KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung Cipocok Jaya, Serang
42122 Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat
elektronik :poltekkesbanten@gmail.com

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU INTRANATAL CARE

No.Reg : 0001407
Tanggal Masuk RS : 16 April 2020
Nama Pengkaji : Sitti Lestari Yulianti
Nomor induk Mahasiswa : P27901118088
Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis/16 April 2020
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : RSU Kab. Tangerang

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. E Tn. D
Umur 25 Tahun 27 Tahun
Suku bangsa Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Pegawai swasta
Golongan darah A B
No. Medrec 0001407
Diagnosa Medis G2P1A0
Alamat rumah Kp. Neglasari, Kec. Kp. Neglasari, Kec.
Karangsari, Kota Tangerang Karangsari, Kota Tangerang
No.Telp/Hp 087855479896 085845467854
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat kantor

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian : Ibu mengatakan sudah mulas-mulas
sejak 6 jam yang lalu

Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Ibu mengatakan sudah keluar
Lendir darah sejak 3 jam yang lalu

C. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Paritas : G2P1A0
HPHT : 10 Juli 2019
TP : 17 April 2020
Siklus haid : 28 hari
Pergerakan janin pertama : Aktif, mulai dirasakan sejak kehamilan umur
<5 bulan dan masih dirasakan sampai sekarang
Pergerakan yang dirasakan sekarang/terakhir : 10 x/hari/ kuat
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : Tidak ada
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): Tidak ada
Immunisasi : TT – 1 , Tanggal :……………………………………
TT – 2 , Tanggal :……………………………………
 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Pasien mengatakan tidak merasakan
khawatir pada kehamilannya dan yakin akan berjalan lancar

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu

Anak
No Waktu Usia Jenis Pe- Pe- Keadaa J B H/ Kelainan
. Persalina Kehamila Persalina nolong nyulit n nifas K B M
n n n
1. 2014 40 Normal Bidan Tidak Normal L 30 H Tidak ada
Minggu ada K 00
gr

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
Riwayat penyakit menular : Tidak ada
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : KB suntik
Lamanya : 3 Bulan
Alasan dilepas : Ingin mempunyai anak lagi
F. Riwayat Social Ekonomi
a. Satus perkawinan : Menikah
b. Umur istri waktu menikah : 17 Tahun Lamanya pernikahan 8
Tahun
c. Umur suami waktu menikah : 19 Tahun Lamanya pernikahan 8
Tahun
d. Untuk istri pernikahan yang ke : Ke-1
 e. Untuk suami pernikahan yang ke : Ke-1
G. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3 x sehari
b. Jenis : Nasi, lauk, sayur
c. Porsi/Jumlah : 1 porsi
d. Keluhan : Tidak ada
e. Makanan yang dipantang : Tidak ada
Alasan ……………
f. Alergi terhadap makanan : Tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : Tidak ada
1.2. Minum
a. Jenis : Air putih
b. Jumlah : 8 gelas/hari

2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1 x/hari
b. Warna : Kuning kecoklatan
c. Konsistensi : Semi padat
d. Bau : Khas
2.2. BAK :
a. Frekuensi : 5 x/hari
b. Warna : Kuning
c. Bau : Khas
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 1 jam
b. Tidur malam : 7-8 jam
c. Keluhan tidur : Tidak ada
4. Personal Hygiene
 a. Mandi : 2 x/hari
b. Ganti pakaian dalam : 2 x/hari
c. Jenis pakaian : Daster
d. Perawatan gigi : 3 x/hari
e. Perawatan payudara : 2 x/hari
d. Vulva hygiene : 2 x/hari
5. Pola aktivitas :
H. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : () Somnolent
:()
Soporus :( ) Sopor komatus : ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 76 x/menit Tensi : 120/75 mmhg
Suhu : 36,5°C Respirasi : 28 x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih () Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik () Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis () Anemis ( )
 Sclera : Putih
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ()
 Reaksi pupil : Membesar ( ) Tidak ( )
Mengecil () Tidak ( )
 Gerakan bola mata : Simetris
 Telinga :
 Kebersihan : Bersih, tidak ada serumen, tidak ada lesi,
tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
 Fungsi pendengaran : Baik

 Hidung :
  Kebersihan : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada oedema,
tidak ada nyeri tekan pada sinus
 Fungsi penciuman : Baik
 Mulut :
Bibir : warna : Merah muda
stomatitis : Tidak ada

Gusi : warna : Merah muda

Perdarahan : Tidak ada
pembengkakan : Tidak ada
Gigi : Jumlah : 32 buah
 Caries : ada ( ) tidak ()
 Lubang : ada ( ) tidak ()
 Ompong : ada ( ) tidak ()
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ()
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ()
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ()
6. Dada :
 Pergerakan nafas : Simetris
 Bunyi nafas : Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
 Bunyi jantung : Lup-dup, tidak ada bunyi tambahan
 Irama jantung : Teratur
 Payudara : -. Bentuk : simetris () tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol () tidak menonjol ( )
-. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ()
-. Benjolan : ada ( ) tidak ()
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ()
 Luka parut : ada ( ) tidak ()
  TFU menurut MC Donald : 32 Cm
 Palpasi : Leopold I : 32 cm dengan bokong
Leopold II : Bagian kiri abdomen punggung dan
bagian kanan ekstremitas
Leopold III : Bagian terendah tidak dapat
digoyangkan
Leopold IV : 2/5
 His : 3x/10x/40x/ kuat/baik
 DJJ : 132 x/menit
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris () asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih () kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris () asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih () kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ()
 Reflek patella : positif () negative ( )
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini :Tidak ada
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : Terdapat cairan lender
yang bercampur darah
 Pembengkakan : Tidak ada
 Pengeluaran cairan :
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina : Terdapat cairan lender yang bercampur
darah
  Portio : Lunak
 Pembukaan : Lengkap (10)
 Pembengkakan serviks : Tidak ada
 Keadaan ketuban : Utuh
 Presentasi :
 Molage :
 Bagian lain yang teraba :
 Turunnya bagian terendah:
c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ()
I Data Psikologis
 Status emosi : Pasien tampak lemas dan masih bisa mengontrol
emosinya
 Pola koping : Pasien berusaha menenangkan diri sambil
melakukan nafas dalam beberapa kali untuk menenangkan diri
 Pola komunikasi : Pasien berkomunikasi dengan baik dan dapat
bicara dengan kooperatif. Pasien menggunakan bahasa Indonesia
 Konsep diri
 Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan semua
anggota tubuh nya
 Peran diri : Pasien mengatakan sebagai istri yang
mengurus suami dan anak-anaknya
 Ideal diri : Pasien mengatakan berharap menjadi ibu
yang baik
 Harga diri : Pasien mengatakan senang dengan
kelahiran anaknya dan keluarga antusias untuk kelahirnnya
 Identitas diri : Pasien mengatakan dirinya seorang ibu
rumah tangga dan bersyukur menjadi yang dapat melahirkan
bayinya
J. Data Social :
 Pasien mengatakan pada saat dirumah dapat bersosialisasi dengan
baik baik dengan masyarakat sekitar maupun dengan anggota keluarga
lain. Pasien juga sering menyempatkan diri bersosialisasi dengan
masyarakat melalui kegiatan pengajian ibu-ibu di lingkungan rumahnya.

K. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit melakukan ibadah seperti sholat 5 waktu
maupun kegiatan pengajian di lingkungan sekitar.
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan : Pasien mengatakan
selama sakit tidak melakukan sholat karena lemas
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : pasien mengatakan
yakin bahwa Allah SWT. akan selalu membatunya dalam keadaan
apapun.
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : pasien
mengatakan yakin dan percaya kepada tenaga kesehatan seperti
dokter, bidan, dan perawat.
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya :
pasien mengatakan yakin akan sembuh dan dapat melakukan kegiatan
kesehariannya seperti semula.

L. Data Penunjang : (hasil laboratorium )

M. Data Therapi : Tablet Fe 1x1 sehari dan Asam folat 1x1 sehari
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I (SATU)
DATA SUBYEKTIF (S) :
Keluhan Utama : Pasien mengatakan mulas-mulas
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 120/75 mmHg Nadi: 76 x/menit Respirasi
: 28 x/menit Suhu : 36,5°C
HiS : Frekuensi : 3x Interval : 10 x Durasi : 40 x
DJJ : 132x/menit
Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina : Keluar darah bercampur lendir
- Porsio : Lunak
- Pembukaan : Tidak ada
- Keadaan ketuban : Utuh
- Presentasi :..................
- Bagian lain yang teraba : ..................
- Molage tingkat :....................
- Turunnya bagian terendah : Kepala
- Pengeluaran lendir darah : Ada () Tidak ( )

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
1. DS : His yang berulang Nyeri akut
Pasien mengatakan mulas- 
mulas Peningkatan kontraksi dan
DO : pembukaan serviks uteri
- Keluar lendir 
bercampur Mengiritasi nervus
 darah dari pudendalis
vagina 
- Pasien tampak Stimulus nyeri
meringis 
- Tanda-tanda Nyeri akut
vital :
TD : 120/75
mmHg
N : 76 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5°C
- His :
- DJJ : 132
x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d kontraksi rahim ditandai dengan ibu mengatakan mulas-
mulas, ekspresi wajah meringis, keluar lendir bercampur darah, auskultasi
DJJ 132 x/menit, TD : 120/75 mmHg, Nadi : 76 x/menit, RR : 28 x/menit.
III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawat
an
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Memantau
b/d tindakan Detak kemajuan
kontraksi keperawatan Jantung pada
rahim selama 1 x 30 Janin, HIS, persalinan
ditandai menit diharapkan dan
dengan ibu pasien mampu Pembukaan
mengatakan menyesuaikan diri 2. Ajarkan 2. Dapat
 mulas- dan mengontrol nafas dalam merelaksasi
mulas, nyeri yang 3. Ajarkan kan otot-otot
ekspresi dirasakan dengan pasien cara 3. Agar pasien
wajah kriteria hasil : mengedam dapat
meringis, 1. TT yang benar mengedan
keluar lendir V dalam batas 4. Lakukan yang benar
bercampur normal massage pada saat
darah, 2. Pasi pada tulang melahirkan
auskultasi en dapat belakang 4. Dapat
DJJ 132 mendemonstras pasien saat mengurangi
x/menit, TD ikan kontrol HIS nyeri dan
: 120/75 nyeri 5. Anjurkan merelakskan
mmHg, pasien pasien pada
Nadi : 76 makan dan saat nyeri
x/menit, RR minum terjadi
: 28 x/menit. 6. Siapkan 5. Agar pasien
partus set, mempunyai
heacting set tenaga yang
bila cukup pada
diperlukan daat
dan pakaian mengedan
pasien Persiapan untuk
menolong
persalinan dan
persiapan selesai
persalinan

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

FORMATIF.
No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
1. 16 April Nyeri akut 1. Mengobs Sitti Lestari
2020/ 10. 20 b/d ervasi detak jantung janin, Yulianti
WIB kontraksi HIS, dan pembukaan
rahim Hasil : DJJ : 132 x/menit
ditandai dan pembukaan lengkap
dengan ibu 2. Mengaja
mengatakan rkan teknik nafas dalam
mulas- Hasil : pasien dapat
mulas, melakukan dengan benar
ekspresi dan mandiri
wajah 3. Mengaja
meringis, rkan ibu cara mengedam
keluar yang benar
lendir Hasil : pasien dapat
bercampur melakukan mengedan
darah, dengan benar
auskultasi 4. Melakuk
DJJ 132 an massage pada tulang
x/menit, belakang ibu saat HIS
TD : Hasil : pasien mengatakan
120/75 lebih merasa relaks dan
mmHg, nyaman serta dapat
Nadi : 76 mengontrol nyeri
x/menit, 5. Menganj
RR : 28 urkan ibu makan dan
x/menit. minum
Hasil : pasien
mengkonsumsi makanan
yang disediakan oleh ahli
gizi dengan bantuan perawat
 6. Menyiap
kan partus set, heacting set
bila diperlukan dan pakaian
ibu
Hasil : peralatan sudah
disiapkan

V CATATAN PERKEMBANGAN. DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
16 April Nyeri akut b/d S : pasien mengatakan masih merasakan Sitti
2020/ 10.30 kontraksi rahim nyeri Lestari
WIB ditandai dengan ibu O : pasien terlihat meringis kesakitan Yulianti
mengatakan mulas- A : masalah belum teratasi
mulas, ekspresi wajah P : lanjutkan Intervensi
meringis, keluar
lendir bercampur
darah, auskultasi DJJ
132 x/menit, TD :
120/75 mmHg, Nadi :
76 x/menit, RR : 28
x/menit.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA II (DUA)

I. Pengkajian
DATA SUBYEKTIF (S)
Keluhan Utama : pasien mengatakan perutnya semakin terasa mulas
DATA OBYEKTIF (O)
1. Kesadaran : Compos Mentis
 2. Keadaan umum : baik
3. Vital sign : TD : 120/75 mmHg N : 100 x/menit
Rr : 28 x/menit S : 36,50C
4. HiS : 3 x 10’ x 40’’
5. DJJ : 132 x/menit
6. Pemeriksaan dalam : Keluar lendir bercampur darah dari vagina,
perineum dan anus menonjol, pasien terlihat mulai mengedan, HIS
semakin kuat,pembukaan lengkap dan air ketuban sudah pecah.

2. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Penyebeb Masalah
1. DS : Tanda-tanda persalinan Nyeri akut
Pasiem mengatakan
perutnya semakin sakit Dilatasi Serviks, menonjol
dan terasa mulas
DO : Vulva membuka
1. Keluar lendir
bercampur darah Perineum kaku
2. Perinium dan anus
menonjol Episiotomi
3. Pembukaan lengkap
4. Ketuban sudah pecah Nyeri akut
5. Pasien mulai terlihat
mengedan
2. DS :- Tanda-tanda persalinan Kerusakan
DO : integritas kulit
1. Dilatasi Serviks, menonjol
keluar
2. Vulva membuka
sedikit sempit
 Perineum kaku

Episiotomi

Kerusakan intergritas kulit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Cuci tangan 1. Mencegah masuknya
tindakan keperawatan sebelum mikroorganisme dan
selama 1 x 30 menit, melakukan melindungi diri dari
diharapkan pasien tindakan dan pakai infeksi
mampu APD
menyesuaikan diri 2. Dekatkan alat 2. Memudahkan klien
dan mengatasi nyeri partus set didekat dalam proses
yang dirasakan pasien persalinan
dengan kriteria hasil : 3. Atur posisi pasien 3. Memperlancar proses
1. TTV dalam batas dengan dorsal persalinan
normal recumbent
2. Pasien dapat 4. Bimbing pasien 4. Membantu pasien
mendemostrasika mengedan dengan memudahkan
n nafas dalam dan baik persalinan
teknik mengedan 5. Pantau dan amati 5. Memantau keadaan
kemajuan kala II pasien pada saat
melahirkan
2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji luas luka 1. Untuk mengetahui
integritas tindakan keperawatan episotomi kedalaman dan luas
kulit selama 1 x 20 menit, 2. Ajarkan teknik luka yang akan dijahit
diharapkan ibu nafas dalam 2. Untuk mengurangi
mampu 3. Lakukan rasa nyeri
mengeluarkan bayi episiotomi 3. Menutupi luka agar
dengan kriteria hasil : tidak infeksi
1. Bayi selamat
2. Luka perinium
tidak luas

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN& EVALUASI

FORMATIF
No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
1. 16 april 2020 1 1. Mencuci tangan sebelum melakukan Yulia Indri
tindakan dan pakai APD Febriani
10.40 Hasil : mencuci tangan 6 lagkah
menggunakan hand wash, dan
menggunakan masker, handscoon serta
baraskort
2. Mendekatkan alat partus set didekat pasien
Hasil : alat partus didekatkan di dekat kaki
pasien
3. Mengatur posisi pasien dengan dorsal
recumbent
Hasil : pasien dalam posisi dorsal
recumbent
4. Membimbing pasien mengedan dengan
baik
Hasil : pasien dapat melakukan cara
mengedan yang benar dan sesuai dengan
 yang di ajarkan oleh perawat
5. Memantau dan mengamati kemajuan kala
II
Hasil : pasien dapat melahirkan bayi nya
dengan lancar
2. 16 april 2020 2 1. Mengkaji luas luka episotomi Yulia Indri
Hasil : luka episiotomi sampai mukosa Febriani
10.50 2. Mengajarkan teknik nafas dalam
Hasil : pasien tampak mengambil nafas
dalam dan panjang saat di jahit
3. Melakukan episiotomy
Hasil : episiotomi dilakukan dengan jarum
dan benang suture sebanyak 3 jahitan

VICATATAN PERKEMBANGAN. DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
16 april 2020 1 S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri Yulia Indri
O: Febriani
11.20  Ibu mengedan dengan baik
 Bayi lahir dengan selamat
 Tidak ada komplikasi pada kala II
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
16 april 2020 2 S : Ibu mengatakan sakit pada daerah kemaluan Yulia Indri
O: Febriani
11.20  Luka terjahit rapih
 Tidak ada tanda-tanda perdarahan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III (TIGA)

DATA SUBYEKTIF (S) :

Keluhan Utama : Pasien mengatakan perut terasa sakit mulas, nyeri dibagian
jalan lahir, dan merasa haus.

DATA OBYEKTIF (O):

Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital :
TD: 120/70 mmHg
N: 98x/menit
S: 37,1ºC
R: 21x/menit

Palpasi abdomen :
a. TFU : 2 jari di bawah pusat
b. Kontraksi uterus : kuat
c. Vesika urinaria : kosong
2. Tanda pelepasan plasenta : Uterus naik (√)
Semburan darah (√)
Tali pusat memanjang (√)
Ibu Ingin mengedan (√)
3. Pengeluaran darah : 210 ml

2. Analisa Data

No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah

1. DS : Proses persalinan kala III Resiko
1. Pasien mengatakan kekurangan
 lemas Kontraksi uterus volume cairan
2. Pasien mengeluh
haus Pengeluaran plasenta

DO : Perdarahan
1. Mukosa bibir
pasien kering Kurang volume cairan
2. Pasien terlihat
lemas
3. Terpasang infus
RL
4. Pengeluaran darah
210 ml
5. TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 98x/menit
S: 37,1ºC
R: 21x/menit
2. DS : Proses persalinan kala III Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan
nyeri pada perutnya Kontraksi uterus
2. Pasien mengatakan
nyeri seperti mules
3. Pasien mengatakan Terlepasnya plasenta dari
endometrium
nyeri dibagian vagina
DO :
1. Pasien terlihat lemas
Trauma Jaringan
2. Pasien tampak
meringis
3. Terdapat robekan Pelepasan neurotransmitter
nyeri di korteks serebral
jalan lahir
 4. Skala nyeri : 5 (1-10)
5. Terpasang infus RL
6. TTV : Robekan jalan lahir
TD: 120/70 mmHg
N: 98x/menit Nyeri
S: 37,1ºC
R: 21x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir
2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Memantau
kekurangan
tindakan TTV status
volume cairan
berhubungan keperawatan 2. Monitor perkembanga
dengan
selama 1 x 60 status n pasien.
peningkatan
kehilangan menit diharapkan hidrasi 2. Mengetahui
cairan secara
mengurangi resiko (kelembaba status cairan
tidak disadari,
laserasi jalan kekurangan volume n mukosa, pasien
lahir
cairan pasien, nadi 3. Membantu
dengan kriteria adekuat, memenuhi
hasil : TD) kebutuhan
- TTV dalam batas 3. Berikan cairan
 normal asupan 4. Mengetahui
- Tidak ada tanda- cairan, kehilangan
tanda dehidrasi sesuai cairan klien
- Darah yang keluar ± kebutuhan 5. Oxytocin
membantu
200 –300 cc 4. Catat
kontraksi
intake- uterus
sehingga
output
menghindari
5. Kelola perdarahan
6. Mengetahui
pemberian
banyaknya
oxytocin 10
darah yang
iu
keluar.
6. Observasi
banyakanya
perdarahan
2. Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji skala 1. Skala nyeri
berhubungan tindakan nyeri yang tinggi
dengan trauma keperawatan pasien. atau berat
jaringan, respon selama 1 x 60 diberikan obat
fisiologis menit diharapkan 2. Beri pasien sesuai
setelah pasien mampu posisi yang indikasi.
melahirkan menyesuaikan diri nyaman. 2. Posisi yang
dan mengontrol nyaman
nyeri yang membuat
dirasakan dengan 3. Ajarkan pasien relaks
kriteria hasil : pasien sehingga
- TTV dalam batas teknik nyeri dapat
normal relaksasi berkurang.
- Nyeri berkurang napas 3. Relaksasi
- Pasien dapat dalam. napas dalam
mendemonstrasikan membantu
kontrol nyeri 4. Lakukan mengontrol
 - Pasien tampak massage nyeri
relaks pada daerah sehingga
fundus nyeri
untuk dirasakan
menurunka berkurang.
n nyeri dan 4. Massage
resiko membantu
perdarahan merelakskan
otot-otot dan
mencegah
perdarahan.

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

FORMATIF

No Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf

.
1. 16 April 2020/ Resiko 1. Memonitor TTV
kekurangan
12.00 WIB Hasil :
volume cairan
berhubungan TD: 120/70 mmHg
dengan
N: 98x/menit
peningkatan
kehilangan cairan S: 37,1ºC
secara tidak
R: 21x/menit
disadari, laserasi
jalan lahir 2. Memonitor status
hidrasi (kelembaban
mukosa, nadi adekuat,
TD)
Hasil : pasien
mengatakan merasa
haus.
Mukosa bibir pasien
 kering
3. Memberikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
Hasil : Pasien sudah
terpasang infus RL
4. Kelola pemberian
oxytocin 10 iu
Hasil : uterus
berkontraksi sehingga
menghindari
perdarahan
5. Mengobservasi
banyaknya perdarahan
Hasil : Pengeluaran
darah normal sebanyak
210 ml
2. 16 April 2020/ Nyeri 1. Mengkaji skala nyeri
12.30 WIB berhubungan pasien
dengan trauma Hasil : Skala nyeri
jaringan, respon pasien 5
fisiologis setelah 2. Memberikan pasien
melahirkan posisi yang nyaman.
Hasil : Pasien merasa
nyaman
3. Mengajarkan pasien
teknik relaksasi napas
dalam.
Hasil : Pasien
mengatakan bisa
melakukan teknik
 relaksasi napas dalam
4. Melakukan massage
pada daerah fundus
untuk menurunkan
nyeri dan resiko
perdarahan
Hasil : Pasien
mengatakan nyeri
sedikit berkurang

VI CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf

16 April 1 S : pasien mengatakan lemasnya
2020/ berkurang
13.00 WIB O:
 Terpasang infus RL
 Mukosa bibir agak lembab
 Pengeluaran darah normal
±210 ml
 TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 98x/menit
S: 37,1ºC
R: 21x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
16 April 2 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
2020/ berkurang
13.00 WIB O:
 Pasien tampak menahan rasa sakit
 Pasien tampak lemas
 Skala nyeri : 3
 TTV :
TD: 120/70 mmHg
N: 98x/menit
S: 37,1ºC
R: 21x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV (EMPAT)
DATA SUBYEKTIF (S) :
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri bagian jalan lahir
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah :120/90
Nadi: 108x/menit
Respirasi: 22x/menit
Suhu: 36,8°C
Palpasi abdomen :
- Tinggi Fundus Uteri : 3 Jari di atas pusat
- Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat (  )
- Vesica Urinaria : 20cc
- Pengeluaran darah :200 ml

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
1. DS : Pasien mengatakan KALA IV Nyeri akut b.d
nyeri pada pada bagian robekan jalan
jalan lahir lahir
Adaptasi fisiologis
DO :
1. Pasien tampak
Involusio uteri
meringis
2. Perdarahan kala III
200ml Robekan jalan lahir
3. Skala nyeri 5 (1-10)

Nyeri Akut
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah 1. Observasi 1. Memantau
dilakukan tanda-tanda keadaan
tindakan vital umum pasien
keperawatan 2. Kaji nyeri 2. Membantu
selama 1 x 30 3. Ajarkan teknik mengidentifik
menit, relaksasi asi nyeri
diharapkan 3. Mengurangi
masalah nyeri rasa nyeri
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
-Pasien
melaporkan
nyeri berkurang
Menunjukkan
postur dan
ekspresi wajah
rileks
-Pasien
 merasakan nyeri
berkurang pada
skala nyeri (0-2)

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

FORMATIF
No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
1. Kamis 16 1 1. Mengobservasi Tanda-
April 2020 tanda vital
Hasil : TD : 120/90 mmHg
N : 104x/menit, R : 22x/menit
S : 36,8ºC
2. Mengkaji nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri
dirasakan dibagian perut atau
jalan lahir, skala nyeri 5 (1-10)
3. Mengajarkan teknik
relaksasi
Hasil : pasien melakukan nafas
dalam secara mandiri

VI.CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
Kamis 16 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
April 2020 O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Skala nyeri 4 (1-10)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………
Pembimbing klinik Praktikan/Penolong

Nama:……………………………
Nama : …………………………….. NIM :……………………………
NIP : ………………………………