HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 1/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

PENGERTIAN 1. Hipertensi (darah tinggi) adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang ditandai
dengan peningkatan tekanan darah.

2. Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan :

a. Hipertensi Essensial (primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya
dan ada kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%).
b. Hipertensi Sekunder adalah hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain
seperti gangguan ginjal, masalah tiroid, feokromositoma (tumor adrenal), obat-obatan
(mis.pil KB, penghilang rasa sakit, dan lain-lain), kokain dan amfetamin. Dapat juga
karena gaya hidup (merokok dan minum alkohol) dan pola makan yang kurang baik yang
menyebabkan kelebihan lemak (obesitas)

3. Faktor resiko pada hipertensi adalah :

a. Tidak dapat diubah:
1) Keturunan (jika di dalam keluarga pada orangtua / saudara memiliki tekanan darah
tinggi maka dugaan hipertensi menjadi lebih besar)
2) Usia (semakin bertambahnya usia semakin besar resiko menderita tekanan darah
tinggi)

b. Dapat diubah:
1) Konsumsi garam
2) Kolesterol
3) Kafein
4) Alkohol
5) Obesitas
6) Kurangolahraga
7) Stress dan kondisi emosi yang tidak stabil seperti cemas
8) Kebiasaan merokok
9) Tumor Feokromositoma (tumor adrenal)
10) Penggunaan kontrasepsi hormonal (estrogen) melalui mechanism erenin-aldosteron-
mediate volume expansion
c. Untuk anak juga berisiko terjadinya hipertensi yang disebabkan oleh masalah pada jantung
dan hati.

4. Klasifikasi hipertensi (menurut Kemenkes RI tahun 2016)

a. Normal : nilai sistolik 120 - 129 mmHg dan nilai diastolik 80 - 89 mmHg

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 2/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

b. Normal tinggi : nilai sistolik 130 - 139 mmHg dan nilai diastolik 89 mmHg

c. Hipertensi derajat 1 : nilai sistolik 140 - 159 mmHg dan nilai diastolik 980 - 99 mmHg
d. Hipertensi derajat 2 : nilai sistolik>160 mmHg dan nilai diastolik>100 mmHg
e. Hipertensi derajat 3 : nilai sistolik>180 mmHg dan nilai diastolik>110 mmHg

ASESMEN 1. Anamnesa
KEPERAWATAN a. Pusing atau sakit kepala, vertigo
b. Jantung berdebar-debar
c. Mudah lelah
d. Penglihatan kabur dan mata berkunang-kunang,
e. Sesak nafas
f. Mual, muntah
g. Telinga berdenging (tinnitus)
h. Gelisah
i. Tengkuk terasa pegal
j. Mudah marah
k. Sukar tidur

2. Pemeriksaan Fisik :
a. Wajah tampak kemerahan
b. Tekanan darah meningkat (diatas normal)
c. Dyspneu
d. Takikardi
e. Hematuri
f. Keluar darah dari hidung (epistaksis)

DIAGNOSIS 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif (RM 02.02.014)

KEPERAWATAN
Faktor resiko : Hipertensi dan hiperkolesteronemia
2. Resiko tinggi penurunan curah jantung (RM 02.02.008)
Faktor resiko:
a. Perubahan afterload (TD meningkat/menurun, nadi perifer lemah, CRT > 3 detik, oliguria,
warna kulit pucat/sianosis)

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 2
 HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 3/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

b. Perubahan frekuensi jantung, perubahan irama jantung (bradikardia/takikardia, EKG aritmia)

c. Perubahan kontraktilitas (terdengar suara jantung S3 dan S4, ejection fraction menurun)
d. Perubahan preload (edema, distensi vena jugularis, CVP meningkat / menurun)
3. Nyeri akut (RM 02.02.042)
Berhubungan dengan peningkatan TIK
4. Gangguan persepsi sensori (RM 02.02.046)
Berhubungan dengan gangguan penglihatan, hipoksia serebral
5. Defisit perawatan diri (RM 02.02.069)
Berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dan kelemahan
6. Intoleransi aktivitas (RM 02.02.036)
Berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen
7. Anxietas (RM 02.02.044)
Berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman, atau perubahan kesehatan

KRITERIA 1. TUJUAN
EVALUASI a. Perfusi serebral adekuat
b. Curah jantung adekuat
c. Nyeri akut menurun
d. Persepsi sensori terhadap stimulus baik
e. Defisit perawatan diri teratasi
f. Toleransi aktivitas meningkat
g. Anxietas menurun

2. KRITERIA HASIL
a. Tingkat kesadaran meningkat, kognitif meningkat, sakit kepala hilang, gelisah hilang,
Tekanan darah menurun / normal, reflek syaraf membaik, tekanan arteri rata rata membaik.
b. Tekanan darah normal, ejection fraction meningkat, nadi perifer normal, palpitasi menurun,
gambaran EKG normal, lelah menurun dispnea menurun
c. Keluhan nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun, kesulitan tidur menurun,
diaforesis menurun, tanda - tanda vital menurun
d. Verbalisasi melihat bayangan menurun, perilaku halusinasi menurun, respon sesuai stimulus,
konsentrasi membaik dan orientasi membaik
e. Keadaan umum baik, saturasi oksigen meningkat, tanda-tanda vital dalam batas normal,
kemudahan dalam aktivitas sehari-hari meningkat

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 3
 HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 4/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

f. Kekuatan tubuh bagian bawah dan atas meningkat, keluhan lelah menurun, tanda - tanda vital
membaik, kemudahan melakukan aktivitas sehari hari
g. Verbalisasi kebingunan dan khawatir akibat kondisi menurun, tanda tanda vital normal,
perilaku gelisah dan tegang menurun, orientasi baik

INTERVENSI 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif (RM 02.02.014)

KEPERAWATAN a. Observasi :
1) Identifikasi penyebab TIK (mis.hipertensi)
2) Monitoring kesadaran, tanda - tanda vital dan tekanan nadi
3) Monitoring tekanan perfusi serebral
b. Terapeutik :
1) Pertahankan posisi kepala dan leher netral
2) Atur jadwal monitoring kondisi pasien
c. Kolaborasi: Kolaborasi pemeriksaan drainase cairan serebrospinal bila perlu

2. Resiko tinggi penurunan curah jantung (RM 02.02.008)

a. Observasi :
1) Monitoring aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
2) Monitoring saturasi oksigen
3) Monitoring elektrolit dan enzim jantung bila perlu
4) Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
b. Terapeutik :
1) Pertahankan tirah baring
2) Pasang akses intravena
3) Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
4) Berikan dukungan emosional dan spiritual
c. Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian anti hipertensi dan diuretik, jika perlu
2) Kolaborasi pencegahan thrombus dengan anti koagulan, jika perlu

3. Nyeri akut (RM 02.02.042)

a. Observasi :
1) Monitor tanda-tanda vital

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 4
 HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 5/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

2) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala
nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
5) Identifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
6) Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
b. Terapeutik :
1) Pertahankan tirah baring selama fase akut.
2) Hilangkan / minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala
: mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk.
3) Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya: kompres
dingin pada dahi, pijatpunggung dan leher.
4) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
5) Biarkan klien istirahat selama 1 jam setelah makan.
c. Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian analgetik dan kolaborasi dengan terapis untuk penatalaksanaan
nyeri, jikaperlu
2) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas, diazepam dll.

4. Gangguan persepsi sensori (RM 02.02.046)

a. Observasi :
1) Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
2) Identifikasi jenis gangguan pesepsi sensori yang terjadi
b. Terapeutik :
1) Pertahankan lingkungan yang aman
2) Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol adanya gangguan
sensori
3) Diskusikan adanya perubahan sensori dan damping pasien saat akan melakukan
kegiatan
c. Kolaborasi: Pemberian anti hipertensi untuk meningkatkan sirkulasi arah ke mata

5. Defisit perawatan diri (RM 02.02.069)

a. Observasi :
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 5
 HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 6/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

1) Identifikasi kebiasaan aktivitas sesuai kemampuan pasien

2) Identifikasi kebutuhan alat bantu untuk pemenuhan aktivitas
3) Monitoring tingkat kemandirian pasien
b. Terapeutik :
1) Sediakan lingkungan yang teraputik (mis. suasana aman, hangat, rileks)
2) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
3) Fasilitasi kebutuhan pasien
4) Jadwalkan rutinitas perawatan diri

6. Intoleransi aktivitas (RM 02.02.036)

a. Observasi :
1) Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2) Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
3) Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
b. Terapeutik :
1) Fasilitasi aktivitas rutin (mis. ambulasi, mobilisasi dan perawatan diri sesuai
kebutuhan)
2) Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
3) Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai kemampuan
4) Fasilitasi memilih aktifitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan libatkan keluarga dalam aktivitas jika perlu
5) Fasilitasi pasien dan keluarga dalam memantau kemajuannya dalam melakukan
aktivitas
c. Kolaborasi: Kolaborasi untuk konsultasi ke bagian rehabilitasi jantung

7. Anxietas (RM 02.02.044)

a. Observasi :
1) Identifikasi tingkat ansietas pasien dan kemampuan pasien mengatasi ansietas
2) Beri kesempatan pada pasien untuk menceritakan ketakutan dan ansietasnya
3) Identifikasi faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi ansietas
b. Terapeutik :
1) Pahami situasi yang membuat ansietas

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 6
 HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 7/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

2) Bantu pasien menurunkan kecemasannya

3) Libatkan keluarga dalam memberikan support mental dengan berdoa
c. Kolaborasi: Rujuk ke psikolog bila diperlukan

INFORMASI 1. Jelaskan dan informasikan setiap tindakan yang di berikan

DAN EDUKASI 2. Anjurkan segera melapor jika ada nyeri dada, anjurkan untuk beristihat dan menghindari
manuver valsava, anjurkan teknik relaksasi, panduan melakukan imajinasi dan distraksi.
3. Jelaskan penyebab nyeri, hal-hal yang dapat memperberat dan mengurangi rasa nyeri,
jelaskan pada pasien pentingnya istirahat, ajarkan cara-cara mengatasi / menurunkan nyeri
non farmakologis (teknik relaksasi dan distraksi)
4. Ajarkan cara mengidentifikasi adanya gangguan sensori (penglihatan), ajarkan keluarga untuk
mendampingi pasien saat terjadi gangguan sensori (penglihatan)
5. Anjurkan keluarga untuk membantu dan mendampingi pasien dalam pemenuhan perawatan
diri
6. Jelaskan metode aktifitas fisik sehari-hari, ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih
7. Jelaskan pasien untuk istirahat jika mengalami kelelahan / sesak nafas saat beraktivitas,
pentingnya istirahat dan membatasi jumlah pengunjung, jelaskan pada pasien agar tidak
mengejan saat defekasi

EVALUASI 1. Masalah teratasi

2. Masalah belum teratasi
3. Masalah tidak terjadi
4. Masalah menjadi aktual

PENELAAH Sub KomiteMutu Keperawatan Profesi dan Perawat Pendidik

KRITIS
KEPUSTAKAAN 1. Adib, M. (2009). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke.
Edisi I. Yogyakarta: CV. Dianloka.
2. Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika
3. PPK - Hipertensi (No. 009/ PPK-PenyakitDalam Rev.00) tanggalterbit 25/ 02/ 2013
4. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan IndikatorDiagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
5. PPNI (2016). StandarIntervensiKeperawatan Indonesia : Definisi dan TindakanKeperawatan,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 7
 HIPERTENSI

Kode Nomor : 006 / PAK-UMUM No. Revisi : 00 Halaman : 8/8

Ditetapkan :

PANDUAN
ASUHAN Tanggal Terbit : 15 / 06 /2020
KEPERAWATAN
dr. Roni Albert Wijaya,MARS
(PAK) Direktur RS

6. PPNI (2018). StandarLuaranKeperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

UNIT TERKAIT Ruang Rawat Inap dan Ruang Intensive

Disclaimer : Penerapan panduan asuhan keperawatan ini dapat disesuaikan oleh pemberi pelayanan keperawatan pada
kondisi tertentu sesuai dengan keadaan kpasien dan perkembangan ilmu keperawatan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA PODOMORO SECARA TERTULIS *
Halaman 8