ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 16-04-2020 Jam Masuk : 13.00
Tanggal Pengkajian : 17-04-2020 No. RM : 222xxx
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Decompensasi Cordis

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A Penanggung jawab Biaya : Anak
2. Umur : 60 tahun Nama : Tn. B
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Mantup - Lamongan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTP
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Mantup-Lamongan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan nyeri dada, nyeri sepertitertimpa benda berat, nyeri semakin
bertambah jika dibuat beraktivitas, skala nyeri 5, serangan nyeri ± 5 menit, disertai dengan sesak nafas dan badan lemas
dan lelah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : √ ya tidak kapan : ± 1 tahun yang lalu Diagnosa : DM
2. Riwayat penyakit kronik dan menular √ ya tidak jenis : Hipertensi dan DM
Riwayat kontrol : Setiap 1 bulan sekali
Riwayat penggunaan obat : Amlodipin 10 mg, Glimepirid 3 mg
3. Riwayat alergi ya √ tidak jenis : -
4. Riwayat operasi ya √ tidak kapan : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

√ Ya tidak jenis : Diabetes Mellitus

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37,6 ºC N : 102 x/menit TD : 170/90 mmHg RR : 28 x/menit
Kesadaran :
√ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : √ sesak √ nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret : - Konsistensi : -
Warna :- Bau : -
b. Irama nafas √ teratur tidak teratur
c. Jenis √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas √ Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas √ ya tidak
Jenis : Nasal Canul Flow : 5 lpm
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan Upaya Napas

3. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada √ ya tidak
b. Irama jantung √ reguler ireguler
S1/S2 tunggal √ ya tidak
c. Suara jantung √ normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT : 3detik
e. Akral hangat panas √ dingin kering basah
f. JVP √ normal meningkat menurun
Masalah Keperawatan : Nyeri akut b.d Agen cedera fisiologis
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : E4 V5 M6 = 15
 b. Refleks fisiologis patella √ triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing √ ya tidak
e. Pupil √ Isokor Anisokor Diameter : -
f. Sclera/Konjunctiva √ anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya √ tidak Jelaskan : -
h. Gangguan pendengaran ya √ tidak Jelaskan : -
i. Gangguan penciuman ya √ tidak Jelaskan : -
j. Isitrahat/Tidur : ± 5 Jam/Hari Gangguan tidur : klien tidak bisa tidur karena nyeri dada dan sesak
nafas dan kalau tidur sering terbangun.
Masalah Keperawatan : Gangguan pola Tidur b.d Restraint fisik

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan √ Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

c. Produksi urine : 600 ml/hari Warna : kuning jernih Bau yang khas.
d. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral : - cc/hari
f. Alat bantu kateter √ ya tidak
Jenis : urine bag Sejak tanggal : 16-04-2020
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Sistem pencernaan
a. Mulut √ bersih kotor berbau
b. Mukosa √ lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya √ tidak
Luka operasi ada √ tidak Tanggal operasi : -
Jenis operasi : - Lokasi : -
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah : - Warna : -
Kondisi area sekitar insersi : -
e. Peristaltik :15 x/menit
f. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 16-04-2020
Konsistensi keras √ lunak cair lendir/darah
g. Diet padat √ lunak cair
h. Nafsu makan baik √ menurun Frekuensi : 3x/hari habis 3 sendok
i. Porsi makan habis √ tidak Keterangan : -
Masalah Keperawatan : Resiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
7. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi √ bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas ya √ tidak

d. Kelainan tulang belakang ya √ tidak
e. Fraktur ya √ tidak
f. Traksi / spalk /gips ya √ tidak
g. Kompartemen syndrome ya √ tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor √ baik kurang jelek
j. Luka jenis : - luas : - bersih kotor
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
8. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya √ tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya √ tidak
Hipoglikemia ya √ tidak Nilai GDA : -
Hiperglikemia √ ya tidak Nilai GDA : 290 mmHg
Luka gangren ya √ tidak Lokasi :-
Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Gangguan toleransi glukosa darah

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
√ Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 Murung/diam √ gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya √ tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : diseka 2 x/hari f. Ganti pakaian : 2x/hari
b. Keramas :1 x/minggu g. Sikat gigi : -
c. Memotong kuku : kuku tidak panjang
d. Merokok : √ ya tidak
e. Alkohol : ya √ tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil

16-04-2020 Pemeriksaan LAB HEMOGLOBIN 12,3 g/dl
LEKOSIT 9,07
TROMBOSIT 518
MCV : 77,0
MCHC : 33,3
GDA : 290 mmHg
NATRIUM : 135mmol/L
KALIUM : 5,3 mmol/L
LIMFOSIT 9,3 %
MONOSIT : 4,4 %
16-04-2020 EKG -

16-04-2020 Radiologi Foto Thorax

OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

1. Furosemid 2 mg/IV 6.NaCl 0,9 % 7 tpm

2. antrain 2 mg/IV 7.O2 nasal canul 5 lpm

3. Aspilet 5 mg/oral 8.

4.concor 5 mg/oral 9.

5.Glimepirid 3 mg/oral 10.

Lamongan, 18 April 2020

Perawat

UMI MAMLU’UL HIKMAH

 ANALISA DATA

NAMA :Tn. A RUANG : ICCU RSUD Dr. Soegiri

NO. REG :222xxx TANGGAL : 17-04-2020

NO PENGELOMPOKAN DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Agen pencedera Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri dada, Fisiologis
nyeri sepertitertimpa benda berat,
nyeri semakin bertambah jika dibuat
beraktivitas, skala nyeri 5,
serangan nyeri ± 5 menit.
Do :
- Tampak meringis
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
N = 102 X/Menit
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat
TD : 170/90 mmHg
- Pola nafas berubah menjadi
Dypsnea
RR : 28 x/menit
- Nafsu makan berubah menurun
Makan habis 3 sendok

Ds : klien mengatakan sesak nafas.

2. Do : Hambatan Upaya Pola napas tidak
Napas efektif
- Pola nafas abnormal (Bradipnea)
- Penggunaan otot bantu pernafasan
Nasal Canul 5 lpm

Ds : klien mengatakan susah tidur dan kalau

3. Restraint fisik Gangguan pola tidur
Tidur sering terbangun
Do :
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh sering terjaga
- Mengeluh pola tidur berubah

4. Ds : klien mengatakan makan hanya 3 sendok Faktor psikologi Resiko defisit

(keengganan untuk Nutrisi
Do :
Makan)
- makan 3 sendok
 - keengganan untuk makan

5. Ds : klien mengatakan lelah Gangguan toleransi Ketidakstabilan kadar

Glukosa darah Glukosa darah
Do :
- Kadar glukosa darah tinggi
GDA : 290 mmHg

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen cedera fisiologis ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak

meringis, nadi meningkat dan gelisah.

2. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d hambatan upaya napas ditandai dengan dypsnea dan

penggunaan otot bantu pernafasan

3. Gangguan pola tidur (D.0055) b.d restraint fisik

4. Resiko defisit nutrisi (D.0032) b.d faktor psikologis (keengganan makan)

5. Ketidakstabilan glukosa darah (D.0027) b.d gangguan toleransi glukosa darah ditandai

dengan kadar glukosa darah

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn. A RUANG :ICCU RSUD Dr. Soegiri

NO. REG. :222 xxx TANGGAL :17-04-2020

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 17-04-2020 (D.0077) Nyeri akut Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan asuhan
- Jelaskan penyebab periode Agar klien mengerti penyebab
keperawatan selama 3x24 jam Nyeri
dan pemicu nyeri
Diharapkan tingkat nyeri (L.08066)
Menurun Dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri Untuk memonitoring nyeri
- Keluhan nyeri menurun
- Berikan tehnik Agar nyeri klien berkurang
- Meringis menurun
nonfarmakologis untuk
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
- Kesulitan tidur menurun
(tehnik distraksi dan

relaksasi)

- Kolaborasi pemberian Mengurangi rasa nyeri

analgesik

Yang Membuat Intervensi

Umi Mamlu’ul Hikmah

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :Tn. A RUANG :ICCU RSUD Dr. Soegiri

NO. REG. :222xxx TANGGAL :17-04-2020

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. 17-04-2020 Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Setelah dilakukan asuhan Manajemen pola napa (I.01011)
keperawatan selama 3x24 jam
1. Monitor pola napas Mengetahui keadaan pola Napas
Diharapkan pola napas (L.01004)
2. Monitor napas tambahan Mengetahui adanya napas
membaik dengan kriteria hasil :
tambahan
1. Dipsnea menurun 3. Posisikan semi fowler agar klien nyaman
2. Penggunaan otot bantu
4. Berikan oksigen membantu memudahkan untuk
Napas menurun bernapas
5. Kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi mempercepat
3. Pemanjangan fase ekspirasi
penyembuhan
Menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Kedalaman napasmembaik

Yang Membuat Intervensi

Umi Mamlu’ul Hikmah

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :Tn. A RUANG : ICCU RSUD Dr. Soegiri

NO. REG. :222 xxx TANGGAL :17-04-2020

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

3. 17-04-2020 Resiko defisit nutrisi (D.0032) Setelah dilakukan asuhan Pemantauan nutrisi (I.03123)

keperawatan selama 3x24 jam - Jelaskan prosedur Klien mengerti saat dilakukan
pemantauan
Status nutrisi (L.03030) membaik Pemantauan

dengan kriteria hasil : - Informasikan hasil pemantauan Klien mengerti hasilnya

1. Porsi makanan yang - Ukur antropometri Mengetahui adanya berubahan

Dihabiskan - Identifikasi pola makan Mengetahui perkembangan pola

makan
2. Nafsu makan membaik - Monitor asupan oral Mengetahui asupan yang masuk

3. Frekuensi makan - Monitor hasil laboratorium Mengetahui hasil laboratorium

yang abnormal
Membaik

4. Peristaltik usus membaik

Yang Membuat Intervensi

Umi Mamlu’ul Hikmah

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :Tn. A RUANG :ICCU RSUD Dr. Soegiri

NO. REG. :222xxx TANGGAL :17-04-2020

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

4. 17-04-2020 Gangguan pola tidur (D.0055) Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Dukungan Tidur (I.05174)
selama 3x24 jam diharapkan pola tidur
(L.05045) membaik dengan kriteria 1. Identifikasi pola aktivitas dan Mengetahui perkembangan
Tidur
hasil :
tidur

2. Identifiksi pengganggu tidur Mengetahui adanya pengganggu

Keluhan sulit tidur menurun
Keluhan sering terjaga menurun 3. Jelaskan pentingnya tidur Agar klien mengetahuinya
Keluhan tidak puas tidyr menurun
selama sakit
Keluhan pola tidur beruban menurun
4. Anjurkan menepati Agar klien tetap mematuhi waktu
Keluhan istiraha tidak cukup menurun
tidurnya
kebiasaan waktu tidur

5. Memodifikasi lingkungan Agar klien nyaman dan bisa tidur

Yang Membuat Intervensi

Umi Mamlu’ul Hikmah

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :Tn. A RUANG : ICCU

NO. REG. :111xxx TANGGAL : 17-04-2020

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

5. 17-04-2020 Ketidakstabilan glukosa darah setelah dilakukan asuhan Manajemen Hiperglikemia (I03115)
(D.0027)
keperawatan selama 12 jam, - Monitor tanda dan gejala Mengetahui gejalanya agar
Klien mengetahui tanda dan
hiperglikemia (mis.
kestabilan kadar glukosa darah Gejalanya
Poliuria, polidipsia,
(L.05022) meningkat, dengan
polifagia, kelemahan)
kriteria hasil : - Ajurkan memonitor gula Agar gula darah tidak naik
darah secara mandiri
1. Mengantuk menurun
- Anjurkan kepatuhan Menstabilakan gula darah
2. Pusing menurun
olahraga, diet
3. Lelah/lesu menurun - Kolaborasi pemberian Menurunkan kadar glukosa
Darah
insulin
4. Keluhan lapar menurun
- Kolaborasi pemberian Mencegah menaikkan gula
5. Kadar glukosa darah darah
cairan IV
membaik

Yang Membuat Intervensi

Umi mamlu’ul Hikmah