ULKUS

DEKUBITUS
TUTOR 1
 KASUS

Seorang pasien laki-laki usia 65 tahun dengan diagnosis stroke hemoragik

sudah dua minggu ini dirawat dibangsal dalam sebuah rumah sakit. Hasil
wawancara dengan keluarga diperoleh keterangan bahwa pasien punya riwayat
hipertensi sudah lama. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat
didapatkan luka tampak luka dekubitus di area bokong dengan kedalaman luka 3-
4 cm, tulang terlihat jelas, luka tampak kotor, berbau dan penuh dengan pus.
Tampak jaringan nekrotik sekitar luka. Pasien tampak meringis kesakitan saat
perawatan luka.
Pada saat diauskultasi bunyi nafas, terdapat ronkhi dan bunyi jantung lub dub,
tampak paralisis wajah sebelah kanan, dan tubuh bagian kanan sulit digerakkan.
Hasil pemeriksaan TTV didapatkan nadi : 90x/menit, TD : 170/100 mmHg, RR :
25x/menit, dan suhu 38,5OC. Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh Hb : 10
gr/dl, leukosit : 15.000 mm, trombosit : 175.000 mm. Saat ini pasien mendapat
terapi manitol, ampicilin, metronidazole, nutrisi parenteral, ranitidine, cairan RL,
terpasang NGT, saat dikaji nilai GCS 1, keluarga terus bertanya tentang kondisi
pasien, saat pemberian obat, perawat tidak melakukan informed consent dan tidak
sesuai dengan waktunya.
 Pengkajian
1.Biodata
a. Identitas Klien
Nama :
b. Identitas
Tn. L
Jenis kelamin : Penanggung
Laki-laki Jawab
Umur : 65 Nama : -
tahun Umur : -
Agama :-
Alamat : -
Pekerjaan :-
Pend. Terakhir : - Pekerjaan : -
Suku/Bangsa : -
gol. Darah :-
Alamat :-
Diag. Medis
:Ulkus Dekubitus
Tgl Masuk RS : -
Tgl. Pengkajian : -
2. Keluhan Utama / Alasan Kunjungan :
Pasien mengeluh nyeri

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat didapatkan
tampak luka dekubitus di area bokong dengan kedalaman luka 3
-4 cm, tulang terlihat jelas, luka tampak kotor, berbau dan penuh
dengan pus. Tampak jaringan nekrotik sekitar luka. Pasien tampak
meringis kesakitan saat perawatan luka.
Pada saat diauskultasi bunyi nafas terdapat ronkhi dan bunyi
jantung lub dub, tampak paralisis wajah sebelah kanan dan tubuh
bagian kanan sulit digerakkan. Hasl pemerksaan TTV didapatkan
nadi 90 x/menit, TD 170/100 mmHg, RR 25 x/menit, suhu 38,5C.
Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh Hb 10 gr/dL, leukosit
15.000 mm, trombosit 175.000 mm. Saat ini pasie mendapat terapi
manitol, ampicilin, metronidazol, nutrisi parenteral, ranitidin,
cairan RL, terpasang NGT, saat dikaji nilai GCS 13.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Hasil wawancara dengan keluarga diperoleh keterangan
bahwa pasien punya riwayat hipertensi sudah lama.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keterangan dalam kasus.

6. Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Kesadaran apatis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 38,5C
RR : 25 x/mnt
7. Pemeriksaan Head to Toe
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
Kepala Tidak diketahui Tidak diketahui
1 - -
Wajah Tampak paralisis
wajah sebelah Tidak diketahui
2 - -
kanan

Leher Tidak diketahui

3 Tidak diketahui - -
Dada Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak
Terdapat bunyi
4 diketahui
ronkhi
Abdomen Tidak
5 Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui
diketahui
Eksremitas
a. Atas Tidak diketahui Tidak diketahui - -
6 b. Bawah Tidak diketahui Tidak diketahui - -
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Nilai
No pemeriksaa Nilai Normal Interpretasi
Hasil
n
1. Hb 10 g/dL 12,0-16,0 g/dL Menurun

2. Leukosit 15.000 4000 10.000 Meningkat

mm mm

3. Trombosit 175.000 150.000400.000 Normal

mm mm
9. Terapi Obat obatan 10. Terapi Lain
Manitol Nutrisi parenteral
Ampicillin Terpasang NGT
Metronidazol Cairan RL
Ranitidin
11. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
Keluarga klien Hasil pemeriksaan didapatkan tampak luka dekubitus di
mengatakan area bokong dengan kedalaman luka 3-4 cm

bahwa pasien Tulang terlihat jelas

punya riwayat Luka tampak kotor, berbau, dan penuh dengan pus
Tampak jaringan nekrotik sekitar luka
hipertensi
Pasien tampak meringis kesakitan saat perawatan luka
Pada di auskultasi bunyi nafas terdapat ronkhi dan bunyi
jantung lup dub
Tampak paralisis wajah sebelah kanan dan tubuh bagian
kanan sulit digerakkan
Hasil pemeriksaan TTV didapatkan nadi 90 x/mnt, TD
170/100 mmHg, RR 25 x/mnt, suhu 38,5C
Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh Hb 10 g/dL, leukosit
15.000 mm, trombosit 175.000 mm
Saat ini pasien mendapat terapi manitol, ampicillin,
metronodazol, nutrisi parenteral, ranitidin, cairan RL,
terpasang NGT
GCS : 13
 no sa
Di ag
No Masalah Etiologi Data
1. Ketidakefektifan Faktor tekanan DS :

perfusi jaringan Keluarga pasien

cerebral Tekanan eksterna >> mengatakan bahwa

pasen punya

Aliran darah ke jar sekitar me riwayat hipertensi.

Aliran darah ke otak me DO :

TD : 170/100

Perfusi jaringan terganggu mmHg, Nadi 90

x/mnt

Hb 10 g/dL
No Masalah Etiologi Data
2. Ketidakefektifan pola Faktor tekanan DS :

napas Keluarga pasien

mengatakan
Tekanan eksterna >>
bahwa pasen
punya riwayat
hipertensi.
Keb O2 me

DO :
Sesak
RR 25 x/mnt

Terdapat bunyi
PNTE
nafas ronkhi pada

saat diauskultasi

Mendapat terapi

ampicilin
No Masalah Etiologi Data
3. Hipertermi Faktor tekanan DS :

Tekanan eksterna >> -

Aliran darah me DO :

Hipoksia Suhu 38,5C

RR 25 x/mnt
Dekubitus

Hilangnya sebagian sebagian lap.

kulit dan terjadi luka

Infeksi

Suhu tubuh me

Hipertermi
No Masalah Etiologi Data
4. Kekurangan Volume Faktor tekanan
DS :

Cairan Tekanan eksterna >>

-
Aliran darah me
DO :
Hipoksia
Suhu 38,5C
Dekubitus
Mendapat
Hilangnya sebagian sebagian lap. kulit

dan terjadi luka terapi cairan RL

Infeksi

Suhu tubuh me

Hipertermi

Cairan banyak keluar

Deficit volume cairan

No Masalah Etiologi Data
4. Ketidakseimbangan Faktor tekanan DS :

nutrisi kurang dari

Tekanan eksterna >> -
kebutuhan tubuh
Aliran darah ke jar menurun
DO :

Terpasang NGT
Aliran darah ke otak menurun

Mendapat

Penurunan saraf X (vagus) dan terapi nutrisi

IX (glosofaringeal) parenteral

Kemampuan menelan tdk efektif

Disfagia
No Masalah Etiologi Data
6. Nyeri akut Faktor tekanan DS :

-
Tekanan eksterna >>

DO :

Aliran darah ke jar menurun

170/100 mmHg

RR 25 x/menit
Dekubitus

Pasien tampak

Hilangnya sebagian lapisan kulit

meringis
dan terjadi luka
kesakitan saat

perawatan luka
Merangsang nosiseptor utk
No Masalah Etiologi Data
7. Kerusakan integritas Faktor tekanan DS :

jaringan
-
Tekanan eksterna >>
DO :

Aliran darah ke jar menurun Tampak luka

dekubitus di area

Dekubitus bokong dengan

kedalaman luka 3-

Hilangnya sebagian lap kulit dan 4 cm

terjadi luka Tulang terlihat

jelas

Lap kulit hilang scr lengkap dan Tampak jaringan

No Masalah Etiologi Data
8. Kerusakan integritas Faktor tekanan DS :

kulit
-
Tekanan eksterna >>
DO :

Aliran darah ke jar menurun Tampak luka

dekubitus di area

Dekubitus bokong dengan

kedalaman luka

Hilangnya sebagian lap kulit dan 3-4 cm

terjadi luka Tulang terlihat

jelas

Kerusakan integritas kulit

No Masalah Etiologi Data
9. Infeksi Faktor tekanan DS :

-
Tekanan eksterna >>
DO :

Aliran darah ke jar menurun Luka tampak kotor,

berbau dan penuh

Dekubitus pus

Leukosit 15.000

Hilangnya sebagian lap kulit dan mm

terjadi luka Diberikan terapi

metronidazol

infeksi
No Masalah Etiologi Data
10. Hambatan mobilitas Faktor tekanan DS :

fisik
Tekanan eksterna >> -

Aliran darah ke jar menurun DO :

Tubuh bagian
Dekubitus

kanan sulit
Hilangnya sebagian lapisan kulit
digerakan

dan terjadi luka

Merangsang nosiseptor utk

mempersepsikan nyeri

Nyeri
Nursing Care Planning (NCP)
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Ketidakefektifan perpusi NOC : NIC :
- Circulation status
jaringan cerebal b.d , penurunan - Tissue perpusion : cerebral Peripheral sensation
management
konsentrasi Hb
Kriteria Hasil :
(manajemen sensasi perifer)
Tekanan systole dan diastole
Monitor TTV
Definisi : mengalami dalam rentang yang diharapkan Monitor pandangan kabur,
penurunan sirkulasi
jaringan Tidak ada hipertensi
nyeri kepala
otak yang dapat mengganggu Komunikasi jelas
Monitor level kebingungan
kesehatan Menunjukkan konsentrasi dan
dan orientasi
orientasi Monitor status cairan
Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan saran medis
2 Ketidakefektifan pola nafas b/d NOC : NIC :
nyeri, posisi tubuh - Respiratory status : ventilation Airway Management.
- Respiratory status; airway Posisikan pasien untuk
patency memaksimalkan ventilasi
Definisi : inspirasi dan/ atau - Vital sign status Identifikasi pasien
ekspirasi yang tidak memberi Kriteria hasil : perlunya pemasangan
Mendemonstrasikan batuk efektif alat jalan nafas buatan.
ventilasi
dan suara bunyi nafas yang Auskultasi suara nafas,
bersih, tidak ada sianosis dan cartat adanya suara
dypsneu (mampu mengeluarkan tambahan
sputum, mampu bernafas dengan Berikan oxygen therapy
mudah, tidak ada pursed lips) Pertahankan jalan nafas
Menunjukan jalan nafas yang yang paten
paten ( klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi Vital sign monitoring
pernafasan dalam rentang Monitor nadi, suhu, rr, dan
normal, tidak ada suara nafas td
abnormal) Monitor frekwensi dan
Tanda tanda vital dalam rentang irama pernafasan
normal (tekanan darah, nadi Monitor suara paru
pernafasan) Monitor pola pernafasan
abnormal
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
3 Hipertermi b.d penyakit NOC : NIC :
Fever Treatment
Termoregulasi Monitor suhu sesering
Definisi : Peningkatan suhu mungkin
Monitor IWL
tubuh diatas kisaran normal Kriteria hasil : Monitor warna kulit dan suhu
Suhu tubuh dalam rentang normal kulit
Monitor TTV
nadi dan RR dalam rentang Monitor WBC, Hb
Berikan antipiretik
normal Kolaborasikan dengan
Tidak ada perubahan warna kulit cairan intravena
Temperature
dan tidak ada pusing Termoregulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring
Monitor TTV saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
4 Deficit volume cairan b/d NOC : NIC :
kehilangan cairan secara aktif - Fluid balance Fluid Management
- Hydration Pertahankan catatan
Definisi : penurunan cairan - Nutritional status : food and fluid intake dan output yang
intravaskuler, interstisial, dan / intake akurat
atau intrasellular. Ini mengarah Kriteria Hasil : Monitor vital sign
ke dehidrasi, kehilangan cairan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Kolaborasikan
dengan pengeluaran sodium dalam batas normal pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh b/d Nutritional status : food and fluid Nutrition management
ketidakmampuan untuk intake Kaji adanya alergi makanan
memasukkan makanan Nutritional status : nutrient intake Kolaborasi dengan ahli gizi
Weight control untuk menentukan jumlah
Definisi : asupan nutrisi tidak kalori dan nutrisi yang di
cukup untuk memenuhi kebutuhan Kriteria hasil : utuhkan pasien.
metabolic. - Mampu mengidentifikasi kebutuhan Kaji kemampuan pasien
nutrisi untuk mendapatkan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrsi yang di butuhkan
- Menunjukan peningkatkan fungsi
pengecapan dari menelan Nutrition Monitoring
- Tidak terjadi penurunan berat badan Monitor kadar albumin, total
yang berarti. protein, hb dan kadar ht
Monitor kalori dan intake
nutrisi
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen NOC NIC
injuri biologis Pain Level Pain management
Definisi : Pain Control Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak menyenangkan Comfort Level kompehensif termasuk lokasi,
dan pengalaman emosional yang karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
muncul secara actual atau potensial Kriteria Hasil : dan factor presifitasi
kerusakan kerusakan jaringan atau Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menggambarkan adanya kerusakan penyebab nyeri, mampu untuk mengetahui pengalaman nyeri
(asosiasi studi nyeri internasional ) : pasien
menggunakan teknik
serangan mendadak atau pelan Control lingkungan yang dapat
nonfarmakologi untuk mengurangi
intersitasnya dari ringan sampai berat mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri, mencari bantuan)
yang dapat diantisipasi dengan akhir ruangan, pencahayaan, dan
yang dapat di prediksi dan dengan Melaporkan bahwa nyeri berkurang kebisingan
durasi kurang dari 6 bulan. dengan menggunakan manajemen Pilih dan lakukan penanganan nyeri
nyeri (farmakologi, non parmakologi dan

Mampu mengenali nyeri (skala, interpersonal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
intensitas, frekuensi, dan tanda
menuntukan intervensi
nyeri)
Ajarkan teknik non parmakologi
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
7. Kerusakan integritas jaringan NOC
berhubungan dengan defisit
cairan, hambatan mobilitas
fisik, faktor mekanik (tekanan)
Kerusakan integritas jaringan
Definisi : kerusakan jaringan
membran mukosa, kornea,
integumen, atau subkutan.
Tissue integrity : skin and
mucouse
Wound healing : primary and
scondry intention
Criteria hasil :
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan tekstur dan jaringan
normal
Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang.
Menunjukan terjadinya proses
penyembuhan luka.
NIC
Presure Ulcur Prevention Wound
Care
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Jaga agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap 2 jam sekali
Monitor kulit akan ada kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
Monitor aktifitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi
Observasi luka: lokasi, dimensi,
kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus.
Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Lakukan teknik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
8. Kerusakan integritas
berhubungan dengan faktor
eksternal (hipertermi)
Kerusakan integritas kulit
Definisi :
perubahan/gangguan
epidermis atau dermis
kulit NOC NIC
Tissue integrity : skin and Pressure Management
mocous membranes
Anjurkan pasien untuk
Hemodyalis acses
menggunakan pakaian yang
longgar
Criteria hasil :
Jaga kebersihan kulit agar
Integritas kulit yang baik bisa di
pertahankan (sensasi, tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi,
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pigmentasi)
Tidak ada luka atau lesi pada pasien) setiap 2 jam sekali
kuit
Monitor status nutrisi pasien
Perfusi jaringan baik
Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
9. Infeksi berhubungan dengan NOC NIC
pertahanan tubuh primer yang Infection Control (Kontrol Infeksi)
Immune status
tidak adekuat (kerusakan integritas Bersihkan lingkunan setelah
Knowledge : infection control
kulit), ketidakadekuatan dipakai pasien lain
Risk control Batasi pengunjung bila perlu
pertahanan sekunder (penurunan Cuci tangan setiap sebelum dan
Criteria hasil :
haemoglobin) sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju sarung tangan
Infeksi Klien bebas dari tanda dan gejala
sebagai alat pelindung
infeksi Tingkatkan intake nutrisi
Definisi : mengalami peningkatan Monitor tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
sistemik dan lokal
resiko terserang organisme
penyakit, faktor yang Monitor hitung granulosit, WBC.
patogen Dorong masukan nutrisi yang
mempengaruhi penularan serta
cukup
penatalaksanaanya Dorong masukan cairan
Ajarkan cara menghindari infeksi
Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukan perilaku hidup sehat
10. Hambatan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :
Intoleransi aktivitas, Penurunan - Joint movement : active Exercise Therapy :
kekuatan otot - Mobility level Ambulation
Definisi : keterbatasan pada - Transfer performance Monitoring vital sign
pergerakan fisik tubuh atau Kriteria hasil : sebelum dan sesudah
suatu atau kebih ekstremitas Klien meningkat dalam aktivitas latihan dan lihat respon
secara mandiri dan terarah. fisik pasien saat latihan
Mengert tujuan dari peningkata Kaji kemampuan pasien
aktivitas dalam mobilisasi
Memverbalisasikan perasaan Dampingi dan bantu
dalam meningjatkan kekuatan pasien penuhi kebutuhan
dan kemampuan berpindah ADLs pasien.
Mempergerakan penggunaan alat
bantu untuk mobilisasi (walker)
 1.Memposisikan pasien untuk
Imp memaksimalkan ventilasi
lem
enta 2.Mengauskultasi suara napas
si pasien
3.Memonitor TTV
4.Memonitor suhu sesering
mungkin
5.Memonitor WBC dan Hb
6.Melakukan kolaborasi dengan
cairan IV
7.Mengkaji adanya alergi
8.Mengkaji kemampuan pasien
mendapatkan nutrisi
9.Melakukan pengkajian secara
komprehensif
10.Mengubah posisi pasien 2
jam sekali
11.Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
Evaluasi
Evaluasi 1. Perfusi jaringan ke otak
membaik
2. Setelah diposisikan semifowler
sesak pasien berkurang
3. Setelah diberikan cairan
intravena, kebutuhan cairan
pasien adekuat
4. Nutrisi pasien terpenuhi
5. Kulit tampak bersih dan tidak
ada resiko infeksi
6. Pasien dapat melakukan
mobilisasi