[Type text]

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 18 Maret 2020 Jam Masuk : 11.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2020 No. RM : 0123XXX
Jam Pengkajian : 18.30 WIB Diagnosa Masuk : Asma

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn. E P/L
2. Umur : 19 Tahun
3. Alamat : Minggiran

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Asma
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37C N : 118x/menit T : 120/80 RR : 35x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. SistemPernapasan (B1)
a. Keluhan : Sesak napas Nyeri waktu napas
b. Irama napas :  Teratur Tidak teratur
c. Batuk : Produktif Tidak Produktif Ket : Sulit mengeluarkan dahak
d. Jenis : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
e. Alat bantu napas:Ya Tidak Jenis: tidak ada Flow: tidak ada
f. Suara Napas : Vesikuler Bronko-vesikule Ronki  Wheezing
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada  Ya tidak
b. Irama jantung  Reguler ireguler
S1/S2 tunggal  Ya tidak
c. CRT : <2 detik
d. Akral  Hangat  panas dingin  kering
basah  pucat  kemerahan
Masalah Keperawatan: tidak ada

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E=4 , V=5 , M=6
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari Gangguan tidur : Sesak di malam hari
d. Tanda peningkatan TIK  nyeri kepala pusing
keinginan muntah papil edema tidak ada
Masalah Keperawatan: Gangguan pola tidur

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Keluhan kencing Nokturi Inkontinensia Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria Retensi Anuria tidak ada
b. Minum : ±1200 cc jenis : PO
c. Produksi urine : 50 ml/jam Warna kuning jernih
d. Alat bantu kateter : ya, jenis : tidak ada sejak tanggal : tidak ada kondisi : tidak
ada  tidak
e. Balance cairan : in 1200 out 1000
Masalah Keperawatan: tidak ada
[Type text]

6. Sistem pencernaan (B5)

a. Mukosa lembab kering stomatitis
b. Abdomen tegang kembung ascites supel
c. Nyeri tekan ya tidak
d. Peristaltik :.............. x/menit
e. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 18 Maret 2020
f. Diet  padat lunak cair
g. Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 2 x/hari
h. Porsi makan habis tidak Keterangan : pasien tidak nafsu makan
i. NGT  tidak terpasang terpasang, sejak tgl: tidak ada Kondisi: tidak ada
Masalah Keperawatan: risiko difisit nutrisi

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot normal

c. Kulit  ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi pucat

d. Turgor baik kurang jelek
e. Luka jenis : tidak ada luas : tidak ada
bersih kotor
f. Nyeri ya tidak ket : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hipoglikemia ya tidak
d. Hiperglikemia ya tidak
e. Luka gangren ya tidak
Jenis : tidak ada
Lama luka : tidak ada Warna : tidak ada
Luas luka : tidak ada Kedalaman : tidak ada
Kulit kaki : tidak ada Kuku kaki : tidak ada
Telapak kaki : tidak ada Jari kaki : tidak ada
Riwayat luka sebelumnya ya tidak
Tahun : tidak ada Jenis : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

Pare, 18 Maret 2020

Tanda Tangan Perawat

( Lila Oktaviana Sari )

[Type text]