UNIVERSITAS FALETEHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. H L/P *
Diag. Medis : Nstemi
Ruang : Mawar
Usia : 76 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Janda
Alamat : Pekarungan

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. N L/P*
Usia : 44 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : IRT

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal : 26 November 2021
Waktu Masuk RS : 00.46 WIB
Masuk dari ruang : UGD

Saat Dikaji Tanggal: 30 November 2021

Kesadaran Compos Mentis TD : 151/82mm/Hg Nadi : 90x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,30C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi : -

Jenis Operasi :-
 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri menembus sampai ke punggung.

2. Deskripsi riwayat sekarang:

Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri menembus sampai ke punggung, keringat
dingin, nyeri yang dirasakan seperti dihimpit beban berat.

3. Alasan Masuk RS:

Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dari jam 20.00 WIB, nyeri menembus sampai ke
punggung, lama kelamaan tambah sakit akhirnya langsung dibawa ke UGD.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi sudah bertahun tahun dan punya penyakit
jantung. Dan pasien juga mengatakan satu tahun yang lalu pernah di rawat dengan penyakit
yang sama tetapi nyeri dadanya tidak pernah sampai ke punggung.

5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatkan aggota keluarga kandung memiliki riwayat penyakit darah tinggi, dari kedua
orang tua hingga kakak dan pasien.

6. Genogram

Keterangan:

Meninggal Pasien dengan Nstemi

Meninggal Keluarga masih hidup

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

7. Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga saat ini:

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

TD : 130/80mmHg Nadi : 95×/menit RR : 22×/m Suhu : 36,2°C

Keadaan umum : Compos mentis

GCS : E 4, M 6, V 5
Nilai nyeri VAS : 6-7
- Sistem susunan syaraf pusat : Kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun datar, wajah tidak ada
kelainan, ekspresi wajah cemas dan meringis, leher tidak ada kelainan, kejang tidak ada,
sensorik tidak ada kelainan, motorik tidak ada kelemahan.
- Sistem penglihatan : Gangguan penglihatan tidak ada kelainan, posisi mata simetris, pupil
isokhor, kelopak mata tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis, alat bantu penglihatan
tidak ada.
- Sistem pendengaran : Daun telinga simetris, tidak keluar cairan, tidak ada berdengung, tidak
ada menggunakan alat bantu pendengaran.
- Sistem pernafasan : Pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak ada sinusitis, jenis pernafasan
dada, ada alat bantu nafas, tidak ada retraksi dada, irama nafas teratur, tidak ada batuk atau
sekret, suara nafas vesikuler, bunyi perkusi sonor.
- Sistem kardiovaskuler : Warna kulit normal, clubbing finger tidak ada, nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung, denyut nadi 95x/menit, irama jantung teratur, pulsasi kuat, akral hangat,
CRT <2 detik, tidak ada sianosis, bunyi jantung normal, tidak ada murmur atau gallop, tidak
ada bendungan di vena jugularis.
- Sistem pencernaan: Mulut tidak ada kelaian, bibir tidak sianosis, gigi tidak ada karies, lidah
bersih, tenggorokan tidak ada kelainan, abdomen tidak ada kelainan, BAB tidak konstipasi,
bising usus terdengar.
- Sistem genitalia : Kondisi genetalia bersih, bentuk genetalia tidak ada kelainan, belum ada
penurunan prosuksi urin, balance cairan hampir seimbang, warna urin kekuningan jernih, tidak
ada hematuria.
- Sistem integument : Turgor kulit baik, warna kulit tidak pucat.
- Sistem musculoskeletal : Pergerakan sendi bebas, kekuatan otot baik, edema tidak ada,
kelemahan anggota gerak tidak ada.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan pasrah dan menerima penyakit yang dideritanya karna sudah takdir nya seperti
ini. Pasien mendapatkan support dari keluarga anak dan cucunya. Dan pasien ingin lekas pulih
kembali karna sudah kangen dengan keluarga di rumah.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS

Makan Makan 3x sehari Frekuensi: 3x sehari

Riwayat diet: - Etiket diet: -

Minum Frekuensi: Jika merasa haus Frekuensi: Jika merasa haus

Jumlah minuman: - Pembatasan cairan: -

Jenis minuman: air mineral Keluhan: -

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:

Sebelum sakit normal-normal Kadang kadang tidak bisa
saja. tidur

Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

Aktivitas Aktivitas rutin: Menyapu Aktivitas rutin: Hanya

rumah istirahat

Keluhan: Tidak ada Keluhan: Tidak ada

Eliminasi urin Frekuensi: 3-4x/hari Frekuensi: -

Eliminasi fekal
Jumlah : ± 800ml/hr
Warna : Kekuningan
Keluhan : -
Frekuensi : 2×/hari
Jumlah :
Konsistensi : normal
Jumlah : ± 900ml/hr
Warna : Kekuningan
Keluhan : -
Frekuensi : 1×/hari
Jumlah :
Konsistensi : normal

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Warna : normal Warna : normal

Keluhan : - Keluhan : -

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

Lab
26 HEMATOLOGI
November  Hemoglobin 10.9g/dL 11.6 – 16.1 Tidak normal
2021  Hematokrit 33% 35.0 – 4.0 Tidak normal
 Lekosit 13,000/uL 4,400 – 11,300 Tidak normal
 Trombosit 265,000/uL 150000 – 450000
Jenis Leukosit
0% 3–5 Tidak normal
 Neutrofil batang
75% 50 – 70 Tidak normal
 Neutrofil segmen Tidak normal
19% 25 – 40
 Limfosit 6% 2–8
 Monosit 0% 2–4 Tidak normal
 Eosinofil 0 0–1
 Basofil
Fungsi Jantung 37.9U/I 5.0 – 25.0 Tidak normal
 CK-MB
Fungsi Ginal 74mg/dL 6.0 - 46.0 Tidak normal
 Ureum 2.6mg/dL 0.6 - 1.5 Tidak normal
 Kreatinin
Elektrolit 140mmol/L 132 – 148
 Natrium (Na) 5.37mmol/L 3.50 – 5.40
 Kalium (K) 105mmol/L 94 – 110
 Klorida (CI) Tidak normal
Karbohidrat 157mg/dL < 140
 Gula Darah Sewaktu Tidak normal
IMUNOSEROLOGI < 0.03ng/mL < 0.1
Troponin I

28
November 16.0 detik 11 – 18
HEMOSTASIS
2021  PT 1.13 0.80 – 1.15
 INR 14.1 detik
 PT Kontrol 1.00
 INR Kontrol Tidak normal
127.7 detik 27 – 42
APTT
 APTT 35.3detik
 APTT Kontrol
34U/L 0 – 34
Fungsi Hati
22U/L 0 – 35
 AST (SGOT)
Tidak normal
 ALT (SGPT)
245mg/dL < 200 Tidak normal
Lemak

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

 Kolesterol Total 189mg/dL < 150 Tidak normal

 Trigliserida 71mg/dL >60 Tidak normal
 Kolesterol HDL 136mg/dL < 100
 Kolesterol LDL
Indirek Tidak normal
Fungs Ginjal 90mg/dL 6.0 – 46.0 Tidak normal
 Ureum 2.6mg/dL 0.6 – 1.5 Tidak normal
 Kreatinin 10.5mg/dL 2.6 – 7.2
 Asam urat
Karbohidrat 75 < 100
 Glukosa Darah
Puasa

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Echo Disfungsi sistolik EF 35%

Normal RV contractivity Tapse 2.29 cm
Diastolik dysfunction grade 1 E/A 0.5
EKG sinus rhythm

Kesimpulan:

HHD, CAD
MR MILD, TR MILD

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Ceftriaxone 1x 2gr
OMZ 1x40mg
Aspilet 1x80mg
CPG 1x75mg
ISDN 3x10mg
Amlodipin 1x10mg
Candesartan 1x16mg
Atorvastatin 1x20mg
Lasix 2x20mg
Alprazolan 1x10mg
Laxadin 1x1
Prorenal 3x1/PO
Folavit 3x1/PO
Bicnat 3x1/PO
Heparin 250u/j (0,5cc/j)

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

PROGRAM THERAPI CAIRAN

Nacl 0,9% 500cc/24 jam

PATOFLOW

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

ANALISA DATA

No Diagnosa
Data Analisa Data & Patoflow
. Keperawatan
1 Ds: Hipertensi Penurunan curah
- Pasien mengatakan jantung b.d
nyeri di bagian dada ketidakadekuatnya
Kelainan metabolism
sebelah kiri jantung dalam
(Lemak, koagulasi darah, dan
- Nyeri menjalar ke memompa darah
keadaan biofisika/biokimia
bagian punggung,
dinding arteri)
rasanya seperti di
himpit beban berat
- Pasien mengatakan Aterosklerosis
punya riwayat
hipertensi dan jantung Akumulasi/penimbunan
atheroma/plak di intimma
Do:
arteri
- TD : 130/80mmHg
- Nadi : 95×/menit
- RR : 22×/m Ruptur plaque
- Suhu : 36,2°C
- Echo Disfungsi sistolik
35% Aktivitas faktor dan
- EKG sinus rhythm pembekuan darah

Pengeluaran tissue faktor

Faktor VIIa menjadi faktor

VIIa kompleks, faktor X
menjadi faktor Xa

Terjadi adhesi dan agregasi

pembentukan thrombus

Penurunan aliran darah

coroner

Mengganggu absorbs nutrient

dari oksigen

Pembuluh darah nekrotik

Tumbuh jaringan parut

Lumen sempit dan kaku

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Aliran darah tersumbat

Cardiac output

Penurunan curah jantung

2
Intoleransi aktivitas b.d
Ds:
- Pasien mengatakan kelemahan fisik
aktifitas di bantu oleh Hipertensi
keluarganya

Do: Kelainan metabolism

- Pasien terlihat lemas (Lemak, koagulasi darah, dan
- Pasien terlihat terbaring
keadaan biofisika/biokimia
di tempat tidur
- Pasien terpasang kateter dinding arteri)
- TD : 130/80mmHg
- Nadi : 95×/menit Aterosklerosis
- RR : 22×/m
- Suhu : 36,2°C
Akumulasi/penimbunan
atheroma/plak di intimma
arteri

Ruptur plaque

Aktivitas faktor dan

pembekuan darah

Pengeluaran tissue faktor

Faktor VIIa menjadi faktor

VIIa kompleks, faktor X
menjadi faktor Xa

Terjadi adhesi dan agregasi

pembentukan thrombus

Penurunan aliran darah

coroner

Mengganggu absorbs nutrient

dari oksigen

Pembuluh darah nekrotik

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Tumbuh jaringan parut

Lumen sempit dan kaku

Aliran darah tersumbat

Cardiac output

Penurunan curah jantung

Penurunan kemampuan tubuh

untuk menyediakan energy

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d tidak maksimalnya jantung dalam memompa
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

Format Asuhan Keperawatan


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. H
No. Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung
b.d tidak maksimalnya
jantung dalam memompa
Format Asuhan Keperawatan
, 76 tahun
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam maka curah jantung
meningkat dengan kriteria hasil :
 Ejection fraction (EF) meningkat
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Suara jantung S3 menurun
 Suara jantung S4 menurun
 Tekanan darah membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Central venous pressure (CVP)
membaik
Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021
No Medrek: 00.13.20.40 Diagnosa Medis: Nstemi
Perencanaan
Intervensi (SIKI) Aktivitas (SIKI)
Perawatan jantung Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
 Monitor tekanan darah
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia
 Monitor nilai laboratorium jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-Fowler atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas secara bertahap
Kolaborasi
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

2 Intoleransi aktivitas b.d Manajemen energi

kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Observasi
selama 3x24 jam maka toleransi aktivitas
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
 Kemudahan melakukan aktivitas  Monitor kelelahan fisik dan emosional
sehari-hari meningkat  Monitor pola jam tidur

 Perasaan lemah menurun Terapeutik

 Frekuensi nadi membaik  Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
 Tekanan darah membaik dapat berpindah atau berjalan
 Saturasi oksigen membaik Edukasi
 Frekuensi napas membaik  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan tirah baring
 EKG iskemia membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Usia : 76 tahun

No Medrek : 00.13.20.40 Diagnosa Medis: Nstemi
No Respon Pasien
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. 30/11/2021 08.00 Melakukan monitoring Tekanan darah dan TD : 130/80mmHg
nadi Nadi : 95×/menit
RR : 22×/m
S : 36,2°C

10.00 Memonitoring keluhan nyeri dada Pasien mengatakan nyeri dada sudah
berkurang tidak seperti di timpah
beban berat lagi, skala nyeri 3
11.00 Memposisikan pasien semi-Fowler Pasien mengatakan lebih nyaman

2. 1/12/2021 08.00 Melakukan monitoring Tekanan darah dan TD : 122/67mmHg

nadi Nadi : 111
RR : 22x/m
S: 36,2°C
09.00 Memonitor pola tidur pasien
Pasien mengatakan pola tidurnya
sudah membaik, dan lebih nyenyak

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

dari hari sebelumnya

11.00 Memfasilitasi pasien duduk di sisi tempat
tidur Pasien sudah bisa bangun dan duduk
di sisi tempat tidur

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/202
1

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Usia: 76 tahun

No Medrek : 00.13.20.40 Diagnosa Medis: Nstemi
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
30/11/2021 S = Nyeri dada berkurang Adel
O=
 Wajah pasien sudah tidak terlihat meringis
 Terpasang infus Nacl 0,9% 500cc/24 jam
 TD : 130/80mmHg
 Nadi : 95×/menit
 RR : 22×/m
 S : 36,2°C
A = Nyeri dada teratasi sebagian
P=
 Intervensi dilanjutkan
 Observasi adanya nyeri dada
 Monitor TTV
 Berikan terapi sesuai program

1/12/2021 Adel
S = Pasien mengatakan sudah enakan dan nyaman kalau
dibawa duduk, tidak tiduran lagi
O=
 Pasien masih terlihat sedikit lemah
 TD : 122/67mmHg
 Nadi : 111
 RR : 22x/m
 S: 36,2°C
A = Intoleransi aktivitas teratasi
P = Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan