ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Neti amayawati

NIM : P2005034
Tempat praktek : Candi Ijo
Tanggal pengkajian : Rabu, 21-07-2021
1. Data identitas pasien
Nama : An. M
No rekam medik : 110xxx
Tempat/ tanggal lahir : 22-06-2021
Usia : 2 bulan
Nama ayah/ ibu : Ny.S
Pekerjaan ayah : Tn. d
Pekerjaan ibu : IRT
Pendidikan ayah : - Pegawai swasta
Pendidikan ibu : -
Agama : Islam
Alamat : Sorogenen RT 02/26, Purwomartani
Suku bangsa : Jawa
Diagnose medis : Asma Bronchial Akut
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak
b. Keluhan kesehatan sekarang:
An. D umur 9 tahun datang ke RSUD Prambanan mengeluh sesak napas
kurang lebih 2 hari, batuk, pilek, wheezing (+), akral hangat, keluarga klien
mengatakan sesak timbul sejak An. D mandi disungai bersama teman-
temannya dan minggu sore mulai batuk, sesak lalu di bawa ke bidan
terdekat, tapi sesak dan batuk tak kunjung sembuh. TTV N 104, S 37.1, RR
26, SPO2 97%.
3. Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Keluarga klien mengatakan saat kehamilan trimester pertama hingga
kelahiran tidak ada penyakit.
4. Riwayat masa lalu :
Keluarga mengatakan anak D memiliki riwayat asma sejak umur 1 tahun
dan pernah dirawat pada tahun 2016.
5. Riwayat keluarga :
Genogram:

Ket:
:Laki – Laki : Perempuan

: Garis Keturunan : Pasien

: Tinggal serumah

Riwayat kesehatan keluarga:

Keluarga klien mengatakan dalam keluarga belum ada yang mengalami
penyakit yang serupa.
6. Riwayat sosial :
Hubungan dengan anggota keluarga, teman sebaya baik. An D mengatakan
suka main bersama teman-temanya.
7. Kebutuhan dasar
Nutrisi (makanan dan cairan):
Sebelum sakit: Klien mengatakan makan habis
Selama sakit : Ibu klien mengatakan kadang menghabiskan makanan kadang
setengah dari porsi.
Tidur dan istirahat :
Sebelum sakit: Tidur cukup 7 jam dimalam hari
Selama sakit : Tidak memiliki gangguan tidur.
Personal hygiene
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan mandi 2-3 kali mandi.
Selama sakitr : Keluarga klien mengatakan selama dirumah sakit belum
pernah mandi, tapi ibu klien memberihkan badan An. D menggunakan air
diwaslap dan mengganti baju.
Aktivitas bermain
Sebelum sakit :
An. D mengatakan suka bermain bersama teman-temannya.
Selama sakit :
An. D suka menonton video di handphone.
Eliminasi
Sebelum sakit:
Mengatakan buang air besar dan buang air kecil 2 kali sehari.
Selama sakit:
BAB dan BAK kekamar mandi dengan di bantu ibunya. Mengatakan buang
air besar baru 2 kali selama dirawat. Buang air kecil normal tidak ada
hambatan.
8. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Antropomentri
Tinggi badan : 24 kg
Berat badan : 123 cm
Status gizi usia 9 tahun 3 bulan
BB/U : -2 SD < ẑ score < -1 SD
TB/U : -2 SD < -1 SD
BMI : 16,1
Tanda-tanda vital: TTV N 104 x/ menit, S 37.1ºC, RR 26 x/ menit, SPO2
97%.
Kepala :
Normal, simetris, warna rambut putih, bersih, tidak ada kerontokan rambut,
tidak ada nyeri tekan.
Mata :
Sklera ikterik (-), konjungtiva ananemis (-), kedua mata simetris.
Hidung :
Hidung tak ada kelainan, tidak keluar cairan, epistaksis tak ada.
Mulut :
Tidak terlihat sariawan, tak ada pembesaran tonsil, tak ada pendarahan gusi,
lidah tak kotor, bibir tidak pucat.
Telinga :
Kedua meatus akustikus eksternus tak ada kelainan, tak ada secret, nyeri
tekan tragus tak ada.
Leher :
Tidak ada peningkatan JVP, pembesaran kelenjar getah bening tak ada,
tidak ada kaku kuduk. 
Dada :
Inspeksi: Statis dan dinamis, simetris kanan kiri, retraksi dinding dada
kanan kiri (-), sela iga melebar kanan kiri.
Palpasi: tidak terdapat pembesaran jaringan pada paru kanan kiri, tidak ada
nyeri tekan pada dada kanan kiri.
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Terdengar wheezing (+/+), ronkhi dikedua paru (-). 
 Jantung
Inspeksi: Iktus kordis terlihat di inter costa sinistra (ICS) VII linea aksilaris
anterior sinistra
Palpasi: Iktus kordis teraba inter costa sinistra (ICS) VII linea aksilaris
anterior sinistra
Perkusi: Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas inter costa
sinistra (ICS) III linea sternalis sinistra, dan batas kiri jantung inter costa
sinistra (ICS) VII linea aksilaris anterior sinistra.
Auskultasi: HR 104 x/menit irama takikardi, gallop (-).
Abdomen:
Inspeksi: Datar, pembesaran jaringan atau benjolan (-), scar (-)
Palpasi: Lembut, nyeri tekan (-), hepar teraba nyeri (-), konsistensi kenyal,
Perkusi: timpani, dullness (-)
Auskultasi: bising usus 10x/menit
Urogenital:
Tidak ada masalah pada urogenital
Ekstremitas:
Ekstremitas atas:
Kekuatan otot kiri dan kanan 5555. Terpasang infus D5 ½ NS 1 cc/kg/BB/J
= 24 cc/J pada tangan kanan.
Ekstremitas bawah:
Kekuatan otot kiri dan kanan 5555
Kulit:
Sawo matang, tidak ada udem. Akral teraba hangat.
9. Aspek mental intelektual :
Intelektual orang tua :
Dapat mudah menyerap inforasi yang di terima. Ibu An. D adalah seorang
pengrajin sandal hotel.
Support system keluarga:
 Keluarga klien mengatakan ia selalu mendapat dukungan dari keluarga
terdekat yaitu ibu dan ayah. Ia mengatakan karena sudah berpisah dengan
suaminya.
Pemeriksaan tingkat perkembangan :
Kemandirian dan bergaul :
An. D merupakan anak ke dua. Ia senang bermain bersama teman-
temannya,
Motoric halus :
Dengan usia 9 tahun tahap ini anak D cenderung suka bermain hal-hal yang
melibatkan fisik seperti bermain dan Saat dirumah cenderung suka
menonton video di youtube.
Bernalar dan berbahasa :
An. D dapat merespon pembicaraan dengan baik, sudah bisa membaca dan
menulis dengan baik.
Motoric kasar :
An. D dirumah suka berenang di sungai.

10. Terapi medis yang didapat :

No Terapi obat Fungsi

.
Infus D5 ½ NS 1 cc/kg/BB/J =
1. Cairan dan nutrisi pengganti
24 cc/J

2. Inj cefotaxim 600mg/ 8 jam Sebagai antibiotic mengobati infeksi pada

saluran pernapasan.

3. Nebu venolin 6-8 jam Untuk mengencerkan dahak

4. Inj paracetamol 250 mg jika Antipiretik meredakan demam, nyeri.

demam
Mengurangi produksi zat penyebab
peradangan yaitu prostaglandin.
5. Trifed ½ tab 3x1 Merupakan obat yang digunakan untuk gejala
flu, hidung tersumbat, batuk, pilek.

6. Trilac ½ tab 3x1 Merupakan obat antiinflamasi atau

peradangan saluran pernapasan.

7. Salbutamol 1 mg 3x1 Untuk mengobatibronkospasme (asma

bronchial, asma alergi tertentu, bronchitis
asmatik)

8. O2 2 lpm Memenuhi kebutuhan oksigen dalalm tubuh.

11. Pemeriksaan diagnostic penunjang

Pemeriksaan radiologi:
 Pemeriksaan laboratorium:
Tanggal dan Jenis Nilai Laboratorium Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
Selasa 20 April 2021
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13.3 12.3-15.3 Normal
Eritrosit 5.43L 4.6-6.2 Normal
Hematokrit 40.6L 37-47 Normal
MCH 24.6 L 26-34 Normal
MCV 74.7 L 80-100 Normal
MCHC 32.9 32-36 Normal
RDW-SD 45.8 35-56 Normal
RDW-CV 44.3 11-16 Tinggi
Leukosit 14.1 3.6-10.6 Tinggi
HITUNG JENIS
Basofil % 0.2 0.0-1.0 Normal
Eosinofil % 3.7 2-4 Normal
Neutrofil % 84.8 53-75 Tinggi
Limfosit % 7.8L 25-40 Normal
Monosit % 43.5 2-8 Tinggi
Basofil# 0.33 0-0.1 Tinggi
Eosinofil# 0.68 0.02-0.5 Tinggi
Neutrofil# 15.40H 2-7 Tinggi
Lymfosit# 1.41
Monosit# 0.64 0.12-1.2 Normal

Trombosit 310 150-440 Normal

PDW 15.7 9.0-17.0 Normal
MPV 8.8 6.5-12 Normal
PCT 0.272H 0.108-0.282 Tinggi

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. A DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG CANDI IJO RSUD PRAMBANAN
 DI SUSUN OLEH

NETI AMAYAWATI
PB2005034

PROGRAM STUDI ILMUKEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KLATEN
2021
 Asuhan Keperawatan Pada An. M dengan Pneumonia

Nama Pengkaji : Neti Amayawati

Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2021
Ruang : Candi Ijo RSUD Prambanan
I. IDENTITAS
1. Nama : An. M
2. Tgl. Lahir : 22 Mei 2021
3. Usia : 2 Bulan
4. Pendidikan :-
5. Alamat : Sorogenen I 05/02, Purwomartani, Kalasan
6. Nama Ayah/Ibu : Tn. D dan Ny. S
7. Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta
8. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
9. Agama : Islam
10. Alamat : Sorogenen I 05/02, Purwomartani, Kalasan
11. Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
12. Diagnosa Medis : Pneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Ibu klien mengatakan anaknya tampak seseg dan batuk

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu klien mengatakan membawa anaknya ke IGD RSUD Prambanan
pada tanggal 19 Juli 2021 karena merasa anaknya sesak nafas dan batuk
kurang lebih 5 hari. Awalnya klien demam selama 2 hari lalu muncul pilek
dan batuk. Sudah dibawa berobat ke bidan terdekat, tapi tidak mereda.
Tampak sesak nafas 3 hari SMRS. Klien rewel, minum ASI menjadi
berkurang intemsitasnya dan semkain sering rewel dan jika bernafas
terdengar suara grok- grok.
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
Ibu klien mengatakan saat hamil An. M, melaksankan ANC di
bidan terdekat secara rutin. Usia kehamilan saat mlahirkan An. M
yaitu 39 minggu (aterm/cukup bulan).
2. Natal
Tindakan persalinan An. M dilakukan secara normal/spontan
pervaginam. di bidan setempat.
3. Post Natal
Klien lahir dalam keadaan sehat, menangis kuat baik. Ny.T
mengatakan berat badan bayi 4000 gram dan panjang bayi 50 cm,
Apgare score normal dan tidak ada kelainan pada An. M.
4. Penyakit Terdahulu, gejala penanganannya/pernah dirawat di RS
Ibu klien mengatakan klien baru ini mengalami sakit dan baru
pertama di rawat di rs
5. Alergi
Ibu klien mengatakan jika ibu makn telur ayam, klien tampak ada
bintik-bintik merah di badannya, yang paling terlihat pada pipi klien.
Riwayat imunisasi An. M yaitu :

Tabel 4.1 Imunisasi Lengkap

No Jenis Usia Frekuensi
Imunisasi
1. BCG 1 bulan -
2. Hepatitis 0, 1, 6 bulan 2x
3. DPT 1, 2, 3 bulan 1x
4. Polio 0, 1, 2, 3 bulan 2x
5. Campak 9 bulan -
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang di derita keluarga :
Ibu Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan An.M. Dalam anggota keluarga
juga tidak tahu ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes dan penyakit
menular.
2. Genogram

Ket:
:Laki – Laki : Perempuan

: Garis Keturunan : klien

: Tinggal serumah
VI. RIWAYAT SOSIAL
An. A dirawat sendiri oleh kedua orangtuanya, pembawaan anak
secara umum periang. Ny. T mengaku aspek lingkungan baik, rumahnya
bersih, banyak ventilasi, aman, dan jauh dari jalan raya. Ny. T mengaku
tempat pembuangan sampah ada dan jauh dari rumah, memiliki jamban di
rumah, dan air bersih berasal dari sumur.

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis : Bronchopneumonia
2. Tindakan operasi :-
3. Obat-obatan :
a. Inj. Ampycillin 270 mg/12 jam /iv (antibiotik)
b. Inj. Gentamycin 27 mg/ 24 jam/ iv (antibiotik)
c. Nebilizer Ventolin= 2 cc Na Cl 4-6 jam kp
d. O2 2 lpm Nk
e. Tindakan keperawatan :
a. Mengkaji keadaan umum pasien
b. Mengukur vital sign
c. Mengelola oksigenasi
d. Memberikan posisi nyaman pasien
e. Mengelola kolaborasi pemberian terapi
f. Hasil laboratorium
Darah Lengkap tgl 19 Juli 2021
Hematologi Hasil Rujukan
Hb 10.9 g/dl 11,5 – 13,5
L eukosit 10.51/Ul 3,8- 10,6
Eosinofil % 0,1 % 1–3
 Basofil % 0,2 % 0–1
Neutrofil Segmen 50 – 70
Limfosit % 46,4 % 20 – 40
Monosit % 90 % 2–8
Hematokrit 33,4 % 3.5 -5.2
Trombosit 670 10^3/uL 217 – 497
Eritrosit 4,28 10^6/Ul
MCV 75,3 fL 80 – 100
MCH 25,7 pg 27 – 32
MCHC 34,2 g/dl 32 - 36
RDW 12,6 %

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Ny. T mengatakan bahwa dahulu saat umur An. A 3 bulan pernah di
rawat di rumah sakit karena sakit radang paru. Ny. T jarang melakukan
pemeriksaan kesehatan secara rutin akan tetapi Ny. T aktif dalam
kegiatan posyandu. .
2. Nutrisi metabolik
Saat sehat :
Ny. T mengatakan An. A makan 3-4x dalam sehari dengan nasi, sayur
dan lauk yang bervariasi dan selalu menghabiskan makanannya. An. A
dalam kesehariannya juga banyak minum. Minuman kesukaan An. A
adalah susu dan air teh. Dalam sehari An. A bisa minum ±1500 cc. BB
lahir 400 gram dan BB saat ini 13 kg dan dahulu An. A dibeJOKOn
ASI eksklusif.
Saat sakit :
Setelah sakit Ny. T mengatakan An. A makan hanya sedikit yaitu
seperempat porsi dari makanan yang telah di programkan oleh rumah
sakit. Minum An. A juga berkurang yakni sekarang hanya minum
sedikit ± 600 cc. Setelah sakit BB anak turun 2 kg. Berat badan
terakhir di timbang saat An. A mengikuti Posyandu yaitu 15 kg yaitu
sekitar 10 hari yang lalu sebelum An. A sakit. Setelah sakit BB An. A
menjadi 13 kg.
 A:
BB : 13 kg IMT : 14,4 kg/m2
TB : 95 cm LiLA : 14,5 cm
B : Hb : 11,0 g/dl
C : Kulit lembab, mukosa bibir kering, turgor kulit < 2 detik
dan ada penurunan nafsu makan.
D :An. A makan 3 kali sehari sesuai dengan porsi yang
dibeJOKOn oleh rumah sakit. Klien mendapat diit bubur
biasa dan ibu klien mengatakan An. A hanya menghabiskan
seperempat porsi makanan yang dibeJOKOn dan hal itu
terlihat dari piring makanan klien yang masih ada sisa
makanan.
Kebutuhan cairan An. A :
10 x 100 cc = 1000 cc
3 x 50 = 150
= 1150
Suhu An. A naik 2,50C maka kebutuhan cairan An. A
25% X 1150 = 287.5
Jadi total kebutuhan cairan pada An. A 1150 + 287.5 = 1437.5 cc
Orang tua An. A mengatakan biasanya dirumah makan 3x sehari
dengan menu nasi dan sayur. Biasa minum air putih dan teh ±8 gelas /
hari ( ±2000cc)/hari.
Orangtua An. A biasa makan dengan menggunakan nasi, sayur, dan
lauk. Ny. T mengaku selalu memasak sendiri di rumah.
3. Pola eliminasi
Saat sehat :
Ny.T mengatakan An. A biasanya BAK ±5-6x dalam sehari (tiap
BAK ±100cc), warna urine kekuningan, bau khas, dan tiap kali BAK
An. A tidak merasa sakit. An. A biasa BAB 1x / hari dengan warna
kuning kecoklatan, bau khas, lembek, tidak ada darah, tidak mengeluh
 kesakitan saat BAB. Apabila makannya banyak An. A biasanya BAB
bisa 2x sehari.
Saat sakit :
Setelah sakit Ny. T mengatakan bahwa An. A BAK 3-4x sehari dan
urin yang keluar hanya sedikit (tiap BAK ±70cc) warna urine kuning
pekat, bau khas. Setelah sakit An. A belum BAB sama sama sekali hal
ini di karenakan asupan makan An. A berkurang.
Orang tua An.H mengatakan BAK 5x/hari atau ± 900 cc, BAB 1x
/hari, dan tidak mengalami kesulitan saat BAK dan BAB.
4. Aktivitas dan pola latihan
Saat sehat :
Ny.T mengatakan bahwa An. A biasa mandi 2x/hari dengan dibantu
orangtua, berpakaian dan makan juga masih dibantu orangtua. An. A
biasa bermain dengan teman-temannya di lingkungan rumah.
Saat sakit :
Setelah sakit Ny.T mengatakan An. A biasa sibin 2x/hari dengan
dibantu orangtua, An. A di rumah sakit sering tidur dengan ditemani
orang tuanya. Saat sakit An. A hanya berbaring di tempat tidur dan
sesekali di gendong oleh Ny. T.
Orang tua An. A mengatakan ayahnya beraktivitas sehari-hari dengan
bekerja sebagai buruh dan ibunya beraktivias sebagai karyawan swasta
dan menjaga ke tiga anaknya.
Tabel 3.8 Skor Pola Aktivitas
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilitas di TT √
Pindah √
Ambulasi √
Makanan/minim √
Keterangan :
Skore 0 = mandiri
Skore 1 = di bantu sebagian
 Skore 2 = perlu di bantu orang lain
Skore 3 = perlu bantuan orang lain dan alat
Skore 4 = tergantung/tidak mampu
5. Pola istirahat tidur
Saat sehat :
Ny. T mengatakan bahwa An. A biasa mulai tidur pukul 20.00 – 06.00
WIB dan An. A jarang melakukan tidur siang, tidak ada gangguan saat
tidur, terkadang masih ngompol .
Saat sakit :
Setelah sakit An. A sering terbangun dalam tidurnya karena batuk.
Waktu tidur An. A menjadi tidak mesti terkadang jam 20.00 WIB sudah
tidur dan terkadang larut malam baru tidur. Saat sakit An. A jadi lebih
sering tidur siang.
Orang tua An. A mengatakan biasa tidur bareng dengan ke tiga anaknya
dirumah dan tidak mengalami kesulitan saat tidur serta tidak
mengkonsumsi obat tidur.
6. Pola kognitif-persepsi
Saat sehat :
Ny. T mengatakan An. A adalah anak yang periang dan aktif dalam
kegiatan sehari-hari dan selalu bisa akrab dengan orang-orang baru. An.
A bisa menyebutkan namanaya, nama kakaknya, orang tuanya dan bisa
merasakan lapar dan haus.
Saat sakit :
Setelah sakit Ny. T mengatakan An. A kurang berkomunikasi dengan
orang lain selain orang tuanya hal itu terbukti saat perawat mendekat, An.
A sedikit takut dan bersembunyi dengan memeluk ibunya. Saat sakit An.
A bisa merasakan lapar dan haus.
Orang tua An. A mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatan,
pendengaran, dan peraba serta tidak mengalami kesulitan saat mengambil
suatu keputusan dalam rumah tangga.
7. Persepsi diri-pola konsep diri
 Saat sehat :
Ny.T mengatakan An. A saat dirumah berinteraksi dengan baik bersama
teman-teman sebaya seperti bermain dan selalu bisa akrab dengan orang
yang baru dikenal.
Saat sakit :
Setelah sakit Ny. T mengatakan An. A selama di rumah sakit sering
merengek pada ibunya dan sering menangis. An. A juga sulit berinteraksi
dengan orang baru yakni perawat.
Orang tua An. A mengatakan khawatir dengan keadaan An. A yang
sedang dirawat dirumah sakit karena An. A tidak mau diinfus dan apabila
di pasang infus selalu dilepas dan saat di lakukan pengukuran TTV An. A
selalu menangis. Orang tua An. A juga khawatir tentang penyakit dan
kondisi An. A saat ini, terlihat dari ekspresi wajah ke dua orang tua An.
A yang terlihat begitu cemas.
8. Pola peran-hubungan
Di dalam keluarga terdiri dari ayah Tn.S, ibu Ny.T, anak pertama yang
sudah SMP, anak kedua yang sudah TK dan anak ketiga yaitu An. A.
Pekerjaan orang tua An. A adalah buruh dan karyawan swasta. Dalam
sehari-hari An. A lebih banyak diasuh oleh ayahnya karena ibunya
bekerja sebagai karyawan swasta.
9. Seksualitas
Ny.T mengatakan di dalam keluarganya sudah memiliki 3 orang anak
yakni 2 orang anak perempuan dan satu laki-laki dan kedua orang tua An.
A masih dalam masa subur dan tidak mengalami gangguan kesuburan.
10. Koping-pola toleransi stress
Ny.T mengatakan An. A sering merengek dan menangis serta harus
didampinginya saat akan dilakukan tindakan keperawatan. Ny.T
mengatakan khawatir dengan keadaan An. A saat ini karena An. A yang
tidak mau untuk diinfus.
11. Nilai-pola keyakinan
 Ny.T mengatakan An. A adalah anak yang periang dan aktif. Dan kedua
orang tua sangat berharap An. A akan cepat sembuh dan bisa pulang
kerumah.
12. Assessment Nyeri
Gambar 3.2 Skala Wajah

a. Tidak nyeri : 0-1

b. Nyeri ringan : 2-3
c. Nyeri sedang : 4-5
d. Nyeri berat : 6-7
e. Sangat nyeri : 8-9
f. Nyeri tak tertahan : 10
Hasil pengkajian skala nyeri An. A adalah 0-1 (Tidak Nyeri)
13. Assessment Resiko Jatuh
Tabel 3.9 Resiko Jatuh
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4 √
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 √
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3 √
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dll)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 √
lainnya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3
 bantu/bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan pada tempat 2 √
tidur
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/anestes Dalam 24 jam 3
i Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1 √
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative, 3
medikamentosa obat hypnosis, barbiturate,
fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi 1 √
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah skor Humpty Dumpty 16

Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor ≥12 : Resiko tinggi
Hasil pengkajian resiko jatuh pada An. M adalah resiko jatuh rendah
(skor : 16)

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Kesadaran compos metis, GCS : E4V5M6, postur tubuh sedang.
2. Tanda-tanda vital :
Nadi : 152 kali/menit
Suhu : 36.8˚C
RR : 46 x/menit
3. Ukuran Antropometri
Tinggi Badan : 61 cm
Berat Badan sehat :5.4 kg
Berat Badan sakit :5.4 kg
IMT : BB/(TB2) = 5.4 kg/(612 cm)
= 5.4 kg/(0,61x0,61 m)
 = ---- kg/m
Hasil Interprestasi menurut tabel Kategori dan Ambang Batas Status
Gizi Anak Berdasarkan Indeks, didapatkan IMT 14,4 kg/m pada An. A
dengan indeks usia 3 tahun adalah ideal bawah.
4. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
mata simetris kanan dan kiri.
5. Hidung : Simetris, Bersih, tidak ada kelainan pada hidung, terdapat
sekret dan dapat berfungsi dengan baik.
6. Mulut : Bersih, tidak ada gigi berlubang, berbau khas, mukosa bibir
agak kering dan tidak ada stomatitis.
7. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, bersih dan fungsi pendengaran
masih sangat baik.
8. Tengkuk : Tidak ada kelainan
9. Dada
a. Jantung
1) Inspeksi : Dada tampak simetris, bersih, tidak tampak ictus
cordis, tidak ada luka
2) Palpasi : Teraba ictus cordis di intercosta IV
3) Perkusi : Suara perkusi pekak
4) Auskultasi : Suara regular, S1-S2 tunggal, tidak ada kelainan
jantung
b. Paru-paru
1) Inspeksi : Tidak ada retraksi dada atau penggunaan otot
bantu pernafasan.
2) Palpasi : Perkembangan dada kiri dan kanan simetris
3) Perkusi : Bunyi sonor
4) Auskultasi : Terdapat suara tambahan yaitu ronchi
10. Abdomen
a. Inspeksi : bersih, tidak terdapat luka, tidak ada acites
b. Auskultasi : peristaltik usus 10 kali/menit
c. Perkusi : suara tympani
 d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit perut kembali < 3 detik
setelah di tekan
11. Punggung : tidak ada kelainan, tidak ada luka
12. Genetalia : tidak terpasang alat bantu kencing, tidak ada
kelainan, bersih
13. Ekstremitas :
a. Atas : bersih, tidak terdapat luka, semua anggota ekstremitas
atas lengkap, tidak ada oedema.
b. Bawah : bersih, tidak ada luka, semua anggota ekstremitas bawah
lengkap, tidak ada oedema dan dapat berfungsi dengan
baik.

5 5

5 5
Keterangan :
1 : Tidak ada kekuatan
2 : ada kontraksi
3 : ada pergerakan tetapi tidak dapat menahan tekanan
4 : dapat bergerak menahan tekanan
5 : dapat menahan tekanan
6 : kekuatan penuh
14. Kulit : bersih, tidak ada luka, akral kulit teraba hangat dan berwarna
kemerahan, kulit kembali < 3 detik setelah di tekan.

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN BERDASARKAN

ORANGTUA
1. Personal sosial
Anak sudah mampu bersosialisasi dengan orang lain seperti teman,
bermain danbergaul dengan teman sebaya sekitar rumah. Anak malu-
malu membalas senyuman perawat. Ny N mengataka anak dapat
 tersenyum mulai dari usia 2 bulan, anak dapat mengenal orang tua
mulai usia 3 bulan.
2. Adaptif motorik halus
Anak sudah mampu belajar menuli, memperlihatkan perilaku
manipulatif menyerupai kemampuan orang dewasa. Ny N mengatakan
anak dapat menggenggam mulai usia 2 bulan, anak dapat
memindahkan benda mulai usia 5 bulan.

3. Bahasa
Anak dapat berbicara secara fasih, mengunkapkan perasaan, kadang
merasa malu, berbicara ceriwis jika berbicara dengan teman sebaya.
Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan, anak dapat bicara 2 suku
kata mulai usia 9 bulan.
4. Motorik kasar
Anak mampu bermain bersama teman yakni main sepak bola dan
berlari kesana kemari. Saat miring mulai usia 3 bulan, anak dapat
tengkurap mulai usia 4 bulan, anak dapat merangkak mulai usia 6-7
bulan, anak dapat duduk mulai usia 7 bulan, anak dapat berdiri mulai
usia 7 bulan.
Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia.
 13. Analisa data
No Hari/ Tgl Data Etiologi Problem

1. Rabu 21-07- DS: Bronkospasme Pola napas tidak

2021 - Ibu klien mengataakan anak efektif
tampak seseg dan batuk, kurang
lebih 5 hari
- DO:
- Ronchi di kedua paru (+)
- RR 40x /menit
- SpO2 96 % dengan NK 2 lpm
2. Rabu 21-07- DS : Produksi sputum Bersihan jalan napas
2021 - Ibu klien mengatakan klien meningkat tidak efektif
tampak sesg 3 hari SMRS,
klien rewel, minum ASI jadi
berkurang intensitasnya dan
semkain sering rewel dan
jika bernafas terdengar
suara grok-grok.
DO:
- Klien nampak batuk, sesak.
- Saat nafas terdengar suara
tambahan grok-grok
(ronkhi)

14. Prioritas masalah :

a. Pola napas tidak efektif
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
 15. Rencana keperawatan :
N Tgl/Jam N Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
o o
1. Rabu 21-07- I Setelah dilakukan tindakan - Keluarkan secret dengan maya
2021 keperawatan selama 2x 8 jam batuk efektif
ketidakefektifan pola napas tidak - Observasi vital sign
efektif membaik dengan kriteria hasil : - Posisikan semi fowler /
fowler
Kriteria hasil:
- Monitor frekuensi dan
- Frekuensi nafas membaik (5) irama pernapasan
- Kedalaman nafas membaik (5)
- Penggunaan otot bantu nafas - Monitor pola pernapasan
membaik (5) abnormal
- Kolaborasi pemberian
oksigen
2. Rabu 21-07- II Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas maya
2021 keperawatan selama 2x8 jam Setelah
- Observasi bunyi napas
dilakukan tindakan keperawatan
tambahan
selama 2x 8 jam bersihan jalan napas
- Kolaborasi pemberian
tidak efektif membaik dengan kriteria
obat
hasil :
- Kolaborasi pemberian
Kriteria hasil: nebulizer bila perlu

- Produksi sputum membaik (5)

- Ronkhi cukup membaik (5)
- Frekuensi nafas membaik (5)
- Pola nafas membaik (5)

16. Implementasi :
Hari pertama
No. Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Klien TTD
DP
1 Rabu 21- 14.00 - Mengobservasi Respon klien: maya
07-2021 vital sign S: Ibu klien mengatakan
- Memonitor irama anaknya masih seseg
pernapasan O: Nadi 140x/menit, RR 46
x/menit, suhu 36.7 ºc, SPO2
99% (terpasang o2 dengan
NK 2 lpm)

- Retraksi dada (+)

14.15 - Memposisikan
S: Ibu klien mengatakan
semi fowler / anaknya tampak lebih
nyaman tidurnya jika
fowler
posisinya setengah duduk

O: Klien tampak nyaman

tidur pada posisi semi fowler
dengan diganjal bantal

14.20
- Berkolaborasi Respon klien:

memberikan O2- S: -
mengatur O: Klien tampak nyaman
kecepatan aliran memakai O2 NK 2 lpm
O2

2. Rabu 21- 14.25 - M engobservasi Respon klien: maya

07-2021 bunyi napas
S: Ibu klien mengatakan anaknya
tambahan
masih grok- grok
 O: Auskultasi suara napas ronkhi
(+)

- Kolaborasi Respon klien:

14.30
pemberian S: Ibu klien mengatakan anaknya
nebulizer semakin membaik setelah
diberikan obat yang di asap

O: nebulizer ventolin 1 resp + 2cc

naCl (+)

17.00 Respon klien:

- Berkolaborasi
S: -
pemberian obat
O: - inj. Ampicillin 270 mg /iv

Hari kedua

No. Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Klien TTD

DP

1 Kamis 14.10 - Mengobservasi Respon klien: Nurnaningsi

22-07- vital sign S: Ibu klien mengatakan sesg
2021 - Memonitor irama berkurang dan juga batuknya
setelah sering di tepuk dada,
pernapasan mempraktekkan fisioterapi
 dada yang diajarkan petugas

O: N 140x/m, RR : 40x/m,
S : 36.8’C, SpO2 97-98 %
dengan O2 NK

- Memposisikan Respon klien:

14.15
semi fowler / S: - ibu klien mengatakan
fowler anaknya selalu diposisikan
setengah duduk

O: Klien tampak nyaman

dengan posisi semi fowler

14.20
- Kolaborasi Respon klien:
pemberian oksigen
S:-

O: Klien nampak nyaman

dengan O2 NK 1 lpm

2. Kamis 14.15 - Observasi bunyi Respon klien: maya

22-07- napas tambahan
S: Mengatakan batuk berkurang
2021
O: Auskultasi ,suara ronkhi di
kedua paru (+)

Respon klien:
14.30
- Kolaborasi
S: Ibu klien mengatakan lega
pemberian
anaknya sudah di berikan obat
nebulizer bila
yang di asap
perlu
O: Nebu ventolin + 2 cc NaCl (+)

17.00 Respon klien:

- Kolaborasi
 pemberian obat S: -

O: inj. Ampycillin 270 mg/iv (+)

Hari ketiga

No. Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Klien TTD

DP

1 Jumat 23- 14.00 - Mengobservasi Respon klien: mmaya

07-2021 vital sign S: ibu klien mengatakan
- Memonitor irama masih melakukan tepuk
dada, batuk dan seseg
pernapasan berkurang, anaknya
membaik

O: Nadi 132x/menit, RR 36
x/menit, suhu 36.8 ºc, SPO2
99% ( tanpa O2),

- Retraksi dada (-)

-
14.10
Respon klien:
- Memposisikan
semi fowler / S: Ibu klien mengatakan
anaknya masih nyamn
fowler dengan posisi setengah
duduk, kadang bantal untuk
ganjalan dikurangi

O: klien tampak nyaman

tidur pada posisi semi fowler
2. Jumat 23- 14.20 - Observasi bunyi Respon klien: maya
07-2021 napas tambahan
S: Mengatakan sudah tidak
batuk,grok- grok masih sedikit,
seseg jauh berkurang,

O: auskultasi, ronkhi minimal

14.30 - Kolaborasi
Respon klien:
nebulizer
S: Mengatakan klien sudah tidak
batuk karena sudah di berikan
obat asap

O: Nebulizer ventolin 1 resp +

naCl 2cc (+), dosis dikurangi jadi
per 24 jam
Respon klien:

- Kolaborasi S: -
17.00
pemberian O: inj. Ampycillin 270 mg?iv (+)
nebulizer bila perlu
 17. Evaluasi :
No. Hari/ tgl Hasil evaluasi Paraf
1. Jumat 23- Jam 17.30 maya
07-2021 S: Mengatakan sesak (-)
O:
Nadi 132x/menit, RR 36 x/menit, suhu 36.8 ºc, SPO2
99% ( tanpa O2),

- Retraksi dada (-)

- Batuk (-)
- Nampak posisi fowler
A: Pola napas tidak efektif teratasi
Kriteria hasil:

No Kriteria A T
1 Frekuensi napas 5 5
2 Kedalaman napas 4 4
3 Penggunaan otot bantu 5 5
napas

P: Hentikan intervensi

2. Kamis 17.30 Nurnaningsi

22/04/2021 S:
- Mengatakan batuk (-)
- Mengatakan sudah tidak batuk
O:
- Ronkhi minimal
- Nebu jika batuk (-)
A: Bersihan jalan napas teratasi
Bersihan jalan napas L.01001
Kriteria hasil:
No Kriteria A T
1 Produksi sputum 5 5
2 Wheezing 4 4
3 Frekuensi napas 5 5
4 Pola napas 5 5

P: Hentikan intervensi