LAPORAN KASUS

DI RUANG CEMPAKA

CA NASOFARING

Disusun Oleh:

ADELIA INDRYANI

5021031003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2021
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT ACUAN

LAPORAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)

I. KASUS
II. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. N
2) Tgl Lahir : 14-09-1988
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Bangsa/Suku : Jawa
6) Status perkawinan : Belum Menikah
7) Pekerjaan : Jualan
8) Pendidikan terakhir : SMA
9) Alamat : Rangkas
10) Tgl Masuk RS : 11-10-2021
11) Ruangan : Cempaka
12) Tgl Pengkajian : 13-10-2021
13) No. RM : 00024680
14) Ds. Medis : Ca Nasofaring
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri menelan
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri menelan dan tidak bisa makan. Tenggorokan bengkak.
Rasa nyeri seperti ditusuk tusuk, Skala nyeri 7. Sakit sekali saat ingin menelan
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak pernah
dirawat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti ini.
4. Riwayat Psikososial
a. Riwayat Psikologis
Klien mengatakan bahwa ia percaya penyakitnya akan sembuh karena dirawat
dengan baik di RS.
b. Riwayat Sosial
Klien mengatakan keluarga klien selalu memberikan dukungan agar klien segera
sembuh.
5. Riwayat Spiritual
 Klien mengatakan ia masih bisa berdoa dan berzikir kepada Allah dan percaya
bahwa penyakitnya akan sembuh.
6. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS

POLA KEBIASAAN Makan 3x/sehari Makan 2x/hari
TERKAIT NUTRISI
Minum 8 gelas /hari Minum 10-11 gelas/hari

POLA KEBIASAAN BAB 1x/sehari BAB 2x/sehari

TERKAIT ELIMINASI
BAB DAN BAK BAK 4x/sehari BAK 2x/sehari

POLA KEBIASAAN Istirahat dan tidur normal Sering terbangun karena

TERKAIT ISTIRAHAT rasa nyeri di tenggorokan
TIDUR
HYGIENE DIRI  Kebersihan klien terjaga  Selama dirawat klien
a. Mandi  Mandi 1 hari bisa dua hanya di lap lap saja
 Frekuensi kali  Dibantu oleh Ibu dan
 Cara  Gosok gigi sendiri perawat
b. Cuci Rambut  Keramas 2 hari sekali  Kuku pendek
c. Gunting Kuku  Setiap kali kuku panjang
d. Gosok Gigi selalu dipotong
e. Pakaian  Berpakaian sendiri
OLAHRAGA Tidak Pernah Tidak Pernah
MOBILITAS FISIK
 Kegiatan sehari-  Jualan, membersihkan  Selama sakit klien
hari rumah, dan memasak mengatakan hanya
berbaring di tempat
tidur
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Keadaan Klien : lemas
2) Kesadaran : Composimentis
b. Tanda – tanda Vital
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 2) Nadi : 96x/m
3) Respirasi : 20x/m
4) Suhu : 36,2 °C
5) Map :-
c. Pemeriksaan Sistem Tubuh
1) Kepala
- Warna Rambut : Hitam
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada lesi/luka
2) Wajah
- Mata
 Sklera : An Ikterik
 Konjungtiva : An Anemis
- Hidung
 Simetris
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Ada sedikit nyeri tekan
- Mulut
 Mukosa bibir : Kering
 Gigi : Lengkap
3) Leher
- Ada nyeri menelan
- Ada peningkatan JPV
4) Telinga
- Keadaan telinga tampak bersih
- Sedikit nyeri tekan
5) Dada
- Pergerakan dada : Simetris
- Tidak ada lesi
- Premitus vocal : Baik
- Auskultasi jantung : Regular
- Auskultasi paru : Vesikuler
- Perkusi jantung :
- Perkusi paru :
- Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan
6) Perut
- Warna kulit sama
- Tidak ada lesi
- Adanya asites
- Auskultasi : Bruit vaskuler :10 x /menit
- Perkusi perut :
 - Palpasi perut : Tidak ada nyeri tekan
7) Punggung
- Warna kulit sama
- Tidak ada lesi
- Premitus vokalk baik
- Auskultasi jantung :
- Auskultasi paru :
- Perkusi jantung :
- Perkusi paru
- Tidak ada nyeri tekan
8) Ekstremitas abwah
- Akral teraba hangat
- CRT 3 detik
- Kekuatan otot :5
9) Ekstremitas bawah
- Akral teraba hangat
- CRT 3 detik
- Kekuatan otot :5
8. Pemeriksaan Hasil Laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.6 g/dL 11.6 – 16.1
Hematokrit 32% 35.0 – 47.0
Lekosit 11,930 /uL 4,400 – 11,300
Trombosit 357,000 /uL 150,000 – 450,000
Protein Total 5.0 g/dL 6.4 – 8.3
Albumin 2.4 g/dL 3.2 – 5.0
Globulin 2.6 g/dL 2.0 – 5.0
Natrium 128 mmol/L 135 – 148
Kalium 3.01 mmol/L 3.30 – 5.30
Klorida 103 mmol/L 96 - 111
9. Pemeriksaan Penunjang
 10. Pengobatan di Rumah Sakit
- Ceftriaxone 2x1 gr / IV
- Kalnex 3x1 amp / IV
- Keterolac 3x1 amp / IV
- Ranitidin 2x1 amp / IV
- Dexa methason 2x1 amp / IV

III. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Ds: Pekerjaan, Infeksi, Makanan, Nyeri Akut
- Klien mengatakan Genetik, Ekonomi
nyeri menelan
- Skala nyeri 7
Terinfeksi pada seldi
Do: nasofaring
- Klien tampak
menahan nyeri
- Klien tampak lemas Pembelahan sel abnormal
- TD: 110/70 mmHg tidak terkontrol
- S: 36,2 °C
- N: 96x/m
- RR: 20x/m Karsinoma nasofaring

Gejala tumor lain

Secara limfogen

Pembesaran kelenjar limfa

Penekanan jaringan saraf

oleh sel-sel kanker

Nyeri Akut

Intoleransi Aktivitas
Ds: Pekerjaan, Infeksi, Makanan,
- Klien mengatakan Genetik, Ekonomi
nyeri menelan
- Skala nyeri 7
 Terinfeksi pada seldi
Do: nasofaring
- Klien tampak
menahan nyeri
- Klien tampak lemas Pembelahan sel abnormal
- TD: 110/70 mmHg tidak terkontrol
- S: 36,2 °C
- N: 96x/m
- RR: 20x/m Karsinoma nasofaring

Gejala tumor lain

Secara limfogen

Pembesaran kelenjar limfa

Penekanan jaringan saraf

oleh sel-sel kanker

Nyeri

Kelemahan/ Intoleransi
Aktivitas

IV. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik (trauma)
2. Intoleransi Aktivitas b.d tirah baring
V. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosis OUTCOME INTERVENSI

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
cedera fisik (trauma)
tindakan keperawatan Observasi
Ds:
- Klien selama 3x24jam maka - Mengidentifikasi
mengatakan Nyeri akut teratasi,
lokasi, karakteristik,
nyeri menelan dengan kriteria hasil :
- Skala nyeri 7 durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri
Do: menurun menjadi kualitas, intensitas
- Klien tampak skala 3 nyeri.
menahan nyeri - Pasien tidak
- Klien tampak - Identifikasi skala
lemas terlihat meringis nyeri.
- TD: 110/70 - Pasien dapat
mmHg - Mengidentifikasi
tertidur dengan
- S: 36,2 °C baik faktor yang
- N: 96x/m
- RR: 20x/m - Frekuensi nadi memperberat dan
normal memperingan nyeri.
- Pola napas normal - Mengidentifikasi
- Tekanan darah
pengetahuan dan
normal
- Pasien nafsu keyakinan nyeri.
makan - Mengidentifikasi
- Pola tidur pasien pengaruh nyeri pada
normal kualitas hidup.

Terapeutik
- Memberikan terapi
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
Terapi music, terapi
pijat, aromaterapi,
distraksi).
- Memfasilitasi
istiraht dan tidur.
 Edukasi
- Menjelaskan
oenyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
- Menganjurkan
monitor nyeri secara
mandiri.
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri.

Kolaborasi
- kolaborasi
pemberian analgetik
2. Intoleransi Aktivitas b.d
tirah baring Setelah dilakukan
Ds:
- Klien tindakan keperawatan
mengatakan selama 3x24jam maka Manajemen Nyeri
nyeri menelan
- Skala nyeri 7 Toleransi Aktivitas Observasi
Meningkat, dengan - Mengidentifikasi
Do:
- Klien tampak kriteria hasil: lokasi, karakteristik,
menahan nyeri
- Kemudahan durasi, frekuensi,
- Klien tampak
lemas melakukan kualitas, intensitas
- TD: 110/70
aktivitas sehari- nyeri.
mmHg
- S: 36,2 °C hari meningkat - Identifikasi skala
- N: 96x/m
- Kekuatan tubuh nyeri.
- RR: 20x/m
bagian atas - Mengidentifikasi
meningkat faktor yang
- Kekuatan tubuh memperberat dan
bagian bawah memperingan nyeri.
meningkat - Mengidentifikasi
- Keluhan lelah pengetahuan dan
menurun keyakinan nyeri.
- Perasaan lemah - Mengidentifikasi
menurun pengaruh nyeri pada
- Frekuensi nadi kualitas hidup.
membaik
- Tekanan darah Terapeutik
membaik - Memberikan terapi
- Saturasi oksigen nonfarmakologis
membaik untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
Terapi music, terapi
pijat, aromaterapi,
distraksi).
- Memfasilitasi
istiraht dan tidur.

Edukasi
- Menjelaskan
oenyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
- Menganjurkan
monitor nyeri secara
mandiri.
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri.

Kolaborasi
- kolaborasi
pemberian analgetik
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Implementasi & Evaluasi Nama &

Dx.Kep & Jam Respon Paraf
1. 11/10/21 - Monitor TTV S:
- Mengobservasi - Klien mengatakan
adanya pembatasan nyeri menelan
klien dalam O:
melakukan aktivitas - Keadaan umum
- Memonitor pola tidur lemah
dan lamanya - ADL dibantu
tidur/istirahat klien - TD: 110/70 mmHg
- Memonitor respon - N: 96x/m
fisik, emosi, social, - S: 36,2°C
dan spiritual - RR: 20x/m
A:
- Nyeri akut belum
teratasi
- Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P:
- Monitor Keadaan
umum dan TTV
- Intervensi dilanjutkan
2. 13/10/21 - Mengobservasi S:
adanya pembatasan - Klien mengatakan
klien dalam masih nyeri menelan
melakukan aktivitas O:
- Membantu klien - Keadaan umum
untuk lemah
mengindentifikasi - ADL dibantu
aktivitas yang - TD: 100/80 mmHg
mampu dilakukan - N: 98x/m
Membantu - S: 36,5°C
klien/keluarga untuk
mengidentifikasi - RR: 20x/m
kekurangan dalam A:
beraktivitas - Nyeri akut belum
teratasi
- Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P:
- Monitor Keadaan
umum dan TTV
- Intervensi dilanjutkan