SELULITIS

RSUD 45 Kuningan
 KASUS datang ke RSUD 45 Kuningan
Pada tgl 30 Januari 2017 pasien
dengan keluhan nyeri daerah luka pada lutut dan mata kaki bagian
kanan.
Pada saat dilakukan pengkajian (03-01-2017), pasien mengatakan
masih terasa sangat nyeri seperti ditusuk dan terasa nyut-nyutan pada
lutut sampai mata kaki sebelah kiri dengan skala 7 dari 0-10
menggunakan numeric scale, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
sering terasa pada malam hari dan akan bertambah jika digerakkan.
Keluarga mengatakan aktivitasnya selama sakit terhambat dan perlu
dibantu keluarganya. Keluarga juga mengatakan luka di kaki pasien
sudah terjadi sejak 2 minggu yang lalu namun dibiarkan saja. Pasien
mengatakan punya riwayat diabetes mellitus dan berpendapat bahwa
luka yang timbul akibat dari DM.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/90 mmHg, Nadi 84
x/menit, Suhu 36,5C, GDS 249 mg/dL. Pasien tampak meringis
kesakitan dan kaki kiri pasien tampak tidak bisa digerakkan. Terdapat
luka pada lutut dan mata kaki bagian kiri yang disertai nanah dan luka
berwarna kehitaman, saat diraba luka terasa hangat dan bengkak
pada daerah luka.
Saat ini pasien diberikan obat cefuroxime 2 x 1 (750 mg) IV,
metronidazole 2 x 1 (500 mg) IV, dan paracetamol 500 mg secara oral.
 Pengkajian

1.Biodata
a. Identitas Klien b. Identitas
Nama : Ny. I Penanggung
Jenis kelamin : Pr Jawab
Umur : 68
tahun
Nama : Tn. O
Agama : Islam Umur : 47 tahun
Pekerjaan : IRT Alamat :Sindang
Suku/Bangsa : Sunda Jawa,
gol. Darah : AB Kaduged
Alamat :Sindang
Jawa
e
Diag. Medis : Pekerjaan : -
Selulitis
Tgl Masuk RS : 30-01-17
Tgl. Pengkajian : 03-02-17
Keluhan Utama / Alasan Kunjungan :
Pasien mengeluh nyeri

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan masih terasa sangat nyeri
seperti ditusuk dan terasa nyut-nyutan pada lutut
sampai mata kaki sebelah kiri dengan skala 7 dari 0-10
menggunakan numeric scale, nyeri yang dirasakan
hilang timbul dan sering terasa pada malam hari dan
akan bertambah jika digerakkan. Keluarga mengatakan
aktivitasnya selama sakit terhambat dan perlu dibantu
keluarganya.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/90
mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,5C, GDS 249 mg/dL.
Pasien tampak meringis kesakitan dan kaki kiri pasin
tampak tidak bisa digerakkan. Terdapat luka pada lutut
dan mata kaki bagian kiri yang disertai nanah dan luka
berwarna kehitaman, saat diraba luka terasa hangat
dan bengkak pada daerah luka.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan punya riwayat diabetes
mellitus sudah cukup lama.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mengalami penyakit yang sama atau yg
behubungan dengan penyakit pasien.

6. Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Kesadaran composmenti
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,5C
RR :-
NO Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Oksigenasi
a. Pola nafas Normal Normal
b. Frekuensi - 22 x/menit
c. Keluha sesak Tidak ada Tidak ada
d. Batuk dan pilek Tidak ada Tidak ada
e. Terpasang alat bantu Tidak terpasang Tidak terpasang
2. Cairan (minum)
a. Frekuensi 6 gelas (1440 ml) /hari 4 gelas (960 ml) /hari
b. Jenis Air putih, kopi dan teh manis Air putih
c. Riwayat alergi Tidak ada Tidak ada
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada
e. Terpasang alat bantu Tidak terpasang Tidak terpasang
(pemasanagn
infus/transfusi)
3. Nutrisi (makan)
a. Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
b. Jenis Nasi, sayur dan lauk Bubur, tahu, ketupat
c. Riwayat alergi Tidak ada Tidak ada
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada
e. Terpasang alat bantu Tidak terpasang Tidak ada
(NGT/OGT)
4. Aktivitas dan Latihan
a. Frekuensi Tidak diketahui -
b. Jenis Membersihkan rumah -
c. Alat Bantu Tidak ada Dibantu keluarga
d. Keluhan Tidak ada Sulit berjalan
5. Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 3-4 kali/hari 3-4 kali/hari
b. Konsistensi Cair Cair
c. Warna Kuning cerah Kuning cerah
d. Bau Khas urin Khas urin
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
f. Frekuensi 1 kali/2 hari Belum BAB
g. Konsistensi Lembek Belum BAB
h. Warna Coklat Belum BAB
i. Bau Khas feses Belum BAB
j. Keluhan Tidak ada Tidak ada

6. Istirahat tidur
a. Frekuensi 1 kali/hari dirumah Sering
b. Kebiasaan Tidak dikaji Tidak dikaji
c. Waktu/lama tidur/hari >7 jam/ hari > 1 jam
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada

7. Perawatan diri
Mandi
a. Frekuensi 2 kali/hari Dilap 1 x/hari
b. Keluhan Tidak ada Tidak ada
Sikat gigi
c. Frekuensi 2 kali/hari 1 x / hari
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada
Keramas
e. Frekuensi 1 kali/2 hari Belum pernah
f. Keluhan Tidak ada Tidak ada
7. Pemeriksaan Head to Toe
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
1 Kepala Tdk ada kelainan Tdk ada kelainan - -
Wajah Tampak Tdk ada kelainan
2 meringis - -
kesakitan
Dada Tdk ada kelainan Tdk ada kelainan Tdk ada bunyi Tidak
3
tambahan diketahui
Abdomen Tdk ada Tdk ada
Tdk ada
4 kelainan, kelainan, tdk Tdk ada kelainan
kelainan
permukaan rata ada asites
Eksremita
s Tdk ada kelainan Tdk ada kelainan - -
a.Atas Lutut dan mata Luka teraba - -
5
b.Bawah kaki kiri terdapat hangat dan
luka, bengkak, bengkak
warn kehitaman
Tampak rusak - -
pada lutut dan
6 Kulit Teraba kering
mata kaki kiri
karena luka
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (01-02-2017)
N Interpre
Jenis Nilai Hasil Nilai Normal
o tasi
1. Darah
lengkap 14,0 g/dL 12,0 -16,0 g/dL Normal
Hb 12.290 /L 4000 10.000 Naik
Leukosit 37,1 % /L Normal
Hematokrit 359.000 /L 35,0 47 % Normal
2. Trombosit 150 rb 450
Kimia klinik 140 mg/dL rb /L Naik
GDS 10 U/L Normal
SGOT 8 U/L < 100 mg/dL Normal
SGPT 15 mg/dL < 31 U/L Turun
Ureum Darah 0,52 mg/dL < 34 U/L Normal
3. Kreatinin 21 43 mg/dL
Darah 131 mmol/L < 0,9 mg/dL Normal
Elektrolit 3,9 mmol/L Normal
Natrium 106 mmol/L 135 145 Normal
Kalium mmol/L
Klorida 3,5 5,1 mmol/L
95 -110 mmol/L
9. Terapi Obat-obatan

N Nama Ru Wak Efek

Dosis Indikasi
o obat te tu Samping
1. Cefuroxi 2x1 i.v 08.00 Infeksi Gangguan
me (750 20.00 jaringan saluran
mg) WIB lunak kulit : cerna
selulitis, Reaksi
infeksi luka hipersensitiv
Infeksi itas
tulang dan Penurunan
sendi : Hb
osteomieliti
s
2. Metronida 2x1 i.v 08.00 Infeksi Alergi, kulit
zole (500 16.00 bakteri kemerahan
mg) WIB anaerob Mual,
Infeksi muntah
parasit Nafsu
amoeba makan
turun,
pusing
Warna urine
11. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan terasa sangat Hasil pemeriksaan fisik didapatkan
nyeri spt ditusuk dan terasa nyut- TD 130/90 mmHg, Nadi 84 x/menit,
nyutan pd lutut sampai mata kaki Suhu 36,5C.
sebelah kiri GDS 249 mg/dL.
Nyeri yang dirasakan hilang timbul Skala nyeri 7 dari 0-10
dan sering terasa pada malam hari Leukosit 12.290 /L
dan akan bertambah jika Pasien tampak meringis kesakitan.
digerakkan. Terdapat luka pada lutut dan mata
Keluarga mengatakan luka di kaki kaki bagian kiri yang disertai nanah
pasien sudah terjadi sejak 2 dan luka berwarna kehitaman, saat
minggu yang lalu namun dibiarkan diraba luka terasa hangat dan
saja. bengkak pada daerah luka.
Pasien mengatakan punya riwayat Saat ini pasien diberikan obat
diabetes mellitus dan berpendapat cefuroxime 2 x 1 (750 mg) IV,
bahwa luka yang timbul akibat dari metronidazole 2 x 1 (500 mg) IV, dan
DM. paracetamol 500 mg secara oral.
 g no
Dia a
s
No Masalah Etiologi Data
1. Nyeri akut Penyebab (DM, Luka) DS :
Pasien
mengatakan
Invasi bakteri ke dermis dan terasa sangat
subkutis nyeri spt ditusuk
dan terasa nyut-
nyutan pd lutut
Selulitis
sampai mata kaki
sebelah kiri
Respon inflamasi Nyeri yang
dirasakan hilang
timbul dan sering
Nyeri terasa pada
malam hari dan
akan bertambah
jika digerakkan.

DO :
Skala nyeri 7 dari
0-10
Pasien tampak
meringis
kesakitan.
Diberikan bat
2. Kerusakan Penyebab (DM, luka) DS :
integritas kulit Keluarga
Invasi bakteri ke dermis dan mengatakan luka
di kaki pasien
subkutis
sudah terjadi
sejak 2 minggu
Selulitis yang lalu namun
dibiarkan saja.

Respon inflamasi
DO :

Terdapat luka
Respon lokal
pada lutut dan
mata kaki bagian
Bengkak, vesikel kiri
Luka berwarna
kehitaman, dan
Kerusakan integritas kulit bengkak pada
daerah luka.
3. Infeksi Penyebab (DM, luka) DS :

Invasi bakteri ke dermis dan -

subkutis
DO :

Selulitis Terdapat luka

pada daerah
Respon inflamasi lutut dan mata
kaki
Respon lokal Terdapat nanah
pada luka
Bengkak, vesikel Tampak
bengkak daerah
luka
Vesikel pecah
Luka teraba
hangat
Keluar nanah Leukosit tinggi :
12.290 /l
infeksi
4. Hambatan mobilitas Penyebab (DM, Luka) DS :
fisik
Invasi bakteri ke dermis dan Pasien
subkutis mengatakan kaki
kirinya sulit
Selulitis
bergerak karena
Respon inflamasi nyeri
Keluarga
Nyeri
mengatakan
Menghambat pergerakkan aktivitasnya
selama sakit
Hambatan mobilitas fisik
terhambat dan
perlu dibantu
keluarganya

DO :
Kaki kiri pasien
tampak tidak bias
digerakkan
 Nursing Care Planning
NO (NCP)
DIAGNOSA NOC NIC
1 Nyeri akut b.d agen injuri NOC : NIC :
Pain Level
biologis ditandai dengan pasien Pain Control Pain Management
Control Level Lakukan pengkajian nyeri
mengeluh nyeri pada daerah
secara komprehensif
luka, skala nyeri 7 dari 0-10, Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu termasuk lokasi,
pasien tampak meringis
penyebab nyeri, mampu karakteristik, durasi

menggunakan teknik frekuensi, kualitas, dan

nonfarmakologi untuk mengurangi faktor presipitasi.

nyeri) Observasi reaksi nonverbal

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dari ketidaknyamanan.

Kontrol lingkungan yang
dengan menggunakan manajemen dapat mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
Mampu mengenali nyeri (skala, kebisingan.
intensitas, frekuensi) Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah (farmakologi,
nyeri berkurang nonfarmakologi).
 Ajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi,
distraksi, dll)
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.

Analgesic Administration
Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek riwayat alergi
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan secara
teratur
Berikan analgesic tepat
waktu terutamasaat nyeri
hebat
2 Kerusakan integritas kulit b.d NOC : NIC :
penurunan sirkulasi ditandai Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
dengan terdapat luka pada lutut Mucous Anjurkan pasin untuk

dan mata kaki kiri Membranes menggunakan pakaian

Kriteria hasil : longgar

Jaga kebersihan kulit agar
Integritas kulit yang baik dapat
tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi,
Monitor kulit adanya
elastisitas, temperatur, hidrasi,
kemerahan
pigmentasi)
Monitor status nutrisi
Tidak ada luka / lesi pada kulit
pasien
Perfusi jaringan baik
Oleskan lotion atau
Mampu melindungi kulit dan
minyak/baby oil pada
mempertahankan kelembaban
daerah luka
kulit
3 Infeksi b.d penyakit kronis NOC : NIC :
(diabetes mellitus), kerusakan Immune Status Infection Control (Kontrol
integritas kulit ditandai dengan Knowledge : Infection Control Infeksi)
terdapat nanah pada luka, Kriteria Hasil : Monitor tanda gejala
bengkak, dan luka teraba Klien bebas dari tanda infeksi infeksi sistemik dan lokal
hangat (tumor, dolor, kalor, rubor, fungsi Monitor hitung WBC
laesa) Batasi pengunjung bila
Menunjukkan untuk mencegah perlu
timbulnya infeksi Tingkatkan intake nutrisi
Jumlah leukosit dalam batas Berikan terapi antibiotik
normal (4000 10.000 mm)
4 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri
ditandai dengan pasien
mengatakan kaki kirinya sulit
digerakkan karena nyeri
NOC
Mobility Level
Self Care : ADLs
Criteria Hasil :
Klien meningkat daam aktivitas
fisik
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Bantu untuk mobilisasi
NIC
Exercise Therapy :
Ambulation
Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Damping dan bantu
pasien dalam mobilisasi
Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 Implementasi
Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tgl / Waktu Implementasi
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis 03-02-2017 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
ditandai dengan pasien 06.15 WIB komprehensif (lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri pada daerah durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
luka, skala nyeri 7 dari 0-10, presipitasi)
pasien tampak meringis 2. Melakukan observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tektik nonfarmakologi
(relaksasi dengan tarik nafas dalam)
4. Memberikan analgetik (paracetamol)
untuk mengurangi nyeri

2. Kerusakan integritas kulit b.d 03-02-2017 1. Memonitor adanya kemerahan pada kulit
penurunan sirkulasi ditandai 06.15 WIB 2. Menganjurkan pasien untuk pasin untuk
dengan terdapat luka pada lutut memakai pakaian longgar
dan mata kaki kiri
3. Infeksi b.d penyakit kronis 03-02-2017 1. Memonitor tanda gejala infeksi (kalor,
(diabetes mellitus), kerusakan 06.15 WIB dolor, rubor, tumor, fungsio laesa)
integritas kulit ditandai dengan 2. Memonitor hitung WBC
terdapat nanah pada luka, 05-02-2017 3. Memberikan antibiotik
bengkak, dan luka teraba hangat 08.00 WIB

4. Hambatan mobilitas fisik 03-02-2017 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam

berhubungan dengan nyeri 06.15 WIB mobilisasi
ditandai dengan pasien 2. Membantu pasien dalam mobilisasi
mengatakan kaki kirinya sulit
digerakkan karena nyeri
 EEvv
aalluu
ssii aa

NO Diagnosa Keperawatan Tgl / Waktu SOAP

1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis 05-02-2017 S : Pasien mengeluh nyeri pd daerah luka
ditandai dengan pasien 09.15 WIB O: Tampak meringis kesakitan, skala 7 dari
mengeluh nyeri pada daerah 0-10
luka, skala nyeri 7 dari 0-10, A : Masalah belum teratasi
pasien tampak meringis P : Pasien pulang, discharge planning

2. Kerusakan integritas kulit b.d 05-02-2017 S : Keluarga mengatakan lukanya sudah

penurunan sirkulasi ditandai 09.15 WIB sejak 2 minggu lalu
dengan terdapat luka pada lutut O : Terdapat luka di lutut dan mata kaki kiri
dan mata kaki kiri A : Masalah belum teratasi
P : Pasien pulang, discharge planning
3. Infeksi b.d penyakit kronis 05-02-2017 S:-
(diabetes mellitus), kerusakan 09.15 WIB O: terdapat nanah dan bengkak pada luka
integritas kulit ditandai dengan A : Masalah belum teratasi
terdapat nanah pada luka, P : Pasien pulang, discharge planning
bengkak, dan luka teraba hangat

4. Hambatan mobilitas fisik 05-02-2017 S : Keluarga mengatakan aktivitasnya masih

09.15 WIB
berhubungan dengan nyeri terhambat dan perlu dibantu keluarganya
ditandai dengan pasien O : Kaki kiri pasien tampak tidak bias
mengatakan kaki kirinya sulit digerakkan
digerakkan karena nyeri A : Masalah belum teratasi
P : Pasien pulang, discharge planning
 1. Lakukan diet TKTP (Tinggi
Discharg kalori Tinggi Protein)
e 2. Lakukan perawatan luka 1
Planning kali / hari
3. Konsumsi obat antibiotik
untuk menangani infeksi
dan analgesik
(paracetamol) untuk nyeri
4. Lakukan kontrol secara
rutin
5. Edukasi (cari tahu tentang
penyakit diderita)