantung, S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop
umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke atrium yang distensi. Murmur dapat
menunjukkan inkompetensi / stenosis katup.

-      Palpasi nadi perifer, nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.

-      Tekanan darah

-      Pemeriksaan kulit : kulit pucat (karena penurunan perfusi perifer sekunder) dan sianosis
(terjadi sebagai refraktori Gagal Jantung Kronis). Area yang sakit sering berwarna
biru/belang karena peningkatan kongesti vena

-      Haluaran urine biasanya menurun selama sehari karena perpindahan cairan ke jaringan
tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila
pasien tidur.

-          Perubahan pada sensori. 

9.      Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

1. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut

jantung
2. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran
dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup
jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,
penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
10.  Diagnosis

 Kriteria Mayor

-    Dispnea nokturnal paroksismal/ortopnea

-    Peningkatan tekana vena jugularis

-    Ronki basah tidak nyaring

-    Kardiomegali

-    Edema Paru Akut

-    Irama derap S3

-    Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O

-    Refluks hepatojugular

 Kriteria Minor

-          Edema pergelangan kaki

-          Batuk malam hari

-          Dspneu d’effort

-          Hepatomegali

-          Efusi pleura

-          Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum

-          Takikardi (> 120x/menit)

 Kriteria Mayor/Minor

- Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 3 hari setalh terapi

11.  Therapy

 Diuretik: Untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan

 Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan
mengurangi beban kerja jantung
 Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan
tekanan darah agar beban jantung berkurang
 Digoksin: Memperkuat denyut dan daya pompa jantung
 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Pengkajian Primer yang dilakukan meliputi :

1. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya
obstruksi jalan nafas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara
dapat dianggap jalan nafas bersih . Dilakukan juga pengkajian adnya suara
nafas tambahan seperti snooring.
2. b.      Breathing

Frekwensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding
dada, adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji
adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada
dada.

3. c.       Circulation

Dilakukan pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.

4. Disability
Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

Pengkajian Sekunder yang dilakukan antara lain :

-          Anamnesis dapat menggunakan pola AMPLE ( Alergi, Medikasi, Past Illness,
last meal, environment.)

-          Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan
pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto thoraks, dll.

Kumpulan data :

a. Identitas

b. Riwayat Penyakit Sebalumnya

c. Data Bio-psiko-sosial-spiritual

1.Aktivitas atau istirahat

2.Sirkulasi
3.Integritas ego

4.Nuorosensorik

5.Rasa nyaman

6.Pernafasan

7.Keamanan

8.Interksi sosial

9.Pembelajaran

d. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : kesadaran, bangun tubuh, postur tubuh, warna kulit, turgor kulit.

      Gejala kardinal:

-          Suhu

-          Nadi

o Frekwensi
o Irama
o Ciri denyutan

-          Tensi

-          Respirasi

Analisa Data

-          Data subyektif

o § Pasien mengatakan mengalami keterbatasan beraktivitas terhadap diri sendiri

atau orang lain

 Pasien mengatakan kesulitan saat bernafas

 Pasien mengatakan bahwa dadanya terasa sakit (nyeri)
 Pasien mengatakan cepat lelah saat melakukan aktifitas

-          Data obyektif

o Pasien tampak sianosis

o Dispenea
 o Pasien mengalami takikardia

2.      Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan dispnu akibat oksigenasi yang tidak
adekuat.
2. Aktivitas terganggu berhubungan dengan kelelahan akibat dispnu.
3. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pitting edema.
4. Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia &
mual.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.

3.      Rencana Tindakan

D1.   Gangguan pola nafas berhubungan dengan dispnu akibat oksigenasi yang tidak
adekuat.

Tujuan : Pasien dapat bernafas normal.

Tindakan/ intervensi Rasional

Mandiri :
 
Pantau pemasukan/
pengeluaran. Hitung
Evaluator langsung status cairan. Peubahan tiba-tiba
keseimbangan cairan, catat
pada berat badan dicurigai kehilangan/ retensi
kehilangan tak kasat mata.
cairan.
Timbang berat badan sesuai
indikasi.
Evaluasi turgor kulit,
Indikator langsung status cairan/ perbaikan
kelembaban membran mukosa,
ketidakseimbangan.
adanya edema dependen/ umum.
Kekurangan cairan mungkin dimanifestasikan oleh
Pantau tanda vital (tekanan hipotensi dan takikardi, karena jantung mencoba
darah, nadi, frekuensi, untuk mempertahankan curah jantung. Kelebihan
pernafasan). Auskultasi bunyi cairan/ terjadinya gagal mungkin dimanifestasikan
nafas, catat adanya krekels. oleh hipertesi, takikardi, takipnea, krekels, distres
pernapasan.
Kaji ulang kebutuhan cairan. Tergantung pada situasi, cairan dibatasi atau
Buat jadwal 24 jam dan rute diberikan terus. Pemberian informasi melibatkan
yang digunakan. Pastikan pasien pada pembuatan jadwal dengan kesukaan
minuman/ makanan yang individu dan meningkatkan rasa terkontrol dan
disukai pasien. kerjasama dalam program.
Hilangkan tanda bahaya dan Dapat menurunkan rangsang muntah.
ketahui  dari lingkungan.
Berikan kebersihan mulut yang
sering.
Anjurkan pasien untuk minum
dan makan dengan perlahan Dapat menurunkan terjadinya muntah bila mual.
sesuai indikasi.
 
Kolaborasi :
Cairan dapat dibutuhkan untuk mencegah dehidrasi,
Berikan cairan IV melalui alat
meskipun pembatasan cairan mungkin diperlukan
kontrol.
bila pasien GJK.
Pemberian antiemetik, contoh
Dapat membantu menurunkan mual/ muntah
proklorperazin maleat
(bekerja pada sentral, daripada di gaster)
(compazine), trimetobenzamid
meningkatkan pemasukan cairan/ makanan.
(tigan), sesuai indikasi.
Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi, Mengevaluasi status hidrasi, fungsi ginjal dan
contoh Hb/Ht, BUN/ kreatinin, penyebab/ efek ketidakseimbangan.
protein plasma, elektrolit.

D2.   intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan akibat dispnu.

         Tujuan : Pasien dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain.

Tindakan/ intervensi Rasional

Mandiri :
 
Kaji respon pasien terhadap aktifitas, perhatikan
frekuensi nadi lebih dari 20 kali permenit diatas Menyebutkan parameter
frekuensi istirahat ; peningkatan TD yang nyata membantu dalam mengkaji respon
selama/ sesudah aktifitas (tekanan sistolik fisiologi terhadap stres aktivitas
meningkat 40 mmHg atau tekanan diastolik dan, bila ada merupakan indikator
meningkat 20 mmHg) ; dispnea atau nyeri dari kelebihan kerja yang
dada;keletihan dan kelemahan yang berlebihan; berkaitan dengan tingkat aktifitas.
diaforesis; pusing atau pingsan.
Teknik menghemat energi
Instruksikan pasien tentang tehnik penghematan
mengurangi penggunaan energi,
energi, mis; menggunakan kursi saat mandi,
juga membantu keseimbangan
duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi,
antara suplai dan kebutuhan
melakukan aktifitas dengan perlahan.
oksigen.
Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatan kerja
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/
jantung tiba-tiba. Meberikan
perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi,
bantuan hanya sebatas kebutuhan
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
akan mendorong kemandirian
dalam melakukan aktivitas.
 

D4.   Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pitting edema.

         Tujuan : Edema pada pasien hilang.

Tindakan/ intervensi Rasional

 
Mandiri :
Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat
Pantau haluaran urine, catat jumlah (khususnya selama sehari) karena penurunan
dan warna saat hari dimana diuresis perfusi ginjal. Posisi telentang membantu
terjadi. diuresis; sehingga haluaran urine dapat
ditingkatkan pada malam/ selama tirah baring.
Terapi diuretik dapat disebabkan oleh
Pantau/ hitung keseimbangan
kehilangan cairan tiba-tiba/ berlebihan
pemasukan dan pengeluaran selam 24
(hipovolemia) meskipun edema/ asites masih
jam.
ada.
Buat jadwal pemasukan cairan,
digabung dengan keinginan minum Melibatkan pasien dalam program terapi dapat
bila mungkin. Berikan perawatan meningkatkan perasaan mengontrol dan kerja
mulut/ es batu sebagai bagian dari sama dalam pembatasan.
kebutuhan cairan.
Catat perubahan ada/ hilangnya edema sebagai
respons terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg
menunjukkan kurang lebih 2L cairan.
Timbang berat badan tiap hari.
Sebaliknya, diuretik dapat mengakibatkan
cepatnya kehilangan/ perpindahan cairan dan
kehilangan berat badan.
Pembentukan edema, sirkulasi melambat,
Ubah posisi dengan sering. Tinggikan gangguan pemasukan nutrisi dan imobilisasi/
kaki bila duduk. Lihat permukaan tirah baring lama merupakan kumpulan stresor
kulit, pertahankan tetap kering dan yang mempengaruhi integritas kulit dan
berikan bantalan sesuai indikasi. memerlukan intervensi pengawasan ketat/
pencegahan.
Auskultasi bunyi napas, catat Kelebihan volume cairan sering menimbulkan
penurunan dan/ bunyi tambahan, kongesti paru. Gejala edema paru dapat
contoh krekels, mengi. Catat adanya menunjukkan gagal jantung kiri akut. Gejala
peningkatan dispnea, takipnea, pernapasan pada gagal jantung kanan
ortopnea, dispnea noktural (dispnea, batuk, ortopnea) dapat timbul lambat
paroksimal, batuk persisten. tetapi lebih sulit membaik.

D5.   Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia &
mual.
         Tujuan : Nafsu makan pasien meningkat, supan nutrisi pasien adekuat.

Tindakan/ intervensi Rasional

Pasien distres pernapasan akut sering anoreksia karena
Mandiri :
dispnea, produksi sputum, dan obat. Selain itu, banyak
pasien PPOM mempunyai kebiasaan makan buruk,
Kajji kebiasaan diet,
meskipun kegagalan pernapasan membuat status
masukan makanan saat
hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan kalori.
ini. Catat derajat kesulitan
Sebagai akibat, pasien sering masuk RS dengan beberapa
makan. Evaluasi berat
derajat malnutrisi. Orang yang mengalami emfisema serig
badan dan ukuran tubuh.
kurus dengan perototan kurang.
Penurunan/ hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan
motilitas gaster dan konstipasi (komplikasi umum) yang
Auskultasi bunyi usus. berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan,
pilihan makanan buruk, penurunan aktivitas, dan
hipoksemia.
Berikan perawatan oral
sering, buang sekret, Rasa tak enak, bau dan penampilan adalah pencegah
berikan wadah khusus utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan
untuk sekali pakai dan muntah dengan peningkatan kesulitan napas.
tisu.
Dorong periode istirahat
semalam 1 jam sebelum Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan
dan sesudah makan. dan mamberikan kesempatan untuk meningkatkan
Berikan makan porsi kecil masukan kalori total.
tapi sering.
Hindari makanan Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu
penghasil gas dan napas abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat
minuman karbonat. meningkatkan dispnea.
Hindari makanan yang
Suhu ekstrem dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme
sangat panas atau sangat
batuk.
dingin.
Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun
Timbang berat badan tujuan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana
sesuai indikasi. nutrisi. Catatan : penurunan berat badan dapat berlanjut,
meskipun masukan adekuat sesuai teratasinya edema.

D6.   Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.

         Tujuan : Edema hilang, kulit pasien kembali normal.

Tindakan/ intervensi Rasional

Mandiri :
 
Ubah posisi sering ditempat tidur/
Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satu
kursi, bantu latihan rentang gerak
area yang mengganggu aliran darah.
pasif/ aktif.
Berikan perawatan kulit sering,
Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan
meminimalkan dengan
mempercepat kerusakan.
kelembaban/ ekskresi.
Periksa sepatu kesempitan/ sandal Edema dependent dapat menyebabkan sepatu
dan ubah sesuai dengan terlalu sempit, meningkatkan risiko tertekan dan
kebutuhan. kerusakan kulit pada kaki.
Edema interstisial dan gangguan sirkulasi
Hindari obat intramuskuler. memperlambat absorbsi obat dan predisposisi
untuk kerusakan kulit/ terjadinya infeksi.
Kolaborasi :
 
Berikan tekanan alternatif/ kasur,
Menurunkan tekanan pada kulit, dapat
kulit domba, perlindungan siku/
memperbaiki sirkulasi.
tumit.

Evaluasi

Diagnosa evaluasi
S : Pasien sudah tidak mengeluh sesak nafas
lagi.
Gangguan pola nafas berhubungan
dengan dispnu akibat oksigenasi yang O : Nafas pasien mulai normal (RR 16-20
tidak adekuat. kali permenit).

  A : Masalah teratasi.

P:-
S : Pasien mengatakan bisa melakukan
aktivitas ringan tanpa bantuan orang lain
(BAB & BAK sendiri).
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelelahan akibat dispnu.
O : Pasien sudah dapat beraktivitas kembali.
 
A : Masalah teratasi

P:-
Gangguan keseimbangan volume cairan S : Pasien mengatakan edemanya sudah
 mulai mengempis.

berhubungan dengan pitting edema. O : Edema pada pasien sudah mulai hilang.

  A : Masalah teratasi

P:-
S : Pasien mengatakan sudah tidak mual
lagi.
Gangguan nutrisi, kurang dari
O : Nafsu makan paien sudah mulai
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
meningkat, pemasukan nutrisi sudah
anoreksia & mual.
adekuat.
 
A :  Masalah teratasi

Gangguan integritas kulit berhubungan
dengan pitting edema.
P:-
S : Pasien mengatakan elastisitas kulitnya
sudah mulai membaik.
O : Edema pada pasien mulai hilang.

  A : Masalah tertasi

P:-

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn M PADA KASUS GAGAL JANTUNG

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA PALEMBANG

I.                   PENGKAJIAN
A.    IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Palembang
 Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk panti werdha : 17 September 2020

2.   STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur.
Klien hanya makan 5-6 sendok, klien tidak nafsu makan.
b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 350cc
c. Aktivitas :
keletihan/kelelahan terus sepanjang hari
Keluhan – keluhan kesehatan utama (sekarang) :
Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan
dispnea saat istirahat dan klien mengatakan sudah mengalami batuk selama 2 minggu dan
1 minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada penyumbatan.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Nutrisi : makan 3x sehari, jenis makanan: nasi, dan makanan yang mengandung garam,
serta nafsu makan baik dan klien terbiasa merokok sebelum dan sesudah makan
b. Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 4-5 gelas/hari,
c. Aktivitas : baik, bisa melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya makan, minum, dan
person hygiene.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn A mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jantung tetapi
ibunya mempunyai riwayat hipertensi tetapi sekarang sudah meninggal
Daftar nama anggota keluarga
NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
1. Ny K Istri Pr 55 thn SMP IRT
2. Ny P Anak Pr 30 thn SMA Pegawai
Toko

  Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI
KELUAGA KESEHATAN
1. Ny B Istri Pr 55 thn - -
2. Ny N Anak Pr 30 thn - -

5. TINJAUAN SISTEM
 Keadaan Umum : keadaan Tn A tampak lemah/letih. berat badan 85 kg.
 Integumen : kulit pucat dan sianosis, turgor kulit elastis
 Kepala
Bentuk : tidak bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, rambut
rontok, rambut putih
 Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri
dan tidak ada benjolan.
 Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
 Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan,
mukosa basah.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri
tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis.
 Payudara
Simetris, tidak ada benjolan
 Sistem pernapasan
 Paru
simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk dada
normal terdengar bunyi krekels, ronkhi. RR 12x/menit
 Sistem kardiovaskuler
 Jantung
Irama Jantung ; Disritmia. Frekuensi jantung ; Takikardia. N : 105x/menit TD : 120/75
mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop) terdengar,
dan terdengar murmur sistolik dan diastolic.
 Sistem gastrointestinal
I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
 Sistem perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang
dari 400 ml/hari, Ngompol (-)
 Sistem genitoreproduksi
Tidak ada keluhan, normal. Klien memiliki 1 orang anak perempuan.
 Sistem musculoskeletal
klien kurang seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam lemah, otot
ekstremitas ka/ki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll.
 Sistem saraf
Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan
minyak wangi/parfum.
 Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-
benda yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan
kepalanya
Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
 Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

a. psikososial
 Hubungan antar keluarga
Tn. M sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali.
 Hubungan dengan orang lain
Tn. M termasuk orang yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang lain maupun
dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi Tn M kurang ikut serta dalam kegiatan yang
diadakan panti karena mnengalami mudah lelah dan penurunan kekatan tonus otot
b. Identifikasi masalah emosional
 Apakah klien mengalami susah tidur? Ya, klien hanya tidur 3-4 jam/hari
 Apakah klien merasa gelisah ? Ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
Penjelasan pertanyaan diatas :
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya
 Ada masalah atau banyak pikiran?Ya
 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak

 Spiritual
Tn M mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn M memasrahkan
semuanya pada Allah SWT.

c.PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a.KATZ Indeks
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
 B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Tn. M memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai
Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.
b. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x 10
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi + lauk
pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : bila 10
haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari
Jenis : air putih,
kopi
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15 8
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 0 5 Frekuensi : 2x 5
muka, menyisir rambut, sehari
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x 15
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2 10
kali/ hari
Konsistensi :
normal
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2-3 10
 kali/hari
Warna : kuning
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : 5
1kali/minggu
Jenis : senam
13 Rekreasi pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1 10
waktu luang kali/hari
Jenis : nonton tv
Total score 113

Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

d.    PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA

1.      SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ?  Tidak ingat
2 Hari apa sekarang ini ?  Tidak ingat
3 Apa nama tempat ini ?  Panti werdha
4 Dimana alamat anda ?  Panti werdha
5 Berapa umur anda ?  63 tahun
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?  1952
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?  Tidak ingat

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?  Tidak ingat

9 Siapa nama ibu anda  Putri
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan  Hanya dapat
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – menjawab 1
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3) pertanyaan
Total score 5 5

Interprestasi hasil :
a.       Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 5benar dan
5 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”M” ringan

2.      MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KETERANGAN
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 3 Menyebut dengan benar :
o   Tahun 2015 (benar)
 o   Musim Panas (benar)
o   Tanggal 1 (salah)
o   Hari Kamis (salah)
o   Bulan Oktober (benar)
Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita Benar semua
berada :
o   Negara Indonesia
o   Propinsi Bengkulu
o   Kota Bengkulu
o   Panti
o   wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang Benar semua
telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
o   Gelas
o   Sendok
o   Piring
Perhatian dan 5 1 Minta klien meyebutkan Benar hanya 100-
kalkulasi angka 100 – 15 sampai 5 15 = 85
kali :
o   85
o   70
o   55
o   40
o   25
Mengingat 3 2 Minta klien untuk Salah
kembali mengulangi 3 obyek pada menyebutkan
no. 2 (Pada registrasi sendok
diatas)
o   Gelas
o   Sendok
o   Piring
Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o   Jam tangan
o   Pensil

Minta klien untuk

mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o   Bila benar, 1 point

Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas ditangan
anda
lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna

menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 19 ini menunjukkan bahwah
Tn”M” mengalami gangguan kognitif sedang.

e. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

1.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a.       Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
Nilai : 1
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi.
Nilai : 0
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3
kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 1
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya
Nilai : 1
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil.
Nilai : 1

f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel
untuk bangun.
Nilai : 0
2.      Komponen berjalan /gerakan
a.       Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat)
Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 0
b.      Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi (≥2 inci).
Nilai : 0
c.       Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten /tidak
Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai
Nilai : 1
e. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak
Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih
panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot
disekitarnya)
Nilai : 1
f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien),
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai : 1

Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang

Keterangan :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

Anaslisa Data
N DATA PROBLEM ETIOLOGI
O
1 DS :
 klien mengeluh cepat lelah Penurunan curah Perubahan
 Klien menngeluh susah bernafas jantung kontraktilitas
 Klien mengatakan sandal yang miokardial/perubahan
digunakannya menjadi lebih inotropik
sempit

DO
 Frekuensi jantung klien takikardi
 klien tampak letih
 ekstremitas klien mengalami
edema
 terdengar bunyi murmur pada
auskultasi jantung klien
 RR klien 12x/menit
 2 DS
 Klien mengatakan sulit bernafas Bersihan jalan nafas penurunan reflek
 Klien mengatakan sulit batuk tidak efektif batuk, penumpukan
karena ada yang menahan secret
 Klien mengatakan sesak nafas
DO
 Klien mengalami sulit bernafas
(dispnea)
 Terdengar bunyi ronkhi pada
. klien
 RR 13x/menit

II.                DIAGNOSA
 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret

III.             PERENCANAAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Penurunan curah Setelah diberikan 1. Auskultasi nadi apical, 1. Biasanya terjadi
jantung berhubungan asuhan keperawatan observasi frekuensi, takikardi (meskipun
dengan Perubahan diharapkan tanda irama jantung pada saat istirahat)
kontraktilitas vital dalam batas untuk
miokardial/perubahan yang dapat diterima mengkompensasi
inotropik. (disritmia terkontrol penurunan
atau hilang) dan kontraktilitas
bebas gejala gagal ventrikuler.
jantung.
2.  2.Catat bunyi jantung. 2. S1 dan S2 mungkin
KRITERIA lemah karena
HASIL: menurunnya kerja
pompa. Irama gallop
     Melaporkan
umum (S3 dan S4)
penurunan episode
dihasilkan sebagai
dispnea, angina.
aliran darah ke dalam
      Ikut serta dalam serambi yang distensi.
aktivitas yang Murmur dapat
mengurangi beban menunjukkan
kerja jantung inkompetensi/ stenosis
katup.
 3.Palpasi nadi nadi 3.Penurunan curah
perifer jantung dapat
menunjukkan
menurunnya nadi
radial, poplitea, dorsalis
pedis dan postibial.
Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur
untuk dipalpasi, dan
pulsus alternan (denyut
kuat lain dengan denyut
lemah) mungkin ada.
4.Pantau TD 4. Pada GJK dini,
sedang atau kronis,
TD dapat meningkat
sehubungan dengan
SVR.
5.Kaji kulit terhadap 5.Pucat menunjukkan
pucat dan sianosis. menurunnya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung,
vasokontriksi, dan
anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai
refraktori GJK.

6 Tinggikan kaki, hindari

tekanan pada bawah 6. Menurunkan stasis
vena dan dapat
lutut.
menurunkan insiden
thrombus atau
pembentukan
embolus.
7.Berikan oksigen
tambahan dengan nasal
kanula atau masker 7.Meningkatkan
sesuai indikasi. sediaan oksigen untuk
kebutuhan miokard
untuk melawan efek
hypoxia atau iskemia.
1.Auskultasi bunyi nafas.
2 Bersihan jalan nafas Setelah diberikan 1.Beberapa derajat
Catat adanya bunyi
tidak efektif askep diharapkan spasme bronkus terjadi
nafas, missal mengi,
berhubungan dengan kepatenan jalan dengan obstruksi jalan
krekels, ronki.
penurunan reflek nafas klien terjaga nafas dan dapat/ tak
batuk, penumpukan dengan dimanifestasikan
secret adanya bunyi nafas
 KRITERIA HASIL adventisius, misal
  RR dalam batas penyebaran, krekels
normal basah (bronchitis) ;
  Irama nafas dalam bunyi nafas redup
batas normal dengan ekspirasi mengi
 Pergerakan (emfisema) atau tak nya
sputum keluar dari bunyi nafas (asma
jalan nafas 2. Pantau frekuensi berat).
 Bebas dari suara pernafasan. Catat rasio
nafas tambahan inspirasi dan ekspirasi. 2.Takipnea biasanya
ada pada beberapa
derajat dan dapat
ditemukan pada
penerimaan atau selama
3. Ajarkan klien posisi distress.
fowler dengan sudut 45
derajat 3. sudut posisi tidur 45
derajat akan lebih
membantu menurunkan
kosumsi oksigen dan
meningkatkan ekspansi
paru-paru maksimal
serta mengatasi
kerusakan pertukaran
gas yang berhubungan
dengan perubahan
membran alveolus
sehingga sesak naps
berkurang dan sekaligus
akan meningkatkan
durasi tidur pasien
4. Dorong/bantu latihan
nafas abdomen atau bibir 3. Memberikan klien
beberapa cara untuk
mengatasi dan
mengontrol dispnea.
5. Memberikan air hangat.
4.Hidrasi air membantu
menurunkan kekentalan
secret, mempermudah
pengeluaran
IV.             IMPLEMENTASI
NO TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF
1 Kamis,1  Mengkaji nadi apical,  Frekuensi jantung klien
oktober observasi frekuensi, irama mengalami takikardi yaitu
2015, 14.00 jantung 105x/menit

 mencatat bunyi jantung  bunyi jantung klien S1 dan S2

terdengar pelan,bunyi jantung
S3 (gallop) terdengar, dan
terdengar murmur sistolik dan
diastolic
 mengkaji nadi klien  nadi klien cepat hilang dan tidak
teratur

 mengajarkan klien posisi  klien tampak mendengarkan

fowler 45 derajat perawat dan melakukan posisi
fowler 45 derajat

2 Jum’at , 2  mengkaji bunyi nafas  nafas klien terdengar ronki

oktober klien
2015,
08.30  memberikan klien air  klien kooperatif
hangat

 mengajarkan klien  klien tampak mendengarkan dan

latihan nafas abdomen mengikuti instruksi perawat
untuk mengontrol
dispnea

 mengajarkan klien posisi  klien tampak mendengarkan dan

fowler 45 derajat melakukan posisi fowler 45
derajat
.
V. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Kamis, 1-10-15 S:
18.00         Klien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O:
 
Klien tampak rileks
        klien tidak terlihat letih
1
A:
        Masalah keperawatan penurunan curah
jantung teratasi sebagian

P : pada intervensi pemberian posisi

fowler 45 derajat dilanjutkan

Jum’at , 2-10- S:
15         klien mengatakan batuknya sudah
10.00 berkurang dan tidurnya sudah nyaman
karena tidak terlalu sesak

O : irama nafas klien dalam batas normal

ronkhi pada klien terdengar berkurang,
RR dalam batas normal yaitu 15x/menit
2

A:
        masalah keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada pemberian
posisi fowler 45 derajat