PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERTENSI

KOMITE KEPERAWATAN
RS HAPPY LAND MEDICAL CENTRE
2022
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 1/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001

Tanggal Terbit Ditetapkan

25/01/ 2022 Direktur
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

Dr. Ismuning Wachidah

PENGERTIAN Asuhan keperawatan pada pasien dengan Hipertensi

ASESMEN Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

KEPERAWATAN a. Skrining
Klasifikasi Hipertensi
 Hipertensi Derajat 1
TDS ( 140 -159 mmHg )
TDD ( 90 – 99 mmHg )
 Hipertensi Derajat 2
TDS ( 160 – 179 mmHg )
TDD ( 100 – 109 mmHg )
 Hipertensi Derajat 3
TDS ( > 180 mmHg )
TDD ( > 110 mmHg )
b. Asessmen
1. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, stroke, penyakit
ginjal pribadi dan di keluarga.
2. Riwayat faktor resiko pribadi dan keluarga ( contoh :
hiperkolesterolemia familial )
3. Riwayat merokok
4. Riwayat diet dan konsumsi garam, konsumsi alcohol
5. Kurang aktifitas fisik/gaya hidup tidak aktif, riwayat
disfungsi ereksi
6. Riwayat tidur, merokok, slepp apnoea ( informasi juga
dapat diberikan oleh pasangan.
7. Riwayat penyakit ginjal / traktus urinarius
8. Penggunaan obat / penyalahgunaan zat / terapi lainnya :
kortikosteroid, vasokonstriktor nasal, kemoterapi,
yohimbine, liquorice.
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 2/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
ASESMEN
KEPERAWATAN 9. Episode berulang berkeringat, nyeri kepala, ansietas atau
palpitasi, sugestif phaeochromocytoma
10. Riwayat hipokalemia spontan atau terprovokasi diuretik,
episode kelemahan otot dan tetani ( hiperaldosteronisme )
11. Gejala penyakit tiroid / hiperparatiroidisme
12. Riwayat kehamilan saat ini dan atau penggunaan
kontrasepsi oral.
13. Riwayat sleep apnoea
14. Riwayat dan gejala hypertension mediated organ damage
( HMOD ), Penyakit kardivaskuler, Stroke, Penyakit Ginjal
a. Otak dan mata : nyeri kepala, vertigo, sinkop,
ganguan penglihatan, transient ischemic attact
(TIA), defisit motorik atau sensorik stroke,
revaskulerisasi karotis, gangguan kognisi,
demensia ( pada lanjut usia )
b. Jantung : Nyeri dada, sesak nafas, edema, infark
miocard, revaskulerisasi koroner, sinkop, riwayat
berdebar – debar, aretmia ( terutama AF ), gagal
jantung
c. Ginjal : Haus, poliuria, nokturia, hematuria, infeksi
traktus urinarius
d. Arteri perifer : Ekstremitas dingin, klaudikasio
intermiten jarak berjalan bebas nyeri, nyeri saat
istirahat, revaskulerisasi perifer
e. Riwayat Penyakit Ginjal Kronis ( contoh : Penyakit
ginjal polikistik ) pribadi atau keluarga

15. Penggunaan obat anti hipertensi

16. Pengkajian lain : psiko, social, kultural, spiritual
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 3/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSIS 1. Hipervolemia ( D.0022 )
KEPERAWATAN 2. Penurunan Curah Jantung ( D. 0008 )
3. Perfusi Perifer Tidak Efektif ( D. 0009 )
4. Nyeri Akut ( D. 0077 )
5. Intoleransi Aktifitas ( D. 0056 )
6. Ansietas ( D. 0080 )
7. Resiko Jatuh ( D. 0143 )
8. Resiko Penurunan Curah Jantung ( D. 0011 )
9. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif ( D. 0014 )
10. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif ( 0015 )
11. Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif ( D.0016 )
12. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ( D. 0017 )
13. Resiko Disfungsi Seksual ( D. 0072 )
14. Defisit Pengetahuan ( D. 0111 )

KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCOME 1. Hipervolemia ( D.0022 )
Keseimbangan Cairan ( L.05020 )
Pasien menunjukan volume cairan di ruang intraseluler
dan sketraseluler tubuh meningkat dengan kriteria hasil :
 Asupan cairan meningkat
 Keluaran urine meningkat
 Kelembaban membran mukosa meningkat
 Asupan makanan meningkat
 Edema, Dehidrasi menurun
 Asites, Konfusi menurun
 Tekanan darah membaik
 Denyut nadi radial membaik
 Tekanan arteri rata – rata membaik
 Membran mukosa membaik
 Mata cekung meningkat
 Turgor kulit membaik
 Berat badan membaik
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 4/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCOME 2. Penurunan Curah Jantung ( D. 0008 )
Curah Jantung ( L. 02008 )
Pasien menunjukan keadekuatan jantung memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
meningkat dengan kriteria hasil :
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Ejection Fraction ( EF ) meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardia menurun
 Takikardia menurun
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Lelah menurun
 Edema menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Dispnea menurun
 Oliguria menurun
 Pucat/sianosis menurun
 Paroxysmal Noctumal Dyspnea ( PND ) menurun
 Ortopnea menurun
 Suara Jantung S3/S4 menurun
 Tekanan darah membaik
 Pengisian kapiler membaik

3. Perfusi Perifer Tidak Efektif ( D. 0009 )

Perfusi Perifer ( L. 02011 )
Pasien menunjukan perfusi perifer meningkat dengan
kriteria hasil :
 Denyut nadi perifer meningkat
 Penyembuhan luka meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Edema perifer menurun
 Nyeri ekstremitas menurun
 Parastesia menurun
 Kelemahan otot menurun
 Kram Otot menurun

HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 5/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
 PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCOME  Bruit femoralis menurun
 Nekrosis menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Akral membaik
 Turgor kulit membaik
 Tekanan darah sistolik / distolik membaik
 Tekanan arteri rata – rata membaik
 Indeks ankle – brachial membaik

4. Nyeri Akut ( D. 0077 )

Tingkat Nyeri ( L. 08066 )
Pasien menunjukan tingkat nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun ( berkurang )
 Kesulitan tidur menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik

5. Intoleransi Aktifitas ( D. 0056 )

Toleransi Aktifitas ( L. 05047 )
Pasien menunjukan toleransi aktifitas yang meningkat
dengan kreteria hasil :
 Frekuensi nada membaik ( dalam rentang normal )
 Saturasi oksigen meningkat
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari –
hari meningkat’
 Keluhan lelah menurun
 Dispnea saat aktivitas menurun
 Dispnea setelah aktivitas menurun
 Tekanan darah membaik

HIPERTENSI
 No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 6/19
RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001

Jl. IPDA Tut Harsono 53

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCOME  Frekuensi napas membaik
 EKG Iskemia membaik

6. Ansietas ( D. 0080 )
Tingkat Ansietas ( L. 09093 )
Pasien menunjukan tingkat ansietas menurun dengan kriteria
hasil :
 Verbalisasi kebingunan menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik

7. Resiko Jatuh ( D. 0143 )

Tingkat Jatuh ( L. 14138 )
Pasien menunjukan tingkat jatuh menurun dengan
kriteria hasil :
 Jatuh dari tempat tidur meningkat
 Jatuh saat berdiri meningkat
 Jatuh saat duduk meningkat
 Jatuh saat berjalan meningkat
 Jatuh saat dipindahkan meningkat
 Jatuh saat di kamar mandi meningkat
 Jatuh saat naik tangga meningkat
 Jatuh saat membungkuk meningkat

8. Resiko Penurunan Curah Jantung ( D. 0011 )

Curah Jantung ( L. 02008 )

Pasien menunjukan keadekuatan jantung memompa

darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
meningkat dengan kriteria hasil :
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 7/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCOME
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Bradikardia meningkat
 Takikardia meningkat
 Gambaran EGK

9. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif ( D. 0014 )

Perfusi Miocard ( L. 02011 )
Pasien menunjukan keadekuatan aliran darah arteri
koronaria untuk meningkatkan fungsi jantung meningkat
dengan kriteria hasil :
 Gambaran EKG aritmia meningkat
 Nyeri dada meningkatArteri apikai membaik
 Tekanan arteri rata- rata membaik
 Takikardia membaik
 Bradikardia membaik

10. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif ( 0015 )

Perfusi Perifer ( L. 02011 )
Pasien menunjukan perfusi perifer meningkat dengan
kriteria hasil :
 Denyut nadi perifer meningkat
 Penyembuhan luka meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Edema perifer menurun
 Nyeri ekstremitas menurun
 Parastesia menurun
 Kelemahan otot menurun
 Kram Otot menurun
 Bruit femoralis menurun
 Nekrosis menurun
 Akral membaik
 Turgor kulit membaik
 Tekanan darah sistolik / distolik membaik
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 8/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCOME 11. Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif ( D.0016 )
Perfusi Renal ( L. 02013 )
Pasien menunjukan perfusi renal meningkat dengan
kriteria hasil :
 Jumlah Urine meningkat
 Nyeri abdomen menurun
 Mual,muntah dan distensi abdomen menurun
 Tekanan arteri rata-rata membaik
 Kadar urea nitrogen darah membaik
 Kadar Kreatinin plasma membaik
 Tekanan darah sistolik dan diastolik membaik

12. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ( D. 0017 )

Perfusi Serebral ( L. 02014 )
Pasien menunjukan perfusi serebral meningkat dengan
kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Tekanan intra kranial menurun
 Sakit kepala menurun
 Gelisah, kecemasan, agitasi, demam menurun
 Nilai rata-rata tekanan darah, kesadaran
membaik
 Tekanan darah sistolik dan diastolik membaik

13. Resiko Disfungsi Seksual ( D. 0072 )

Fungsi Seksual ( L. 07055 )
Pasien menunjukan fungsi seksual meningkat dengan
kriteria hasil :
 Kepuasan hubungan seksual meningkat
 Mencari informasi untuk mencapai kepuasan
seksual
 Merbilisasi aktivitas seksual menurun
 Verbalisasi eksitasi seksual berubah menurun
 Verbalisasi peran seksual berubah menurun
 Verbalisasi fungsi seksual berubah menurun
 Keluhan fungsi saat berhubungan seksual
menuru

HIPERTENSI
 No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 9/19
RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001

Jl. IPDA Tut Harsono 53

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCOME 14. Defisit Pengetahuan ( D. 0111 )
Perawatan Diri ( L. 11103 )
Pasien menunjukan perawatan diri meningkat dengan
kriteria hasil :
 Kemampuan mandi meningkat
 Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
 Kemampuan makan meningkat
 Kemampuan ke toilet BAB/BAK meningkat
 Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
meningkat
 Minat melakukan perawatan diri meningkat
 Mempertahankan kebersihan diri meningkat
 Mempertahankan kebersihan mulut meningkat

INTERVENSI
KEPERAWATA 1. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003 )
1.1 Pemantauan Respirasi ( I. 01014 )
 Monitor frekuwensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
 Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea
 Monitor produksi sputum
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD

1.2 Terapi Oksigen ( I. 01026 )

 Monitor kecepatan aliran oksigen secara periodik
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor tanda – tanda hipo ventilasi
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trachea jika
perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 10/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

INTERVENSI 1.3 Managemen Asam Basa ( I. 02036 )

KEPERAWATAN  Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
 Monitor peruhaban Ph, PaCO2, HCO3
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik

1.4 Managemen Ventilasi Mekanik ( I. 01013 )

 Pemeriksaan indikasi ventilator mekanik
 Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
 Monitor efek negativa ventilator : deviasi trakea,
barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster, emfisema subcutan, monitor
gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
 Atur posisi kepala untuk mencegah aspirasi
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
 Dokumentasi hasil pemantauan

2. Nyeri Akut ( D. 0077 )

2.1 Managemen Nyeri ( I. 08238 )
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 11/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2.2 Pemberian Analgesik ( I. 08243 )

 Identifikasi karakteritis nyeri
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgetik dengan tingkat
keparahan nyeri
 Monitor tanda – tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgetik
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik

2.3 Pemantauan Nyeri ( I. 08242 )

 Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
 Monitor Kualitas nyeri
 Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Monitor intensitas nyeri dan menggunakan skala
 Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan nyeri

2.4 Terapi Relaksasi ( I. 09326 )

 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan
 Identifikasi teknik relaksasi yang efektif yang pernah
digunakan
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 12/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN  Periksa ketegangan otot, frekunsii nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

3. Intoleransi Aktifitas ( D. 0056 )

3.1 Managemen Energi ( I. 05178 )
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan
aktifitas
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
( mis : suara, cahaya, kunjungan )
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 13/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
tidak berkurang

3.2 Terapi Aktifitas ( I. 05186 )

 Identifikasi defisit tingkat aktivas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktifitas
tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktifitas yang
diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
 Identifikasi makna aktifitas rutin dan waktu luang
 Monitor respons emosional, fisik, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas

3.3 Dukungan perawatan diri ( I. 11348 )

Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
 Monitor tingkat kemandirian
 Identivikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan
 Siapkna keperluan pasien pribadi dengan
berkoordinasi dengan keluarga : sikat gigi, sabun
mandi, pakaian, handuk dan parfum
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 14/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN 3.4 Rehabilitasi Jantung ( I. 02081 )
 Monitor tingkat toleransi aktivitas
 Lakukan skrining ansietas dan depresi, jika perlu
 Sediakan lingkungan yang terapeutik
 Siapkan keperluan pribadi (mis : sikat gigi dan
sabun )
 Periksa kontraindikasi latihan ( takikardia > 120
x/mnt, TDS > 180 mmHg, hipotensi ortostatik > 20
mmHg, angina, dispnea, gambaran EKG iskhemia,
blok antrioventrikuler derajat 2 dan 3, takikardia
ventrikel )
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
 Fasilitas untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitas kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakuakn perawatan diri
 Fasilitas pasien menjalani latihan fase 1 ( inpatient )
 Fasilitas pasien menjalani latihan fase 2 ( outpatient )
 Fasilitas pasien menjalani latihan fase 3
(maintenance)
 Fasilitas pasien menjalani latihan fase 4 ( long term )

4. Hipervolemia ( D. 0022 )
4.1 Managemen Hipervolemia ( I. 03114 )
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 15/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN  Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
 Batasi asupan cairan dan garam
 Anjurkan melapor jika haluaran urine < 0,5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam
sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretik
 Kolaborasi pemberian continous renal replacement
theraphy ( CRRT ), jika perlu

4.2 Pemantauan Cairan ( I. 03121 )

 Monitor status hidrasi
 Monitor Berat Badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Monitor status hemodinamik
 Catat intake – output dan hitung balans cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 16/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN 4.3 Kateterisasi Urine ( I. O4148 )
 Periksa kondisi pasien ( kesadaran, TTV, daerah
perineal, distensi kandung kemih, inkontinensia urine,
refleks berkemih )
 Siapkan peralatan, bahan – bahan dan ruangan
tindakan
 Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan
posisikan dorsal rekumben ( untuk wanita ) dan
supine ( untuk laki – laki )
 Pakai sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
cairan NaCl atau aquades
 Lakukan insersi kateter urin bag
 Isi balon dengan NaCl 0,9 % sesuai anjuran pabrik

5. Ansietas ( D. 0080 )
5.1 Reduksi Ansietas ( I. 09314 )
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda – tanda ansietas
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan, ketenangan dan kenyamanan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan jika
memungkinkan
 Dengarkan keluhan pasien penuh perhatian
 Diskusikan perencanaan realisasi tentang peristiwa
yang akan datang
 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Latih teknik relaksasi seperti nafas dalam dan
imajinasi terpimpin
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 17/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN 5.2 Terapi Relaksasi ( I. 09326 )
 Identifikasi tehnik relaksasi yang efektif yang pernah
digunakan
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu, sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respone terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu yang
nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur tehnik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lainnya

6. Resiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan ( D. 0139 )

6.1 Perawatan Integritas Kulit ( I. 11353 )
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Udah posisi tiap 2 jam tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjilan tulang jika
perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
 Gunakan produk berbahan pretrolium atau minyak
pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan / alami dan
hipoalergik pada kulit
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
 Anjurkan menggunakan pelembab ( mis : lotion,
serum)
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 18/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN  Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem

INFORMASI
DAN EDUKASI 1. Pencegahan Infeksi ( Hand Hygiene 6 langkah dan 5
moment sesuai stadart WHO, Etika batuk dan bersin,
penggunaan masker )
2. Latihan batuk efektif
3. Latihan teknik nafas dalam
4. Managemen Nyeri
5. Penurunan Kecemasan
6. Teknik Relaksasi
7. Tanda – tanda perburukan pasien
8. Efek samping dan interaksi obat
9. Diet Khusus Jantung
10. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
11. Anjurkan Berakstifitas fisik secara bertahap
12. Anjurkan berhenti merokok
13. Ajarkan timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
14. Ajarkan membatasi cairan dan garam
15. Ajarkan mengukur intake output cairan
16. Pencegahan jatuh
17. Perawatan kulit
18. Penggunaan alat bantu aktivitas

EVALUASI 1. Penurunan Curah jantung teratasi / tidak terjadi

2. Gangguan pertukaran gas teratasi
3. Gangguan Pola napas teratasi
4. Nyeri terkontrol
5. Toleransi aktivitas terpenuhi
6. Hipervolemia teratasi
 HIPERTENSI

No. Dokumen
No. Revisi 00 Halaman : 19/19
Jl. IPDA Tut Harsono 53 RSHLMC/KOMKEP/
PAK/001
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
EVALUASI 7. Ansietas teratasi
8. Kerusakan integritas kulit tidak terjadi

PENELAAH KRITIS
Sub Mutu Komite Keperawatan

KEPUSTAKAAN
1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017) Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi
I, Cetakan III ( Revisi ), Jakarta

2. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019) Standar Luaran

Keperawatan Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi I Cetakan II, Jakarta

3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018) Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi I, Cetakan II, Jakarta

4. Tim Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

( 2017 ). Panduan Praktik Klinis, Cetakan IV. Jakarta

5. Saputra, Lyndon. ( 2014 ). Buku Saku Keperawatan

Kardiovaskuler. Tanggerang Selatan : Binarupa Aksara
Publisher