PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

HARI/TANGGAL :

JAM Pengkajian :

PENGKAJI :

RUANG :

I. IDENTITAS

A. PASIEN

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Agama :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

No.CM :

Diagnostik Medis :

Tgl masuk RS :

B. PENANGGUNG JAWAB
 Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Keluhan utama

b. Kronologi penyakit saat ini ( dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan, respon
terhadap pengobatan, perjalananpengobatan/perawatan di RS saat ini).

c. Pengaruh penyakit terhadap pasien

d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

1. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit masa anak – anak.

b. Imunisasi

c. Alergi

d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

e. Pengobatan terakhir.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

 d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN

a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.

b. Apakah mengganggu aktifitas?

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

e. Apakah ada riwayat pembedahan ?

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS

1. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?

2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?

3. Apakah ada gangguan aktifitas?

4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?

5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?

6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Jelaskan secara Rinci.

b. ISTIRAHAT

1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?

2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang?

3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk

istirahat?

4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?

 5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

c. TIDUR

1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)

2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?

3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?

4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

5. Bagaimana kebiasaan tidur?

6. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?

7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?

8. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?

9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

3. CAIRAN

a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?

c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

e. Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?

f. Ada program pembatasan cairan?

g. Bagaimana balance cairan klien ?

4. NUTRISI
 a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

h. Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem

pencernaan?

j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI !

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:

1.Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?

2.Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

3.Apakah ada kesulitan?

4.Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

5.Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?

b. Eliminasi Urine:

1.Apakah BAK klien teratur?

2.Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam

miksi?

3.Bagaimana perubahan pola miksi klien?

 4.Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam miksi?

5.Berapa volume air kemih?

6.Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAFASAN.

1.Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?

2.Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masala?

3.Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)

4.Posisi yang nyaman bagi klien?

5.Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?

6.Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?

7.Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?

8.Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat pengobatan?
( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)

b. KARDIVASKULER

1.Apakah klien cepat lelah?

2.Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa berat
didada?

3.Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?

4.Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

7. PERSONAL HYGIENE

a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?

b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

 c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

8. SEX

a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?

b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi.

a. Status Emosi.

1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

2. Bagaimana suasana hati klien?

3. Bagaimana perasaan klien saat ini?

4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

b. Konsep diri:

1. Bagaimana klien memandang dirinya?

2. Hal – hal apa yang disukai klien?

3. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?

5. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?

2.Hubungan sosial:

a. Apakah klien mempunyai teman dekat?

 b. Siapa yang dipercaya klien?

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

3. Spiritual.

a. Apakah klien menganut satu angga?

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM

1. Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4 V5 M6

2. Kondisi klien secara umum : Sedang

3. Tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,5 C

Nadi : 113 X/mnt R : 28 X/mnt

4. Pertumbuhan fisik

TB : 165 cm

BB: 78 kg

Postur tubuh :

5. Keadaan kulit

Warna sawo matang, tidak ada lesi kulit atau kelainan kulit
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kelapa

a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.

b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi ( letak,
kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak)

2. Leher

Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?

3. Dada

a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selma pernafasan,
jenis pernafasan.

b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.

c. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.

d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus kordis.

4. Abdomen

a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

 b. Palpasi: teraba penumpukan urine?

6. Ekstremitas:

a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang menggganggu
gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari – jari

b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan otot,
gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data Lab/Diagnostik yang Signifikan

Tanggal Test Hasil Hasil Normal Alasan untuk

nilai abnormal

5 Juni 2021 Hb 13,5 g/dl 12,3-15,3 g/dl

Leukosit 12,26 x10^3/uL 3,6-11 x10^3/uL
Trombosit 264 ribu/ul 150-440 ribu/ul
Hematokrit 41,7 % 35-47 %
GDS 227 g/dl 70-140 g/dl
SGOT 32 <35 U/l
SGPT 71,11 <35 U/l
Ureum 15,60 10-50 mg/gl
creatinin 1,32 0,5-0,9 mg/dl
 Hasil Studi diagnostik (X-rays/Procedur Khusus/Patologi)

Hasil Rontgen Thirax tanggal 5 Juni 2021 : Cardiomegali dengan Edema Pulmonal

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

O2 4 LPM

Inj furosemide 1A/8jam

KSR 3x1

Digoxin 3x1

Miniaspi 0-1-0

ISDN 3x5 mg

Sertalin 50mg 0-0-1

VI. Discharge Planning

Tidak ada masalah Gangguan Mobilitas Lainnya : …………………….

Pengobatan Masalah finansial

Lingkungan rumah Lainnya

Kurang dukungan keluarga

Yang harus dilakukan klien :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………
 Tanda tangan Ko-ners Tanggal pengkajian terlengkapi

Tulis dengan tinta merah definisi karakteristik yang mendukung masalah keperawatan yang
diidentifikasi dan perubahan yang ditemukan pada inisial assesment.

FORMAT PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

No TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 6 Juni 2021 Ds : pasien mengatakan nyeri Hambatan Pola nafas

dada sebelah kanan saat upaya nafas tidak efektif
menarik nafas, sesek nafas, (nyeri saat
pada kaki bagian bawah bernafas
bengkak

Do :

-pasien tampak memegangi

dadanya yang sebelah kanan

-terpasang O2 nasal kanul 4

lpm
 - kaki bagian bawah tampak
bengkak

- terpasang DC

- posisi pasien ½ duduk

TD : 120/80 mmHg

Suhu : 37,5 C

Nadi : 113 X/mnt

R : 28 X/mnt

Spo2 : 90%
2 6 Junin Kelebihan
Ds:
2021 volume
Pasien mengatakan jika melakukan cairan
kegiatan atau bekerja cepat lelah,
nafas agak cepat, keringat dingin

Do :

Tampak edema pada punggung kaki

pasien, dengan crt > 3 detik, SPO2:
90%

Ds : -

Do :
6 juni 2021
3
- Terpasang DC

- Terpasang Oksigen Nasal

Kanul 4 LPM
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

 RENCANA KEPERAWATAN

No TGL/JAM RENCANA INTERVENSI

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

EVALUASI
No TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD/NAMA
TINDAKAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HR/TGL CATATAN PERKEMBANGAN TANDA-TANGAN