LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI
DI BANJAR SEMA BONBIU, DESA SABA, BLAHBATUH
GIANYAR

OLEH :
NI KETUT MAHISARANI
199012220

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA BALI
TAHUN AJARAN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN
HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg
atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko
tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti
penyakit saraf, ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah,
makin besar pula resikonya (Nurarif, 2016). Hipertensi merupakan
peningkatan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik
lebih dari 90 mmHg, peningkatan tekanan darah yang berlangsung dalam
jangka waktu lama (persisten) dapat menimbulkan kerusakan pada ginjal,
jantung dan otak (Kemenkes RI, 2014).

2. Etiologi
Menurut Nurarif (2016) penyebab hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu
sebagai berikut :
a. Hipertensi Primer (Essensial)
Hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor yang
mempengaruhinya yaitu karena genetik dan lingkungan, hiperaktifitas
saraf simpatis sistem renin. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko
seperti obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia.
b. Hipertensi Sekunder
Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan esterogen, penyakit
ginjal. Hipertensi vascular renal dan hipertensi yang berhubungan dengan
kehamilan dan lain-lain.
3. Patofisiologi
4. Patway

Umur, Obesitas, Alkohol, Merokok, Gaya Hidup

Hipertensi

Penyumbatan Pembuluh Darah

Vasokontriksi

Gangguan Sirkulasi

Otak
Pembuluh Darah Retina

Suplai O2 ke otak
menurun Spasme
Sistemik Koroner Arteriole

Resiko Perfusi
Serebral Tidak Vasokontriksi Iskemi Diplopia
Efektif Miokard

Fatique Afterload Nyeri Akut Resiko

Jatuh

Intoleransi Penurunan Curah

Aktivitas Jantung
5. Klasifikasi
Tekanan darah normal apabila tekanan darah  sistolik <120 mmHg dan
tekanan darah diastolik <80 mmHg. Hipertensi secara klinis  dapat
dikelompokkan sebagai berikut yaitu :

N Sistolik Diastolik
o Kategori (mmHg) (mmHg)
1 Optimal <120 <80
2 Normal 120-129 80-84
3 High Normal 130-139 85-89
Hipertensi:
4 Grade 1 (ringan) 140-159 90-99
5 Grade 2 (sedang) 160-179 100-109
6 Grade 3 (berat) 180-209 100-119
7 Grade 4 (sangat berat) >210 >120

6. Gejala Klinis
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan  arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak  terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim  yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataanya ini merupakan
gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari
pertolongan medis.
c. Beberapa pasien yang menderita hipertensi biasanya memiliki tanda dan
gejala yaitu sebagai berikut :
 1) Mengeluh sakit kepala, pusing dikarenakan tekanan darah yang sangat
tinggi dapat menyebabkan kerusakan di otak sehingga menimbulkan
perasaan nyeri di kepala dan didefinisikan sebagai pusing.
2) Lemas, kelelahan hal ini dikarenakan otot mengalami ketegangan
sehingga pembuluh darah yang ada di dalam otot tersebut mengalami
penekanan.
3) Sesak nafas, penyebab sesak nafas yaitu ada gangguan pada jantung,
paru dan organ lainya. Jadi jika tekanan darah tinggi ada kemungkinan
pasien mengalami sesak nafas.
4) Gelisah, penyebab dari hipertensi sendiri ada stres yang memicu
mengeluarkan hormon kortisol dan adrenalin. Jika hormon ini
dikeluarkan berlebihan maka akan menimbulkan gelisah
5) Epistaksis, Pasien dengan hipertensi yang lama memiliki kerusakan
pembuluh darah yang kronis. Hal ini berisiko terjadi epistaksis
terutama pada kenaikan tekanan darah yang abnormal. Pasien
epistaksis dengan hipertensi cenderung mengalami perdarahan
berulang pada bagian hidung yang kaya dengan persarafan autonom
yaitu bagian pertengahan posterior dan bagian diantara konka media
dan konka inferior
6) Kesadaran menurun, karena tekanan darah yang tinggi dapat
menyebabkan pecahnya pembuluh darah di otak yang menyebabkan
sakit kepala dan dapat menurunkan kesadaran.

7. Komplikasi
Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endothel arteri
dan mempercepat arterioklorosis. Bila penderita memiliki faktor
kardiovaskuler lain, maka akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas
akibat gangguan kardiovaskulernya tersebut. Perubahan utama organ yang
terjadi akibat hipertensi:
 a. Tekanan darah yang terlalu tinggi memaksa otot jantung bekerja lebih
berat untuk memompa darah dan menyebabkan pembesaran otot jantung
kiri sehingga jantung mengalami gagal fungsi. Pembesaran pada otot
jantung kiri disebabkan kerja keras jantung untuk memompa darah.
b. Dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan darah tinggi pada
pembuluh kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus,
protein akan keluar melalui  urin sehingga tekanan osmotic kolid plasma
berkurang, menyebabkan oedema yang sering dijumpai pada hipertensi
kronik.
c. Komplikasinya berupa stroke dan serangan iskemik. Stroke dapat timbul
akibat pendarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat emboli yang terlepas
dari pembuluh non-otak yang terpajan tekanan tinggi. Arteri otak yang
mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan
kemungkinan terbentuknya anurisma.
d. Komplikasi berupa pendarahan retina karena pembuluh darah di retina
pecah dikarenakan terlalu tinggi tekanan darah, gangguan penglihatan
sampai dengan kebutaan.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hb/ Ht
Untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti:
hipokoagulabilitas, anemia.
2) BUN/ Kreatinin
Memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi ginjal.
3) Glukosa
Hiperglikemi (Dm adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
4) Urinalisa
 Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
b. CT- Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
c. EKG
Dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
d. IUP
Mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : batu ginjal, perbaikan
ginjal.
e. Photo Dada
Menunjukkan destruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran jantung.

9. Penatalaksanaan Medis
Penanganan hipertensi dibagi menjadi dua yaitu:
a. Penanganan secara farmakologi
Pemberian obat deuretik, betabloker, antagonis kalsium, golongan
penghambatkonversi rennin angiotensin.
b. Penanganan secara non-farmakologi
1) Pemijatan untuk pelepasan ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi
darah,dan inisiasi respon relaksasi. Pelepasan otot tegang akan
meningkatkankeseimbangan dan koordinasisehingga tidur bisa lebih
nyenyak dan sebagai pengobat nyeri secara non-farmakologi.
2) Menurunkan berat badan apabila terjadi gizi berlebih (obesitas).
3) Meningkatkan kegiatan atau aktifitas fisik.
4) Mengurangi asupan natrium.
5) Mengurangi konsumsi kafein dan alkohol 

10. Pencegahan
a. Berhenti merokok secara total dan tidak mengkonsumsi alcohol.
 b. Melakukan antisipasi fisik secara teratur atau berolaraga secara teratur
dapat mengurangi ketegangan pikiran (strees) membantu menurunkan
berat badan, dapat membakar lemak yang berlebihan.
c. Diet rendah garam atau makanan, kegemukan (kelebihan berat badan
harus segera di kurangi).
d. Latihan ohlaraga yang dapat seperti senam aerobic, jalan cepat, dan
bersepeda paling sedikit 7 kali dalam seminggu.
e. Memperbanyak minum air putih, minum 8- 10 gelas/ hari.
f. Memeriksakan tekanan darah secara normal / berkala terutama bagi
seseorabg yang memiliki riwayat penderita hipertensi.
g. Menjalani gaya hidup yang wajar mempelejari cara yang tepat untuk
mengendalikan stress.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1) Biodata
Pengkajian disini meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, tempat
tinggal, agama status pernikahan, pekerjaan.
2) Keluhan utama
Biasanya keluhan yang muncul pada penderita yang mengalami hipertensi
yaitu pusing, sakit kepala.
3) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya pada saat dilakukan pengkajian pasien masih mengeluh kepala
tersa sakit dan berat, penglihatan berkunang-kunang, tidak bisa tidur.
4) Riwayat penyakit dahulu
Biasanya penyakit hipertensi ini adalah penyakit yang menahun yang sudah
lama dialami pasien
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya penyakit hipertensi ini adalah penyakit keturunan.
6) Pola fungsi kesehatan gordon
 Adapun pengkajian pada pasien hipertensi adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas istirahat
Gejala    :  Kelelahan umum, kelemahan, letih, nafas pendek.
Tanda    :  -  Frekuensi jantung meningkat
                                    -  Perubahan trauma jantung (takipnea)
b. Sirkulasi
Gejala    :  Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung koroner/
katup dan penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi, perpirasi.
Tanda    : 
- Kenaikan tekanan darah
- Nada denyutan jelas dari karotis, juguralis, radialis
- Denyut apical : kemungkinan bergeser dan sangat kuat
- Frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia
c. Integritas ego
Gejala   :  Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi eufuria
atau jarah kronis (dapat mengidentifikasi kerusakan serebral ).
Tanda    :  Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu
perhatian, tangisan yang meledak, gerak tangan empeti otot muka
tegang (khususnya sekitar mata) gerakkan fisik cepat, pernafasan
mengelam peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala   :  Gangguan ginjal sakit ini atau yang lalu
e. Makanan/Cairan
Gejala   :  Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, tinggi lemak, tinggi kolestrol, mual, muntah, perubahan berat
badan (meningkatkan/ menurun) riwayat pengguna diuretik.
Tanda    :  -  Berat badan normal atau obesitas
            -  Adanya edema (mungkin umum atau tertentu)
            -  Kongestiva
            -  Glikosuria (hampir 10% hipertensi adalah diabetik).
 f. Neurosensori
Gejala    :  -  Keluhan pening/pusing
-    Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun
dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
            -  Episode kebas dan kelemahan pada satu sisi tubuh
            -  Gangguan penglihatan
            -  Episode epistaksis
Tanda    :  -  Status mental perubahan keterjagaan orientasi, pola isi
bicara, efek, proses fikir atau memori.
g. Nyeri/Ketidak nyamanan
Gejala    :  -    Angma (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
-    Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi
 -    Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi
sebelumnya
 -  Nyeri abdomen / massa
h. Pernapasan
Gejala    :  -    Dispenea yang berkaitan dengan aktivitas kerja
                  -    Riwayat merokok, batuk dengan / tanpa seputum
Tanda    :  -    Distres respirasi
                  -    Bunyi nafas tambahan
                  -  Sianosis
i. Keamanan
Gejala    :  -    Gangguan koordinas / cara berjalan
                  -    Hipotesia pastural
Tanda    :  -    Frekuensi jantung meningkat
                  -    Perubahan trauma jantung (takipnea)

7) Pemeriksaaan Fisik
 a) Keadaan umum : Berisi tentang status kesadaran pasien, dinilai dari
GCS pasien.
b) TTV : Mencakup nadi, suhu dan pernafasan.
c) Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan: Gejala dispnea yang berkaitan dengan aktivitas,
takipnea, otopnea, dispenea nocturnal proksimal, batuk dengan atau
tanpa sputum,riwayat merokok.
2) System kardiovaskuler: Denyut jantung takikardia, distripnea.
Bunyi jantung S2 mengeras, S3 (gejala CHF dini).
3) System persarafan : Meningkatnya tekanan intrakranial yang
menyebabkan tumor otak, ensefalitis, asidosis respiratorik.
4) System perkemihan : Gejala gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
5) System pencernaan : Obesitas, meningkatnya jumlah lemak
berlebih disekitar diafragma, pinggang dan perut.
6) System integument : suhu kulit dingin, warna kulit pucat, sianosis,
diaphoresis.
7) System musculoskeletal : intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
8) System endokrin : Akromegali, Gangguan adrenal, hipotiroidisme,
hipertiroidisme.
9) System reproduksi : tidak mengalami gangguan dikarenakan
hipertensi tidak menyerang atau berdampak di organ reproduksi.
10) System penginderaan : salah satu komplikasi hipertensi yaitu
kerusakan pada mata dikarenakan terlalu tinggi tekanan darah di
pembuluh darah mata dan dapat menyebabkan kebutaan.
11) System imun : sistem imun menurun karena hormon kortisol yang
dihasilkan ketika stres meningkat.

8) Pengkajian Fungsional Lansia

 Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan
aktivitas kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK atau BAK ), berpindah,
ke kamar kecil, mandi dan berpakian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakian, dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakian, kekamar kecil
dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakian, kekamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F
a. INDEKS KATZ

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun dia dianggap mampu

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Item Yang
NO Skor Nilai
Dinilai
1 Makan 0 = tidak mampu
(Feeding) 1 = butuh bantuan memotong, mengoles
 mentega, dan lain - lain
2 = mandiri

2 Minum 0 = tergantung dengan orang lain

(Bathing) 1 = mandiri

3 Perawatan 0 = membutuhkan bantuan orang lain

diri 1 = mandiri dalam perawatan muka,
(Groowing) rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakian 0 = tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = sebagian dibantu ( misalnya
mengancing baju
2 = mandiri

5 Buang air 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan

kecil tidak terkontrol
(Bladder) 1 = kadang inkontinensia (maks 1x 24
jam)
2 = kontinensia ( teratur )

6 Buang air 0 = inkontinensia ( tidak teratur atau perlu

besar enema )
(Bowel) 1 = kadang inkontinensia ( sekali
seminggu )
2 = kontinensia ( teratur )

7 Penggunaan 0 = tergantung bantuan orang lain

toilet 1 = membutuhkan bantuan tetapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri

8 Transfer 0 = tidak mampu

1 = butuh bantuan untuk bisa duduk ( 2
orang )
2 = bantuan kecil ( 1 orang )
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = imobilitas ( tidak mampu )
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri ( meskipun menggunakan alat
 bantu seperti tongkat )

10 Naik turun 0 = tidak mampu

tangga 1 = membutuhkan bantuan ( alat bantu )
2 = mandiri

Keterangan :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan Ringan
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5–8 : Ketergantungan Berat
0–4 : Ketergantungan Total

9) Pengkajian Kognitif
a. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telpon anda ?
Dimana alamat anada ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon )
5 Berapa umru anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Berapa 20 di kurangi 3 ?
( Begitu seterusnya sampai bilangan terkecil )

Penilaian SPMSQ:
 Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nilai Nilai Pertanyaan
Maksimum pasien
Orientasi
5 ( Tahun ) ( musim ) ( tanggal ) ( hari ) ( bulan ) apa
sekarang ?
5 Dimana kita : ( negara bagian ) ( wilayah ) ( kota )
( rumah sakit ) ( lantai ) ?
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan
masing – masing. Beri 1 poin untuk steiap jawaban
yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau
tetapi ( 1 poin )
Nilai total

Interpretasi hasil:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18.22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
 10) Pengkajian Emosional
a. Tahap I
No. PERTANYAAN Ya Tidak
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ?

No. PERTANYAAN Ya Tidak

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
1.
dalam sebulan ?
2. Ada atau banyak pikiran ?
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran
4.
dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ?
b. Tahap II

Keterangan :
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” maka masalah emosional positif
(+)

11) Pengkajian Psikososial

12) Pengkajian Spiritual
13) Pengkajian Depresi
No. PERTANYAAN Ya Tidak
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini puas dengan kehidupannya ?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini ?
3. Apakah Bapak/Ibu sering merasa hampa/kosong di dalam
hidup ini ?
4. Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan ?
5. Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di
masa depan ?
6. Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang
mengganggu terus-menerus ?
7. Apakah Bapak/Ibu memiliki semangat yang baik setiap
saat ?
8. Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada Anda ?
9. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ?
10. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-
apa ?
11. Apakah Bapak/Ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12. Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal di rumah daripada
keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah Bapak/Ibu sering merasa khawatir tentang masa
depan ?
14. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa ?
15. Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa hidup Bapak/Ibu sekarang ini
menyenangkan ?
16. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa ?
17. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini ?
18. Apakah Bapak/Ibu sering merasa khawatir tentang masa
lalu ?
19. Apakah Bapak/Ibu merasa penuh semangat ?
20. Apakah Bapak/Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada
harapan ?
21. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada Bapak/Ibu ?
22. Apakah Bapak/Ibu sering marah karena hal yang sepele ?
23. Apakah Bapak/Ibu sering merasa ingin menangis ?
24. Apakah Bapak/Ibu sulit berkonsentrasi ?
25. Apakah Bapak/Ibu merasa senang waktu bangun tidur di
 pagi hari ?
26. Apakah Bapak/Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan
sosial ?
27. Apakah mudah bagi Bapak/Ibu membuat suatu keputusan ?
28. Apakah pikiran Bapak/Ibu masih tetap mudah dalam
memikirkan sesuatu seperti dulu ?
Keterangan:
Skor 0 - 10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11 - 20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21 - 28 : Menunjukkan depresi sedang/berat

14) Pengkajian Resiko Jatuh

a. Pengkajian risiko jatuh pada klien dewasa/lansia menggunakan Skala
Morse
TGL
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
 5 Kognisi
a. Orentasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disoreintasi 3
6 Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Anthipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedative/psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/epidural/spinal/dower 2
catheter/traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 2
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total Skor
Keterangan
Risiko Rendah 0 -- 7
Risiko Tinggi 8-
13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/paraf

Catatan :

1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah
sakit,dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
 2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode :
a) Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode PF
b) Perubahan kognisi ( Change of Condition ) dengan kode CC
c) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer )
dengan kode WT
d) Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode WK
e) Saat pasien pulang ( Discharge ) dengan kode DC

b. Pengkajian dengan “The Timed Up and Go” (TUG)

No Langkah
1. Posisi pasien duduk dikursi
2. Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Keterangan :
> 12 detik : Risiko jatuh tinggi
< 12 detik : Risiko jatuh rendah

15) AFGAR Keluarga

APGAR Keluarga
No. Fungsi Selalu Kadang- Tidak Pernah
kadang
(2) (1) (0)
1. A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
apabila saya mengalami
kesulitan (adaptasi)
2. P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah
dengan saya
3. G : Growth
 Saya puas bahwa keluarga
(teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4. A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. R : Resolve
Saya puas dengan cara teman
atau keluarga saya dan saya
menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan
berespon

Penilaian:
Total nilai < 3 : Disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 : Tidak ada disfungsi keluarga

2. Diagnosa
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis yang ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah dan frekuensi
nadi cepat.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
yang ditandai dengan tekanan darah meningkat, nadi perifer teraba lemah.
c. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan
hipertensi.
d. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan penglihatan.
 e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan pasien mengeluh lelah,
frekuensi jantung meningkat.

3. Intervensi
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan - Pain level Pain
dengan agen - Pain control Management
cedera fisiologis - Comfort 1. Lakukan 1. Untuk
yang ditandai level pengkajian mengetahui
dengan pasien nyeri secara lokasi, skala
Setelah dilakukan
mengeluh nyeri, komprehensif nyeri yang
tindakan
tampak meringis, termasuk dirasakan
keperawatan
gelisah dan lokasi, pasien.
selama 3 x
frekuensi nadi karakteristik,
kunjungan
cepat. durasi,
diharapkan nyeri
frekuensi,
pasien dapat
kualitas dan
berkurang dengan
factor
kriteria hasil :
presipitasi
1. Mampu 2. Kontrol
2. Untuk
mengontrol lingkungan
mencegah
nyeri (tahu yang dapat
adanya
penyebab mempengaruh
faktor lain
nyeri, mampu i nyeri seperti
pada nyeri
menggunakan suhu ruangan,
yang
tehnik
 nonfarmakolo pencahayaan, dirasakn
gi untuk kebisingan pasien.
mengurangi 3. Agar rasa
nyeri, mencari 3. Kurangi nyeri yang
bantuan) factor dirasakan
2. Melaporkan presipitasi pasien dapat
bahwa nyeri nyeri berkurang.
berkurang 4. Teknik
dengan 4. Ajarkan nafas dalam
menggunakan teknik dapat
manajemen nonfarmakolo mengurangi
nyeri gi nyeri.
3. Mampu 5. Analgetik
mengenali dapat
nyeri (skala, mengurangi
intensitas, nyeri.
5. Berikan
frekuensi dan
analgetik
tanda nyeri)
untuk
4. Menyatakan
mengurangi
rasa nyaman
nyeri.
setelah nyeri
berkurang

2. Penurunan curah NOC NIC

jantung - Cardiac pump Coping
berhubungan effectiveness Enhancement :
dengan perubahan - Circulation 1. Identifikasi 1. Untuk
irama jantung status tanda dan mengetahui
yang ditandai - Vital sign gejala primer adanya
dengan tekanan status penurunan tanda
darah meningkat, kelelahan
nadi perifer teraba Setelah dilakukan curah jantung. atau dispnea
lemah. tindakan pada klien.
keperawatan 2. Untuk
selama 3 x 2. Identifikasi mengetahui
kunjungan tanda dan adanya
diharapkan tanda- gejala hepatomegal
tanda vital dalam sekunder i, distensi
rentang normal penurunan vena
dengan kriteria curah jantung. jugularis,
hasil : batuk serta
kulit pucat
1. Tanda vital
pada pasien.
dalam rentang
3. Untuk
normal
3. Monitor mengetahui
(tekanan
tekanan darah serta
darah, nadi,
mengontrol
respirasi).
peningkatan
2. Dapat
tekanan
mentoleransi
darah klien.
aktivitas,
4. Untuk
tidak ada
4. Monitor mengetahui
tanda
keluhan nyeri apakah
kelelahan.
dada. nyeri
3. Tidak ada
semakin
edema paru,
memberat
perifer dan
pada pasien.
tidak ada
5. Untuk lebih
asites.
5. Berikan KIE mengontrol
4. Tidak ada
pasien dan asupan
penurunan
keluarga makanan
 kesadaran. tentang gaya serta
hidup sehat. perilaku
yang dapat
memicu
peningkatan
tekanan
darah pada
pasien.
6. Agar pasien
6. Berikan terapi lebih rileks
relaksasi dan nyaman.
untuk
mengurangi
stres.

3. Resiko perfusi NOC NIC

jaringan serebral - Circulation Acid- Base
tidak efektif status Management
berhubungan - Elektrolit and 1. Identifikasi 1. Untuk
dengan acid penyebab mengetahui
embolisme. - Base balance tekanan TIK masalah
- Fluid balance terjadinya
- Hidration peningkatan
- Tissue TIK.
prefusion : 2. Monitor tanda 2. Untuk
renal dan gejala mengetahui
- Urinary peningkatan gejala yang
eliminasion TIK dialami
Setelah dilakukan pasien.
tindakan 3. Monitor status 3. Untuk
keperawatan pernafasan mengetahui
 selama 3 x pasien. sistem
kunjungan pernafasan
diharapkan pasien.
tekanan darah 4. Monitor PaO2 4. Untuk
dalam batas agar tetap mengetahui
normal dengan optimal. tekanan
kriteria hasil: parsial
1. Tekanan oksigen
systole dan 5. Berikan posisi 5. Agar pasien
diastole dalam semi fowler. lebih nyaman
batas normal. dan dapat
2. Tidak ada bernafas lega
gngguan jika diberi
mental, posisi semi
orientasi fowler.
kognitif dan
kekuatan otot.
3. Tidak ada
oedem perifer
dan asites.
4. Resiko jatuh NOC NIC
berhubungan - Risk kontrol Environment
dengan gangguan Setelah dilakukan Management
penglihatan. tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk
keperawatan faktor resiko mengetahui
selama 3 x jatuh. penyebab
kunjungan jatuh.
diharapkan klien 2. Identifikasi 2. Untuk
bebas dari resiko faktor mengetahui
jatuh dengan lingkungan faktor
 kriteria hasil : yang dapat lingkungan
1. Klien terbebas meningkatkan yang
dari resiko resiko jatuh. menyebabka
jatuh. n jatuh.
2. Klien mampu 3. Hitung resiko 3. Untuk
menjelaskan jatuh dengan mengetahui
faktor resiko menggunakan skala resiko
dari skala. jatuh yang
lingkungan/ dialami
perilaku pasien.
personal. 4. Anjurkan 4. Agar tidak
menggunakan memicu
alas kaki yang resiko jatuh.
tidak licin
5. Anjurkan 5. Agar tubuh
melebarkan klien tetap
jarak kedua dalam posisi
kaki untuk seimbang
meningkatkan saat berdiri.
keseimbangan
saat berdiri.
5. Intoleransi NOC NIC
aktivitas - Energy Acticity Therapy
berhubungan conservation 1. Identifikasi 1. Untuk
dengan - Activity gangguan mengetahui
ketidakseimbanga tolerance fungsi tubuh gangguan
n antara suplai - Self care : yang yang
dan kebutuhan ADLs mengakibatka muncul
oksigen yang Setelah dilakukan n kelelahan. pada pasien.
ditandai dengan tindakan 2. Monitor 2. Untuk
pasien mengeluh keperawatan kelelahan mengetahui
lelah, frekuensi selama 3 x fisik dan penyebab
jantung kunjungan emosional. dari
meningkat. diharapkan pasien kelelahan
melakukan pasien.
aktivitas fisik 3. Monitor pola 3. Untuk
tanpa disertai dan jam tidur. mengetahui
peningkatan apakah
tekanan darah waktu tidur
dengan kriteria sudah
hasil : efektif
1. Berpartisipasi 4. Anjurkan 4. Agar tidak
dalam melakukan memicu
aktivitas fisik aktivitas peningkatan
disertai secara terhadap
peningkatan bertahap. tekanan
tekanan darah, darah
nadi dan RR. pasien.
2. Tanda-tanda 5. Ajarkan 5. Agar pasien
vital dalam strategi mampu
rentang koping untuk untuk
normal. mengurangi mengatasi
3. Status kelelahan. kelelahan
respirasi : yang ia
pertukaran alami.
gas dan
ventilasi
adekuat.
4. Implementasi
Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi yang ada.

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan hasil akhir yang diharapkan setelah
dilakukannya implementasi keperawatan. Evaluasi pada klien dengan
hipertensi adalah sebagai berikut :
1) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2) Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi).
3) Tekanan systole dan diastole dalam batas normal.
4) Klien terbebas dari resiko jatuh.
5) Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.
6) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR.
 DAFTAR PUSTAKA

Huda Nuarif, Amin.2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Dan NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid I.Yogyakarta: Mediaction

Padila. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika.

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. 2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.