LAPORAN KASUS KELOLAAN

PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RUANG CEMPAKA

PNEUMONIA

ALDA
5021031004

PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
TAHUN 2021/2022
Lampiran 2. Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. S L/P *
Dx Medis : Pneumonia
Usia : 52 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Angsana Kasemen RT/RW 2/6 Kota Serang Provinsi Banten

Penanggung Jawab Klien

Nama : Komariyah L/P*
Usia : 30 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 19 November 2021 Waktu Masuk RS 20.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 23 November 2021

Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 mm/Hg Nadi : 90 x/menit RR: 30 x/menit.
Suhu : 36,7 0C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien mengatakan merasakan sesak jika berpindah tempat seperti dari tempat tidur ke kamar
mandi, sesak berkurang jika pasien tidak banyak aktifitas, duduk di tempat tidur, dan tidur.
sesak dirasakan jika pasien beraktifitas.
Pasien mengatakan 2 hari SMRS pasien merasakan sesak nafas, namun masih dapat ditahan
oleh pasien, 1 hari SMRS pasien merasakan sesak nafas kembali, namun sudah tidak kuat
untuk menahannya, pasien dibawa ke puskesmas namun puskesmas tidak dapat menangani,
lalu langsung di rujuk ke IGD RS.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama 1 tahun yang lalu
selama 5 hari. Pasien rutin memeriksakan kesehatannya di puskesmas setiap 2 bulan. Pasien
tidak memiliki alergi terhadap debu, makanan ataupun minuman.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala yang sama dengan pasien, tidak ada yang
memiliki penyakit seperti jantung, diabetes mellitus, tb paru. Pasien mengatakan di
keluargnya banyak yang merokok termasuk anak laki-lakinya dan suaminya, mereka
merokok di dalam rumah dan juga di dekat pasien. Di rumah pasien masih menggunakan
tungku kayu bakar.
5. Genogram
Pasien merupakan anak bungsu, anak ke 7 dari 7 bersaudara.

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

kontrol kesehatan ke puskesmas

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Pemeriksaan fisik system pernafasan :
a. Keadaan Umum : terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm. Tampak sesak nafas dan batuk.
b. Wajah : tampak pucat
c. Mata : konjungtiva ananemis, sclera anikterik, reflek pupil (+)
d. Hidung : pernafasan cuping hidung (-) terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm.
e. Mulut : stomatitis (-), central sianosis (-).
f. Leher : peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-).
g. Dada :
1. Inspeksi : bentuk dada pigeon chest, tidak ada bekas luka operasi, chest drain (-),
pergerakan dada simetris, menggunakan pernafasan dada, retraksi dinding dada (-).
2. Palpasi : fremitus fokal : getaran paru di sebelah kanan sedikit menurun dibandingkan
yang kiri. Pengembangan dada simetris, nyeri (-).
 3. Perkusi : perkusi 10 titik paru anterior posterior ICS 2-4 kanan pekak, ICS 5 dan 6
resonan, ICS 2 dan 3 kiri pekak, ICS 4-6 resonan.
4. Auskultasi : auskultasi 10 titik paru anterior posterior ICS 2-4 kanan terdengar ronchi,
ICS 5 dan 6 vesikuler, ICS 2 dan 3 kiri ronchi, ICS 4-6 vesikuler.
h. Ekstermitas atas : clubbing finger (-), tar smoking (-), memar (-), tremor (-), akral hangat,
CRT 2 detik, edema (-), asterixis (-).
i. Ekstermitas bawah : CRT 2 detik, edema (-), akral hangat.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 2 – 3 kali sehari Frekuensi: 3 kali sehari

Riwayat diet: - Etiket diet: -

Keluhan: tidak mau

dihabiskan, hanya ½ porsinya
saja.
Minum Frekuensi: 6 – 7 gelas/hari Frekuensi: 2 botol aqua 600
ml/hari terkadang habis
Jumlah minuman: - kadang tidak

Jenis minuman: air mineral, Pembatasan cairan: -

teh tawar.
Keluhan: -

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 6 -7 Jumlah jam istirahat/hr: 4

jam jam

Keluhan : tidak ada Keluhan : sesak nafas

Aktivitas Aktivitas rutin: pasien Aktivitas rutin: duduk atau

 mengatakan mengurus tidur
rumah, memasak, selayaknya
Ibu Rumah tangga saja Keluhan: sesak nafas

Keluhan: sesak nafas jika

melakukan aktifitas yang
terlalu berat

Eliminasi urin Frekuensi: 3 – 4 kali dalam Frekuensi: 2 kali ganti

sehari pampers dan penuh dalam
Jumlah : - sehari
Warna : kuning jernih Jumlah : -
Keluhan : - Warna : kuning jernih
Keluhan : -

Eliminasi fekal Frekuensi: 1 – 2 kali dalam Frekuensi: 2 kali selama

sehari dirawat
Jumlah : - Jumlah : -
Konsistensi: padat Konsistensi: padat
Warna : - Warna : -
Keluhan : - Keluhan : -

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

a. Psikologi : pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya ini merupakan salah satu
akibat dari dirinya yang kurang menjaga kesehatan dan juga dipengaruhi dari lingkungan
rumahnya, dimana anak dan suaminya merokok di dekatnya dan juga masih menggunakan
tungku kayu bakar di rumahnya.
b. Sosial : pasien mengatakan keluarganya memberikan dukungan dalam kesembuhannya
ketika di rawat di rumah sakit, pasien mengatakan tidak ada sanak keluarga lainnya dan
tetangga dekat rumahnya yang menjenguk selain anak anaknya dan suaminya.
c. Spiritual : pasien mengatakan masih menjalani ibadahnya meskipun dibantu oleh anaknya
dan dalam keadaan duduk. Pasien mengatakan bahwa yakin akan Allah memberikan
kesembuhan kepadanya.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hasil Lab
19 1. Hematologi
November a. Hematlogi rutin :
2021 - Hemoglobin 14,3 11,6-16,1 gr/dL Normal
- Hematocrit 42 35,0-47,0 % Normal
- Lekosit 7.090 4.400-11.300 /uL Normal
- Trombosit 196.000 150.000-450.000 /uL Normal
b. Hematologi lekosit:
- Neutrophil 0 3-5 % Rendah
batang
- Neutrophil 78 50-70 % Tinggi
segmen
- Limfosit 15 25-40 % Normal
- Monosit 7 2-8 % Normal
- Eusinofil 0 2-4% Rendah
- Basophil 0 0-1 % Normal
2. Kimia klinik
a. AGD
- Temperature 37,0 °C
- tHB 14,6 gr/dL
- pH 7,399 7,350-7,450 mmHg Normal
- PCO2 54,9 32,0-43,0 mmHg Tinggi
- PO2 214,8 71,0-104,0 mmHg Tinggi
- HCO3 34,2 21,0-26,0 mmol/L Tinggi
- Base Excess 9,2 (-2) – (-3) mmol/L Tinggi
 (BEb)
- O2 saturasi 100 94-100 % Normal
(SO2)
- TCO2 35,9 24,0-31,0 mmol/L Tinggi
b. Fungsi ginjal
- Ureum 38 6,0-46,0 mg/dL Normal
- Kreatinin 0,7 0,6-1,5 mg/dL Normal
c. Elektrolit
- Natrium (Na) 138 135-148 mmol/L Normal
- Kalium (K) 4,33 3,30-5,30 mmol/L Normal
- Klorida (Cl) 101 96-111 mmol/L Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
- Levoflotaxim hemihydrate 1 x 250 mg IV
- Omeprazole 1 x 40 mg IV
- Salbutamol 3 x 1 Oral
- Salbutamol 3 x 1 Nebu
PATOFLOW
Paparan lingkungan perokok,
Masih menggunakan tungku
bakteri / mikroorganisme

masuk ke saluran pernafasan

menginfesi saluran pernafasan bawah

menuju parenkim paru

terjadi inflamasi di alveoli

pneumonia

penumpukan secret di alveoli sesak nafas

terdengar suara ronchi aktifitas terganggu

bersihan jalan nafas tidak efektif intoleransi aktifitas

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS : pasien mengeluh sesak Paparan lingkungan perokok, Bersihan jalan nafas
nafas Masih menggunakan tungku tidak efektif b.d
bakteri / mikroorganisme
DO : hipersekresi jalan nafas
a. Batuk tidak efektif Masuk ke saluran pernafasan d.d
b. Sputum berlebih bawah DS : pasien mengeluh
c. Suara nafas abnormal sesak nafas
Menuju parenkim paru
(ronchi)
DO :
d. RR : 30 x/menit Inflamasi di alveoli
a. Batuk tidak efektif
Pneumonia
b. Sputum berlebih
Penumpukan secret di alveoli c. Suara nafas abnormal
 Terdengar suara ronchi (ronchi)
d. RR : 30 x/menit
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

2 DS : pasien mengeluh sesak Paparan lingkungan perokok, Intoleransi aktifitas b.d

nafas jika turun dari tempat
tidur
DO :
RR : 30 x/menit, tampak
lemah, dan tampak pucat
Masih menggunakan tungku kelemahan d.d
bakteri / mikroorganisme
DS : pasien mengeluh
Masuk ke saluran pernafasan sesak nafas jika turun
bawah dari tempat tidur
DO :
Menuju parenkim paru
RR : 30 x/menit, tampak
Inflamasi di alveoli lemah, dan tampak pucat

Pneumonia

Sesak nafas

Aktfitas terganggu

Intoleransi aktifitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk a. Observasi
nafas tidak keperawatan selama 3 x 24 efektif 1. Identifikasi
efektif b.d jam diharapkan bersihan kemampuan
hipersekresi jalan nafas meningkat batuk
jalan nafas d.d dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya
retensi sputum
a. Batuk efektif cukup
DS : dyspnea meningkat 3. Monitor tanda
b. Produksi sputum cukup dan gejala infeksi
DO : menurun saluran nafas
a. Batuk tidak c. Dyspnea cukup menurun b. Terapeutik
efektif d. Suara nafas abnormal 1. Atur posisi semi
b. Sputum cukup menurun fowler atau
berlebih e. Frekuensi nafas cukup fowler
c. Suara nafas membaik 2. Pasang perlak dan
abnormal engkok di
(ronchi) pangkuan pasien
d. RR : 30 3. Buang secret
x/menit pada tempat
sputum
c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
batuk efektif
2. Anjurkan Tarik
nafas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan
mengulangi Tarik
nafas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
Tarik nafas dalam
yang ke-3
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
 mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen a. Observasi
aktifitas b.d keperawatan selama 3x24 1. Monitor
kelemahan d.d jam diharapkan toleransi efektifitas terapi
DS : pasien aktifitas meningkat dengan oksigen.
mengeluh sesak kriteria hasil : b. Kolaborasi
nafas jika turun a. Dyspnea saat aktifitas 1. Kolaborasi
dari tempat tidur cukup menurun penggunaan
DO : b. Dyspnea setelah aktifitas oksigen saat
RR : 30 x/menit, cukup menurun aktifitas dan/atau
tampak lemah, tidur.
dan tampak
pucat Manajemen Energi a. Observasi
1. Monitor lokasi
dan
keidaknyamanan
selama
melakukan
aktifitas.
b. Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
c. Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Implementasi & Respon Evaluasi Nama &
dan Paraf
Jam
23 Nov - Mengidentifikasi S : pasien mengatakan sesak
2021 kemampuan batuk nafas
17.00 - Memonitor adanya retensi O : ALDA
WIB sputum RR : 30x menit
- Mengatur posisi fowler TD : 120/80 mmHg
- Memonitor tanda-tanda vital Nadi : 90 x/menit
- Memberikan terapi nebulasi Suhu : 36,7 °C
dengan salbutamol SpO2 : 94%
Nasal kanul 4 lpm
Auskultasi paru ronchi
Keadaan umum lemah

A : bersihan jalan nafas

24 Nov - memonitor tanda-tanda vital
2021 - mengkaji kemampuan batuk
18.00 - memberikan terapi obat
WIB - memberikan terapi nebulasi RR : 28x menit
menggunakan salbutamol
- melatih batuk efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor tanda-tanda vital
Pemberian nebulasi
S : pasien mengatakan sesak
nafas sudah berkurang
O: ALDA
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,3 °C
SpO2 : 95%
Nasal kanul 3 lpm
Auskultasi paru ronchi
menurun
Keadaan umum lemah

25 Nov - memonitor tanda-tanda vital
2021 - mengkaji kemampuan batuk
10.00 - melatih teknik nafas dalam
- melatih batuk efektif
WIB
- melatih penyapihan O2
Terdapat pengeluaran
sputum
Makan sudah dihabiskan 1
porsi
A : bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor tanda-tanda vital
Pemberian nebulasi
Menganjurkan relaksasi
Sapih O2
S : pasien mengatakan sesak
nafas sudah berkurang
O: ALDA
RR : 27x menit
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,5 °C
SpO2 : 95%
Auskultasi paru ronchi
menurun
Terdapat pengeluaran
sputum
Makan sudah dihabiskan 1
porsi
A : bersihan jalan nafas
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor tanda-tanda vital
Menganjurkan relaksasi