PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

...........................................................

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK/…. 00 1/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkan oleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
XX – XX – XXXX
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

1. Definisi
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan SNH( Stroke
Non Hemoragik) adalah pemberiah asuhan keperawatan
pada pasien SNH atau stroke iskemik. SNH atau stroke
iskemik yaitu keadaan hilangnya fungsi otak secara
mendadak akibat gangguan suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer,2017).

2. Anamnesis
Keperawatan 1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
a. Kebas atau kelemahan pada wajah, tungkai atau
kaki( terutama pada satu sisi tubuh)
b. Kebingungan/ konfusi atau perubahan status mental
c. Sulit berbicara atau memahami pembicaraan
d. Gangguan visual
e. Kehilangan keseimbangan
f. Pening
g. Kesulitan berjalan
h. Sakit kepala berat secara mendadak
3. Riwayat penyakit sekarang :
Serangan stroke seringkali berlangsung mendadak saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah, bahkan kejang bahkan tidak sadar ,
disamping gejala kelumpuhan badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu :
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilatator, obat-obat adiktif, kegemukan
5. Riwayat penyakit keluarga :
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita
6. Pemeriksaan penunjang : CT Scan
7. Diagnosa
Keperawatan 1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
3. Risiko Aspirasi (D.0006)
4. Risiko Jatuh (D.0143)

8. Kriteria 1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

Evaluasi/Nursing Perfusi Serebral(L.02014)
Outcome Ekspektasi meningkat :
a. Tingkat kesadaran
b. Kognitif
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 2/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

Ekspektasi menurun :
a. Tekanan intra kranial
b. Sakit kepala
c. Gelisah
d. Kecemasan
e. Agitasi
f. Demam

Ekspektasi membaik
a. Nilai rata-rata tekanan darah
b. Tekanan darah sistolik
c. Tekanan darah diastolik
d. Reflek syaraf

2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

Mobilitas Fisik(L.05042)
Ekspektasi meningkat
a. Pergerakan ekstremitas
b. Kekuatan otot
c. Rentang gerak (ROM)

Ekspektasi menurun
a. Nyeri
b. Kecemasan
c. Kaku sendi
d. Gerakan tidak terkoordinasi
e. Gerakan terbatas
f. Kelemahan fisik

3. Risiko aspirasi (D.0006 )

A. Tingkat Aspirasi( L.61006)
Ekspektasi meningkat:
a. Tingkat kesadaran
b. Kemampuan menelan
c. Kebersihan mulut

Ekspektasi menurun:
a. Dispnoe
b. Kelemahan otot
c. Akumulasi sekret
d. Wheezing
e. Batuk
f. Penggunaan otot aksesoris
g. Sianosis
h. Gelisah
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 3/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

Ekspektasi membaik:
a. Frekuensi nafas

B. Status menelan (L.06052)

Ekspektasi meningkat :
a. Mempertahankan makanan di mulut
b. Reflek menelan
c. Kemampuan mengosongkan perut
d. Kemampuan mengunyah
e. Usaha menelan

Ekspektasi menurun:
a. Frekuensi tersedak
b. Batuk
c. Muntah
d. Reflek lambung
e. Gelisah
f. Regurgitasi

Ekspektasi membaik:
a. Produksi saliva
b. Penerimaan makanan
c. Kualitas suara

4. Risiko jatuh(D.0143)
1. Tingkat jatuh
Ekspektasi menurun:
A. Jatuh dari tempat tidur
B. Jatuh saat berdiri
C. Jatuh saat duduk
D. Jatuh saat berjalan
E. Jatuh saat dipindahkan
F. Jatuh saat naik tangga
G. Jatuh saat di kamar mandi
H. Jatuh saat membungkuk
9. Intervensi Perfusi Serebral:
Keperawatan 1. Pemantauan neurologis(I.06197)
a. Observasi
1) Monitor ukuran bentuk,bentuk,kesimetrisan dan
reaktifitas pupil
2) Monitor tingkat kesadaran (misalnya menggunakan
skala koma Gasglow)
3) Monitor tingkat orientasi
4) Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori
masa lalu, mood dan perilaku
5) Monitor tanda-tanda vital
6) Monitor status pernafasan :oksimetri nadi,
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 4/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

kedalaman nafas, pola nafas, dan usaha nafas

7) Monitor batuk dan reflek muntah
8) Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan,dn
propriosepsi
9) Monitor kekuatan pegangan
10) Monitor adanya tremor
11) Monitor kesimetrisan wajah
12) Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus,
13) Monitor keluhan sakit kepala
14) Monitor karakteristik bicara: kelancaran, keahdiran
afasia, atau kesulitan mencari kata
15) Monitor diskrimasi tajam/ tumpul atau panas/dingin
16) Monitor parestesi( mati rasa dan kesemutan)
17) Monitor respon Babinski
18) Monitor respon Cushing (hipertensi, bradikardi,
respirasi ireguler)
19) Monitor respon terhadap pengobatan

b. Terapeutik
1) Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika
perlu.
2) Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan
intra kranial
3) Atur interfal waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4) Dokumentasikan hasil pemantauan

c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan,jika perlu

2. Pemantauan tanda- tanda vital(I.02060)

a. Observasi
1) Monitor tekanan darah
2) Monitor nadi( frekuensi, kekuatan, irama)
3) Monitor pernafasan( frekuensi, kedalaman)
4) Monitor suhu tubuh
5) Monitor oksimetri nadi
6) monitor tekanan nadi( selisih TDS dan TDD)

b. Terapeutik
1) Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan

c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 5/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

3. Terapi oksigen(I.01026)
a. Observasi
1) Monitor kecepatan aliran oksigen
2) Monitor posisi alat terapi oksigen
3) Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
4) Monitor efektifitas terapi oksigen (oksimetri),jika
perlu
5) Monitotr kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7) Monitor tingkat kecemasan terhadap pemakaian
oksigen
8) Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen

b. Terapeutik
1) Bersihkan sekret pada mulut,hidung dan trakea
2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
3) Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
4) Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
5) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
mobilitas pasien

c. Edukasi
1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2) Kolaborasi pemberian oksigen saat aktifitas dan
atau tidur.

Mobilitas fisik:
1. Edukasi mobilisasi(I.12394)
a. Observasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2) Identifikasi indikasi dan kontra indikasi mobilisasi
3) Monitor kemajuan pasien/ keluarga dalam
melakukan mobilisasi

b. Terapeutik
1) Persiapkanan materi seperti bantal
2) Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
3) Beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
bertanya
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 6/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

c. Edukasi
1) Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi,dan
kontraindikasi mobilisasi dan dampak jika imobilisasi
2) Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana
yang mendukung mobilisasi di rumah
3) Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan
mobilisasi( seperti kekuatan otot, rentang gerak)
4) Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat tidur(mis.
mekanika tubuh, posisi pasien digeser ke arah
berlawanan dari arah posisi yang akan
dimiringkan,teknik-teknik memiringkan)
5) Demonstrasikan cara melatih rentang gerak
(mis.gerak dilakukan dengan perlahan, dimulai dari
kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian
sesuai rentang gerak normal, cara melatih rentang
gerak pada sisi esktremitas yang parese dengan
menggunakan ekstremtas yang normal, frekuensi
tiap gerakan)
6) Anjurkan pasien/ keluarga mendemonstrasikan
miring kanan miring kiri/ latihan gerak sesuai yang
telah didemonstrasikan

Tingkat aspirasi:
Pencegahan aspirasi (I.01018)
a. Observasi
1) Monitor tingkat kesadaran
2) Monitor status pernafasan
3) Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
4) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
5) Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral

b. Terapeutik
1) Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit
sebelum memberi masukan oral
2) Pertahankan posisi semi fowler (30-40derajat)
padapasien tidak sadar
3) Pertahankan kepatenan jalan nafas(misal teknik
head till chin lift,jaw thrust)
4) Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi
sekret meningkat
5) Sediakan suction di ruangan
6) Hindari memberi makan melalui selang
nasogastrointestinal, jika residu banyak
7) Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
8) Berikan obat oral dalam bentuk cair
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 7/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

c. Edukasi
1) Anjurkan makan secara perlahan
2) Ajarkan startegi mencegah aspirasi

Status menelan:
Pencegahan aspirasi (I.01018)
d. Observasi
6) Monitor tingkat kesadaran
7) Monitor status pernafasan
8) Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
9) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
10)Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral

e. Terapeutik
9) Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit
sebelum memberi masukan oral
10)Pertahankan posisi semi fowler (30-40derajat)
padapasien tidak sadar
11)Pertahankan kepatenan jalan nafas(misal teknik
head till chin lift,jaw thrust)
12)Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi
sekret meningkat
13)Sediakan suction di ruangan
14)Hindari memberi makan melalui selang
nasogastrointestinal, jika residu banyak
15)Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
16)Berikan obat oral dalam bentuk cair

f. Edukasi
3) Anjurkan makan secara perlahan
4) Ajarkan startegi mencegah aspirasi

Tingkat jatuh:
1. Edukasi Pencegahan jatuh(I.12407)
a. Observasi
1) Identifikasi angguan koginitif dan fisik yang
memungkinkan jatuh
2) Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi
dan persepsi terhadap resiko jatuh
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 8/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

b. Terapeutik
1) Siapkan materi, media tentang faktor-faktor
penyebab, cara identifikasi dan pencegahan resiko
jatuh di rumah sakit maupun di rumah
2) Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
3) Berikan kesempatan untuk bertanya

c. Edukasi
1) Ajarkan mengidentifikasi faktor resiko yang
berkontribusi terhadap resiko jatuh dan cara
mengurangi semua faktor resiko
2) Ajarkan memngidentifikasi semua tingkat
kelemahan, cara berjalan dan keseimbangan
3) Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai
sesuatu yang sulit
4) Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk
mencegah jatuh seperti tongkat, walker, ataupun
kruk
5) Jelaskan pentingnya handrail pada tangga, kamar
mandi dan area jalan di rumah
6) Ajarkan memodifikasi area-area yang
membahayakan di rumah

2. Pencegahan jatuh
a. Observasi
1) Identifikasi faktor resiko jatuh(mis.usia>65tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostastik, gagguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,neuropati)
2) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali sehari atau
saat ada perubahan kondisi
3) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh(mis.lantai licin, penerangan kurang)
4) Hitung resiko jatuh menggunakan skala (mis. Fall
morse scale)
5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya

b. Terapeutik
1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
pada posisi terkunci
3) Pasang handrail tempat tidur
4) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5) Gunakan alat bantu berjalan(misal kursi
roda,walker)
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FRAKTUR TERBUKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PPK/…. 00 9/ 9
RSUD PRAMBANAN

Disahkanoleh :
Direktur RSUD
Tanggal Terbit
01 – 12 – 2017
(drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes)
NIP 19650723 199102 1 002

6) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

c. Edukasi
1) Anjurkanmemanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2) Anjurkan memakai alas kaki yang tidak licin
3) Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4) Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
5) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat

10. Informasi dan 1. Penjelasan mengenai gejala stroke berulang dan tindakan
Edukasi yang harus dilakukan sebelum ke RS
2. Dukungan psikologis( koping,pengharapan,dll)
3. Edukasi mobilisasi sesuai kondisi
4. Edukasi pencegahan resiko jatuh
5. Edukasi pemberian diit lewat NGT jika pasien masih
terpasang NGT
6. Edukasi diit sesuai dengan faktor resiko(diit rendah
garam, diit DM, diit rendah kolesterol)
7. Edukasi pencegahan dekubitus

11. Evaluasi
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi keperawatan dibandingkan dengan kriteria evaluasi
Luaran Keperawatan serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan

12. Penelaah kritis Komite Keperawatan

13. Kepustakaan 1. Smeltzer (2013), Keperawatan Medikal Bedah

Brunner& Suddart (Ed.12).EGC.
2. SDKI PPNI Edisi 1, Cetakan ke III
3. SLKI PPNI Edisi 1, Cetakan ke II

4. SIKI PPNI Edisi 1, Cetakan ke II