UNIVERSITAS FALETEHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Muhiyah L/P *
Diag. Medis : Anemia Gastrointestinal
Ruang : Mawar Kamar : 6/2
Usia : 81 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status : Janda
Alamat : Astanara RT 13 RW 04 Kel.Sindangsari Kec. Petir Kab. Serang

Penanggung Jawab Klien

Nama : Jumriah L/P*
Usia : 37 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : IRT

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal : 20 November 2021
Waktu Masuk RS : 16.45 WIB
Masuk dari ruang : UGD

Saat Dikaji Tanggal : 23 November 2021

Kesadaran : Compos Mentis TD : 95/52mm/Hg Nadi : 90x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,20C SPO²: 107

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan lemas dan pusing

2. Deskripsi Alasan Masuk RS/Riwayat sekarang:

Pasien mengatakan lemas dan pusing, pasien tampak pucat, tidak bisa BAK sebelum masuk
 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

RS dan dipasang kateter di klinik dokter lalu di bawa ke UGD, saat dilakukan cek darah hasil
Hemoglobin nya 2.7 gr/dL. Air kencing seperti teh ± 2 bulan. BAB tidak berdarah, BAK tidak
berdarah, muntah darah tidak pernah, Gusi berdarah tidak pernah.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu:

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat. Selain itu pasien tidak memiliki penyakit diabetes
atau gangguan hepatik yang dapat mempengaruhi penyakit pasien saat ini. Pasien juga
mengatakan tidak mengkonsumsi obat obatan.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga kandung pasien ada yang memiliki penyakit asma,dan diabetes mellitus.
Tetapi pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan asma.

5. Genogram

Keterangan:

Meninggal Pasien dengan Anemia

Meninggal Keluarga masih hidup, tidak anemia

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

TD : 107/80mmHg Nadi : 85 ×/menit RR : 20 ×/m Suhu : 36,2°C

Kardiovaskuler : Konjungtiva anemis, mukosa mulut kering, bibir pucat, wajah pucat, tidak
terdapat peningkatan JPV, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak terdapat kardiomegali, tidak
terdapat hepatomegali.
Perkusi jantung normal pada ICS 2-5 lateral kiri.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Pernafasan : Tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, tidak memakai
alat bantu nafas, tidak ada nyeri tekan.
Perkemihan : Warna BAK seperti teh, bunyi paru vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada
asites, CVA (-), ginjal tidak teraba, distensi abdomen (+), tidak terdapat bruit vaskuler, bising usus
normal, ada nyeri tekan, terpasang kateter produksi urine keruh seperti teh.

Ekstremitas atas : edema (-), CRT 3 detik, akral dingin, ujung jari pucat, kekuatan otot menurun
(4)
Ekstremitas bawah: Edema (-), akral dingin, ujung jari pucat, CRT 3 detik, kekuatan otot menurun
(4).
Genital : Tidak terdapat hemoroid

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan pasrah dan menerima penyakit yang dideritanya karna sudah takdir nya seperti
ini. Pasien mendapatkan support dari keluarga anak dan cucunya. Dan pasien ingin lekas pulih
kembali karna sudah kangen dengan keluarga di rumah.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Makan 3x sehari Frekuensi: 5 sendok makan

Riwayat diet: - Etiket diet: -

Minum Frekuensi: Jika merasa haus Frekuensi:

Jumlah minuman: Pembatasan cairan: -

Jenis minuman: air mineral Keluhan: -

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 4 Jumlah jam istirahat/hr: 4

jam jam

Keluhan : Sulit tidur Keluhan : Sulit tidur

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Keluhan: Keluhan:
Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:
Jumlah : ± 500ml/hr Jumlah : ± 500ml/hr
Warna : Seperti teh Warna : Seperti teh
Keluhan : Keluhan : Sakit saat BAK

Eliminasi fekal Frekuensi: 2×/hari Frekuensi: 2×/hari

Jumlah : Jumlah :
Konsistensi: Konsistensi:
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

Lab
20 November HEMATOLOGI
2021  Hemoglobin 2.7g/dL 10.9 - 15.5 Tidak normal

 Hematokrit 10% 35.0 - 47.0 Tidak normal

 Luekosit 11,580/uL 4,400 - 11,300 Tidak normal

411,000/uL 150000 - 450000
 Trombosit
1.63juta/uL 4.5 - 5.1 Tidak normal
Eritrosit
59.6fL 80.0 - 96.0 Tidak normal
 MCV
16.5pg 28.0 - 33.0 Tidak normal
 MCH
27.6g/dL 31.0 - 36.0 Tidak normal
 MCHC
Jenis lekosit
0% 3-5 Tidak normal
 Neutrofil batang
82% 50 - 70 Tidak normal
 Neutrofil segmen
10% 25 - 40 Tidak normal
 Limfosit
5% 2-8
 Monosit
3% 2-4
 Eosinofil
0% 0-1
 Basofil Tidak normal
2.4 0.5 – 1.5
Retikulosit
Fungsi Ginjal

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

 Ureum 29mg.dL 6.0 - 46.0

 Kreatinin 0.8mg/dL 0.6 - 1.5
Elektrolit
134mmol/L 132 – 148
 Natrium (Na)
4.22mmol/L 3.50 – 5.40
 Kalium (K)
101mmol/L 94 – 110
 Klorida (CI) Tidak normal
Urine Lengkap Merah Tidak normal
Kuning
 Warna Urine Keruh Jernih
 Kejernihan
Urine
1.010 1.005 – 1.03
 Berat Jenis Tidak normal
6.50 5.0 – 7.0
 pH Positif Negatif
 Albumin urine Negatif Negatif
Tidak normal
 Keton Negatif Negatif
 Bilirubin Positif Positf
 Darah samar Normal Normal
 Urobilinogen
Sedimen Penuh/LPB 1–4
 Lekosit Penuh/LPB 0–1 Tidak normal
 Eritrosit Negatif Negatif
 Kristal Positif Negatif
 Bakteri Negatif Negatif
 Jamur
24 November
2021
Tidak normal
Tidak normal
HEMATOLOGI 10.3g/dL 10.9 – 15.5 Tidak normal
 Hemoglobin 32% 35 – 47.0
 Hematokrit 11,970/uL 4.400 – 11,300
 Lekosit 249,000/uL 150000 – 450000
 Trombosit

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Cek darah lengkap

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Ceftriaxon 2×29 gr
Omeprazole 2×40 mg
Ranitidin 2x50 mg
Kalnex 3×500 mg
Vit.K 3×1 gr

PATOFLOW

Perdarahan Kurang bahan Penghancuran Terhentinya

masif baku pembuat eritrosit yang pembuatan sel darah
sel darah berlebihan oleh sumsum tulang

Anemia

Anorexia Kadar HB
menurun

Lemas (5L) Komparten sel

penghantar
oksigen/zat
Cepat lelah nutrisi ke sel <

Intoleransi
Perfusi perifer
aktivitas
tidak efektif

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 DS: Perdarahan masif Perfusi perifer tidak
Pasien mengatakan lemas, efektif
Anemia
pusing, tidak bisa BAK, warna
BAK keluar seperti teh
Kadar HB menurun

DO:
Komparten sel penghantar
 Tekanan Darah : 107/80 oksigen/zat nutrisi ke sel <
mmHg
 Akral dingin Gangguan Perfusi jaringan
 CRT 3 detik
 Hb : 2,7 gr/dL
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit menurun

2 Intoleransi Aktivitas
Perdarahan masif
DS:
Anemia
Pasien mengatakan lemas.

Anorexia
DO:
 Mukosa mulut kering
Lemas
 Pasien tampak lemas
 Bibir pucat Cepat lelah
 Kulit pucat
Intoleransi Aktivitas

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan Konsentrasi Hemoglobin
2. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien:Muhiyah
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi perifer tidak efektif
b.d penurunan konsentrasi
Hemoglobin
, 81 tahun No Medrek: 00.44.88.80 Diagnosa Medis: Anemia Gastrointestinal
Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Aktivitas (SIKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi  Monitor TTV
selama 2x24 jam maka tercapai perfusi  Hindari pergerakan yang berlebihan
perifer meningkat dengan kriteria hasil :  Awasi kesadaran dan tanda-tanda terhadap
 Warna kulit pucat meningkat penurunan kesadaran
 Kelemahan otot meningkat  Manajemen terapi transfusi darah sesuai terapi
 Turgor kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Akral membaik
 Tekanan darah sistolik membaik
 Tekanan darah diastolik membaik

2 Intoleransi aktivitas b/d Manajemen energi

Observasi
kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
selama 2x24 jam maka tercapai tingkat
mengakibatkan kelelahan
keletihan menurun dengan kriteria hasil :
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Kemampuan melakukan aktifitas
 Monitor pola jam tidur

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

rutin meningkat Edukasi

 Motivasi meningkat Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Selera makan membaik
 Pola istirahat membaik
 Lesu menurun
 Sakit kepala menurun

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/202
1

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Muhiyah Usia : 81 tahun

No Medrek : 00.44.88.80 Diagnosa Medis: Anemia Gastrointestinal
No
Diagnos Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
a
1 23 11.00  Memonitor TTV Adel
November  Menghindari pergerakan yang
2021 berlebihan
 Mengawasi kesadaran dan tanda-
tanda terhadap penurunan kesadaran
 Manajemen terapi transfusi darah
sesuai terapi

2 24 10.20 Adel
Observasi
November
 mengidentifikasi gangguan fungsi
2021
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
 Memonitor pola jam tidur
Edukasi
 Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/202
1

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Muhiyah Usia : 81 tahun

No Medrek : 00.44.88.80 Diagnosa Medis: Anemia Gastrointestinal
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
23 1 S: Pasien mengatakan badan terasa lemas Adel
November O: Transfusi 1 labu
2021 A: Gangguan perfusi perifer belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

24 2 S : Klien mengatakan akan melakukan gerakan Adel

November aktivitas secara bertahap

2021 O : Klien mulai melakukan gerakan aktivitas secara
bertahap
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan

Format Asuhan Keperawatan