Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. I L/P *
Dx Medis : Mild Head Injury
Usia : 39 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain berdagang
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp tunjung serang banten

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. T L/P*
Usia : 55 tahun
Hubungan dengan Klien : Saudara
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 23 novemberber 2022 Waktu Masuk RS 14.35 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 25 november 2022

Kesadaran CM TD 160/70 mm/Hg Nadi 80 x/menit RR 20 x/menit. Suhu 360C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadarkan diri

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

Menurut keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas dan tidak menggunakan helm, pasien juga tidak ingat kejadiannya
seperti apa. Langsung dibawa ke igd dan sudah tidak mengetahui apa-apalagi

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Tidak memiliki Riwayat penyakit dahulu.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak memiliki Riwayat penyakit keluarga

5. Genogram

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Sedang tidak menjalani pengobatan

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

GCS Apatis E4 V4 M6
Terdapat benjolan dikepala sebelah kanan, pasien hanya merasakan pahit, pergerakan leher kaku,
pasien mampu menggerakan ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot 5, pasien mampu
membandingkan stimulus kasar dan halus, reflex bicep dan tricepnya +2 normo reflex, reflex
patella +2 normo reflex.
PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 3x Frekuensi: 2x

Riwayat diet: Etiket diet:

Keluhan: mulut terasa pahit

Minum Frekuensi: 6 gelas Frekuensi: 3 gelas
Jumlah minuman: Pembatasan cairan:
Jenis minuman: air putih Keluhan: terasa pahit
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 8 Jumlah jam istirahat/hr:
jam <4jam
Keluhan : Keluhan : sakit kepala
Aktivitas Aktivitas rutin: mengajar Aktivitas rutin: bedrest
Keluhan: Keluhan:
Eliminasi urin Frekuensi: 6x Frekuensi: 4x
Jumlah :- Jumlah : -
Warna :jenih Warna : kuning keruh
Keluhan :- Keluhan :-
Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi:
Jumlah : Jumlah :
Konsistensi: Konsistensi:
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien sangat menerima atas cobaan yg diberikan dan dukungan untuk sembuh dari lingkungan
sekitar terutama keluarga sangat banyak diterima
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hasil Lab
Hemoglobin 9,8 g/dL 11,6-16,1 Normal
Hematokrit 30% 35,0-47,0 Menurun
Lekosit 21,370/uL 4,400-11,300 Meningkat
Trombosit 470,000/uL 150000-450000 Meningkat
Neutrofil batang 0% 3-5 Menurun
Neutrofil segmen 81% 50-70 Meningkat
Limfosit 14% 24-40 Menurun
Monosit 4% 2-8 Normal
Eosinofil 1% 2-4 Menurun
Basofil 0% 0-1 Normal
Glukosa darah sewaktu 109mg/dL Normal <140 Normal
PreDM 140-195
DM > 200

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan CT SCAN : tampak pembengkakan jaringan lunka di daerah parietooccipital kanan,
tampak fraktur linear os occipital kanan, tampak lesi yang mengisi sulci lobus frontotemporalis
kiri, terdapat cephal hematoma parietooccipital kanan, fraktur linear occipital kanan, .

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- Ondancentron 3x4g
- Kalnex 3x5mg
- Vit K 3x10g
- Caps-campur 3x1g
- Neurobion 1x1amp
- Ceftriaxone 2x2gr
- Dexketop 2x1g
- Omeprazole 2x40g
 - Citicoline 2x1gr

MONITORING BALANS CAIRAN

-
PATOFLOW
Trauma kepala

Terjatuh

Ekstra Kranial/
Kulit kepala

Penurunanan kesadarn Perdarahan

Penurunan Nafsu makan,dysgeusia Aliran darah ke otak

Menurun
Penurunan intake makanan & cairan
Hipoksia jaringan
Resiko defisit nutrisi
Resiko perfusi serebral
Tidak efektik

ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS: - Pasien mengatakan sakit Trauma kepala Resiko perfusi serebral
kepala tidak efektif
- Pasien mengatakan Terjatuh
tejatuh dikamar mandi
Ekstra kranial/
DO: - keadaan umum apatis Kulit kepala
- TD 160/70 mmHg
- N 80x/mnt Perdarahan
 - RR 20x/mnt
- S 36 C Aliran darah ke otak
- Terdapat benjolan Menurun
dibagian dahi
- Pasien tampak gelisah Hipoksia jaringan

Resiko perfusi serebral

tidak efektif
2 DS: - pasien mengatakan tidak Trauma kepala Resiko defisit nutrisi
nafsu makan
- Pasien mengatakan Terjatuh
mulut terasa pahit
DO: - keadaan umum apatis Ekstra kranial/
- TD 160/70 mmHg Kulit kepala
- N 80x/mnt
- RR 20x/mnt Penurunan kesadaran
- S 36 C
- Faktor fisiologis Penurunan nafsu makan
(keengganan untuk Dan dysgeusia
makan)
Penurunan intake
makanan&cairan

Resiko defisit nutrisi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif
2. Resiko deficit nutrisi ditandai dengan faktor fisiologis (keengganan untuk makan)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Kriteria hasil/tujuan INTERVENSI AKTIVITAS
Keprawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)
Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Observasi
serebral tidak efektif keperawatan 2x24 jam peningkatan TIK - Identifikasi
maka diharapkan penyebab TIK
perfusi serebral - Monitor tanda
meningkat dengan dan gejala
kriteria hasil: peningkatan
- Tingkat TIK
kesadaran - Monitor status
meningkat neurologis
- TIK menurun (pusing,
- Sakit kepala penurunan
menurun kesadaran)
- Gelisah - Monitor ICP
menurun - Monitor CPP
- Nilai rata-rata Terapeutik:
tekanan darah - Minimalkan
membaik stimulus
- Tekanan darah dengan
sistolik menyediakan
membaik lingkungan yg
tenang
- Berikan posisi
semi fowler
Resiko deficit nutrisi Setelah dilakukan Status nutrisi Observasi
keperawatan 2x24 jam - Identifikasi
maka diharapkan status status nutrisi
nutrisi membaik - Monitor asupan
dengan keiteria hasil: makanan
 - Porsi makanan Terapeutik
yang dihabiskan - Sajikan
meningkat makanan secara
- Pengetahuan menarik dan
tentang standar suhu yang
nutrisi yang sesuai
tepat meningkat - Berikan
- Frekuensi makanan tingi
makan kalori dan
membaik tinggi protein
- Nafsu makan
membaik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam Implementasi Respon pasien Paraf
07/10/22 13.00 Monitor tanda-tanda vital - TD 160/70 mmHg
- N 80x/mnt
- RR 20x/mnt
- S 36 C

17.00 Memberikan terapi obat Pasien mengeluh mual,

- Ondancentron pusing, dan sakit kepala
3x4g
- Kalnex 3x5mg
- Vit K 3x10g
- Neurobion
1x1amp
- Ceftriaxone 2x2gr
- Dexketoprofen
2x1g
- Omeprazole
2x40g
 - Citicoline 2x1gr
Memonitor pemberian Mual pusing dan sakit
obat ondancentron dan kepala berkurang
dexketoprofen

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPERHENSIF)

Tanggal Catatan perkembangan Paraf
07/10/22 S: Pasien mengatakan pusing berkurang
O: keadan umum membaik, kesadaran compos
mentis . TD 110/70, N 80x/mnt, RR 20, S 36.
Infuss di off
A: resiko perfusi serebral tidk efektif
Resiko deficit nutrisi
P: intervensi dihentikan, pasien boleh rawat
jalan.