SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS PADA TN. X DENGAN

TRAUMA KEPALA DI RUANG IGD RS. MEDIKA RESPATI

Dosen Pembimbing : Adi Sucipto, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun guna memenuhi penugasan pada stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 58

DESY FIRDAUSY (19160118)

ARDO NIKO (19160062)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kecelakaan merupakan penyebab utama dari kasus cedera kepala khususnya di

negaranegara berkembang dan juga tingkat kecelakaan jauh melebihi dibandingkan

negara-negara maju. Prevalensi kasus cedera kepala yang dilaporkan di negara-negara

berkembang khususnya yang dirawat di rumah sakit masih belum baik (Oyedele et al,

2015)

World Health Organization (WHO) mencatat pada tahun 2011-2012 terdapat 5,6

juta orang meninggal dunia dan 1,3 juta orang menderita fraktur akibat kecelakaan lalu

lintas (WHO, 2011). Menurut Korps Lalu Lintas Polisi RI (KORLANTAS POLRI,

2018) dalam grafik kecelakaan yang dilaporkan ke polisi lalu lintas ditampilkan per

triwulan (kuartal). Grafik dihasilkan secara online dari database kecelakaan Automatic

Identification System (AIS). Dalam grafik tersebut didapatkan data kecelakaan pada

tahun 2018 sebanyak 28,784 orang dengan 6,262 korban meninggal. Kecelakaan ini

didominasi oleh pengendara sepeda motor.

Cedera kepala adalah dimana kepala yang mengalami benturan karena jatuh atau

juga karena terkena benda tertentu yang menyebabkan sakit kepala atau bahkan sampai

tidak sadarkan diri. Ristanto et al, (2016) menjelaskan cedera kepala merupakan salah

satu penyebab utama kematian dan kecacatan akibat trauma yang membutuhkan

tindakan cepat dan efisien untuk mencegah perburukan kondisi pasien.Cidera kepala

ditemukan fraktur basis krani, cedera otak difus, hematoma intraserebral, dan
 hematoma subdural. Prevelensi tertinggi didapatkan pada jenis kelamin laki-laki, usia

20-40 tahun (Aprilia, 2017).

Dibutuhkannya kesiapan dan kewaspadaan tim perawatan khususnya di IGD agar

dapat kondisi mencegah terburuk yang dapat terjadi pada klien cedera kepala. Kesiapan

dan kewaspadaan itu dapat dibangun dan dimulai dari mengantisipasi setiap perubahan

data dari kejadian kasus cedera kepala (Ristanto, 2016). Oleh karena latar belakang

tersebut, kelompok kami membuat makalah dengan judul "Asuhan Keperawatan Pada

Pasien dengan Cedera Kepala".

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Agar mahasiswa mampu memahami konsep teori trauma kepala serta asuhan

keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis trauma kepala.

2. Tujuan Khusus

1. Agar mahasiswa mampu memahami definisi trauma kepala

2. Agar mahasiswa mampu memahami etiologi trauma kepala

3. Agar mahasiswa mampu memahami manifestasi klinis trauma kepala

4. Agar mahasiswa mampu memahami pathway trauma kepala

5. Agar mahasiswa mampu memahami komplikasi trauma kepala

6. Agar mahasiswa mampu memahami pemeriksaan penunjang trauma kepala

7. Agar mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan medis trauama kepala

8. Agar mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan secara teori pada

pasien dengan diagnosa medis trauma kepala

9. Agar mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan

diagnosa medis trauma kepala, meliputi :

a. Pengkajian

b. Analisa data

c. Rencana tindakan
d. Evaluasi
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang

menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau

gangguan fungsional jaringan otak (Arifin, M.Z. 2013)

Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau

tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang

tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta

mengakibatkan gangguan neurologis (Sjahrir, 2012).

Cedera kepala merupakan sebuah proses dimana terjadi cedera langsung atau

deselerasi terhadap kepala yang dapat mengakibatkan kerusakan tengkorak dan otak

(Pierce dan Neil, 2014).

B. Etiologi

Menurut Nanda (2015) mekanisme cedera kepala meliputi:

1. Cedera Akselerasi, yaitu ketika objek bergerak menghantam kepala yang tidak

bergerak

2. Cedera Deselerasi, yaitu ketika kepala yang bergerak membentur objek yang

diam

3. Cedera akselerasi-deselerasi, sering dijumpai dalam kasus kecelakaan bermotor

dan kekerasan fisik

 4. Cedera Coup-countre coup, yaitu ketika kepala terbentur dan menyebabkan otak

bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak

5. Cedera Rotasional, yaitu benturan/pukulan yang menyebabkan otak berputar

dalam tengkorak, sehingga terjadi peregangan atau robeknya neuron dalam

substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan

bagian dalam rongga tengkorak.

Menurut Arifin ddk (2013) Cidera kepala secara umum disebabkan oleh beberapa

faktor seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pukulan pada kepala,

tertimpa benda berat, kecelakaan kerja, luka tembak, atau cidera saat lahir.

C. Manifestasi Klinis

Menurut Krisanty, ddk. (2009) gejala klinis cedera kepala yang dapat membantu

mendiagnosis adalah battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os

mastoid), hemotipanum (perdarahan di daerah membrane timpani telinga), periorbital

ekhimosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung), rhinorrhoe (cairan serebrospinal

keluar dari hidung), otorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari telinga).

Tanda–tanda atau gejala klinis untuk yang cedera kepala ringan adalah pasien

tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh, sakit kepala

yang menetap atau berkepanjangan, mual dan atau muntah, gangguan tidur dan nafsu

makan yang menurun, perubahan kepribadian diri, letargik. Tanda–tanda atau gejala klinis

untuk yang cedera kepala berat adalah perubahan ukuran pupil (anisocoria), trias Cushing
(denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan) apabila meningkatnya tekanan

intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstremitas.

 D. Pathway

Kecelakaan, Jatuh,
Trauma benda
tajam/tumpul

Trauma Kepala

Ektra Kranial Tulang Kranial Intra Kranial

Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak

jaringan kulit dan (kontusio laserasi)
vaskuler
Terputusnya
kontinuitas Perubahan
jaringan tulang autoregulasi
Perdarahan Gangguan
Hematoma Suplai darah

Respon Nyeri Terjadi edema

Perubahan Iskemi serebral
sirkulasi
Hipoksia Dx. Nyeri Akut

Peningkatan
TIK Gangguan
Fungsi otak
Ganguan Terjadi gangguan
Girus medialis Neurologis pada pengaturan
lobus temporal nafas
bergeser Dx. Risiko
Ketidakefektifan Defisit neurologis
Perfusi Jaringan Terjadi dispnea
Hemlasi Unkus otak Henti nafas
Gangguan Persepsi Perubahan pola
Sensori nafas
Mesefallon
tertekan
Dx.
Ketidakefektifan
Gangguan Pola Nafas
Dx. Risiko
Kesadaran Cidera

Imobilisasi

Dx. Risiko Dx Defisit

Gangguan Perawatan
Integritas Diri
Kulit
E. Komplikasi

1. Gejala sisa cedera kepala berat: beberapa pasien dengan cedera kepala berat dapat

mengalami ketidakmampuan baik secara fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf

cranial) maupun mental (gangguan kognitif, perubahan kepribadian). Sejumlah kecil

pasien akan tetap dalam status vegetatif.

2. Kebocoran cairan serebrospinal: bila hubungan antara rongga subarachnoid dan telinga

tengah atau sinus paranasal akibat fraktur basis cranii hanya kecil dan tertutup jaringan

otak maka hal ini tidak akan terjadi. Eksplorasi bedah diperlukan bila terjadi kebocoran

cairan serebrospinal persisten.

3. Epilepsi pascatrauma: terutama terjadi pada pasien yang mengalami kejang awal (pada

minggu pertama setelah cedera), amnesia pascatrauma yang lama, fraktur depresi

kranium dan hematom intrakranial.

4. Hematom subdural kronik.

5. Sindrom pasca concusio : nyeri kepala, vertigo dan gangguan konsentrasi dapat

menetap bahkan setelah cedera kepala ringan. Vertigo dapat terjadi akibat cedera

vestibular (konkusi labirintin) (Arifin ddk. 2013)

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiografi kranium: untuk mencari adanya fraktur, jika pasien mengalami gangguan

kesadaran sementara atau persisten setelah cedera, adanya tanda fisik eksternal yang

menunjukkan fraktur pada basis cranii fraktur fasialis, atau tanda neurologis fokal

lainnya. Fraktur kranium pada regio temporoparietal pada pasien yang tidak sadar

menunjukkan kemungkinan hematom ekstradural, yang disebabkan oleh robekan arteri

meningea media.
 2. CT scan kranial: segera dilakukan jika terjadi penurunan tingkat kesadaran atau jika

terdapat fraktur kranium yang disertai kebingungan, kejang, atau tanda neurologis

fokal. CT scan dapat digunakan untuk melihat letak lesi, dan kemungkinan komplikasi

jangka pendek seperti hematom epidural dan hematom subdural (Pierce & Neil, 2014).

G. Penatalaksanaan

Secara umum, pasien dengan cedera kepala harusnya dirawat di rumah sakit untuk

observasi. Pasien harus dirawat jika terdapat penurunan tingkat kesadaran, fraktur kranium

dan tanda neurologis fokal. Cedera kepala ringan dapat ditangani hanya dengan observasi

neurologis dan membersihkan atau menjahit luka / laserasi kulit kepala. Untuk cedera kepala

berat, tatalaksana spesialis bedah saraf sangat diperlukan setelah resusitasi dilakukan.

Aspek spesifik terapi cedera kepala dibagi menjadi dua kategori:

1. Bedah

a) Intrakranial: evakuasi bedah saraf segera pada hematom yang mendesak ruang.

b) Ekstrakranial: inspeksi untuk komponen fraktur kranium yang menekan pada

laserasi kulit kepala. Jika ada, maka hal ini membutuhkan terapi bedah segera

dengan debridement luka dan menaikkan fragmen tulang untuk mencegah

infeksi lanjut pada meningen dan otak.

2. Medikamentosa

a) Bolus manitol (20%, 100 ml) intravena jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial. Hal ini dibutuhkan pada tindakan darurat sebelum evakuasi
hematom intrakranial pada pasien dengan penurunan kesadaran.
b) Antibiotik profilaksis untuk fraktur basis cranii.

c) Antikonvulsan untuk kejang.

d) Sedatif dan obat-obat narkotik dikontraindikasikan, karena dapat memperburuk

penurunan kesadaran

(Pierce A.G, Neil R.B 2014; Susan, dkk. 2011)

H. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala menurut Yasmara

dkk (2016) “Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional” adalah sebagai berikut :

a. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Keluhan utama pada pasien gangguan sistem saraf biasanya akan terlihat bila

sudah terjadi disfungsi neurologis, keluhan yang didapatkan meliputi

kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi, konvulsi, sakit kepala hebat, tingkat kesadaran menurun (GCS

<15), akral dingin dan ekspresi rasa takut.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada gangguan neurologis riwayat penyakit sekarang yang mungkin

didapatkan meliputi adanya riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh pada

saat pasien sedang melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal seperti

mual muntah bahkan kejang sampai tidak sadar di samping gejala kelumpuhan

separuh badan.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu diarahkan pada penyakit penyakit yang

dialami sebelumnya yang kemungkinan mempunyai hubungan dengan

masalah yang dialami klien sekarang seperti adakah riwayat penggunaan obat

obat, tekanan darah tinggi.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

 Pengkajian riwayat penyakit keluarga diarahkan pada penyakit penyakit yang

terjadi pada keluarga pasien secara garis keturunan maupun yang tinggal

serumah yang dapat mempengaruhi kesehatan pada pasien. Buat genogram

untuk mengetahui alur keturunan jika terdapat faktor penyakit keturunan.

5) Pola Metabolik

Kaji kesulitan menelan dan adanya mual muntah (yang berkaitan dengan

perdarahan).

6) Pola Eliminasi

Kaji adanya inkontinensia urin atau feses.

7) Pola Aktivitas

Kaji adanya kelemahan pada satu sisi tubuh (hemiplegi).

8) Pola Persepsi

a) Kaji pasien apabila tidak memahami penjelasan dari apa yang telah terjadi

atau menanggapi pertanyaan.

b) Kaji pasien saat mengeluh pusing, mengantuk, sakit kepala, leher kaku,

dan merasakan nyeri atau sakit di kaki.

c) Kaji pola pikir pasien, emosi labil dan perubahan perilaku.

9) Pola Istirahat

Kaji gejala-gejala dari trombosis saat tiduratau saat bangun tidur.

10) Kardiovaskular

Kaji adanya hipertensi atau hipotensi.

11) Paru-paru

Kaji respirasi pasien apakah terjadi takipnea atau bradhipnea.

 12) Neurologis

Kaji adanya kejang, perubahan tingkat kesadaran, kaku kuduk, gangguan

memori, kebingungan, perdarahan retina, hemiparalise, hemianopia (defisit

bidang visual pada satu atau kedua mata), apraxia (keridakmampuan untuk

melakukan tindakan terarah), afasia reseptif (ketidakmampuan untuk

memahami kata-kata) atau ekspresif (ketidakmampuan untuk mengucapkan

kata-kata), agnosia (ketidakmampuan untuk mengenali obyek secara detail),

disorientasi, ukuran pupil yang abnormal, disfagia, dan defisit sensorik.

13) Integumen

Kaji Cappilary Refill Time (CRT), turgor kulit dan adanya tanda sianosis.

b. Diagnosa keperawatan

c. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral b.d cidera kepala

d. Risiko Syok (00205) d.d adnya darah yang keluar dari hidung, telinga dan mulut

e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) b.d benda asing dalam jalan napas

f. Nyeri Akut (00132) b.d. Agen cedera fisik (cidera kepala berat) d.d. keluhan

nyeri dan ekspresi wajah nyeri

g. Ketidakefektifan Pola Napas (00032) b.d Kondisi terkait : Hiperventilasi,

disfungsi neuromuskular di tandai dengan pola napas abnormal

c. Intervensi keperawatan

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

Ketidakefektifan Status pernapasan: Kepatenan Manajemen Jalan Napas (3140) Manajemen Jalan Napas (3140)
1
bersihan jalan Jalan Napas (0410) 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Agar memudahkan jalan napas pasien

napas (00031) b.d Setelah dilakukan tindakan ventilasi 2. Agar dapat mengetahui adanya

benda asing keperawatan selama 1 x 8 jam di 2. Auskultasi suara napas, catat area yang sumbatan jalan napas seperti benda

dalam jalan napas harapkan “Status pernapasan” Tn X ventilasinya menurun atau tidak ada dan asing (darah, logam, sekret dan lain

meningkat dari level 2 (cukup berat) adanya suara tambahan sebagainya)

ke level 3 (sedang) dengan kriteria 3. Lakukan penyedotan lendir (darah) 3. Agar dapat

hasil: melalui endotrakea atau nasotrakea mengurangi/membersihkan lendir

1. Frekuensi pernapasan < 16x/menit sebagaimana mestinya (darah) yang menutupi jalan napas

2. Tidak ada suara napas tambahan 4. Monitor status pernapasan dan pasien

3. Tidak terdapat penggunaan otot oksigenasi sebagaimana mestinya 4. Agar status pernapasan pasien dalam

bantu pernapasan batas normal apabila diberikan

oksigenasi sesuai dosis yang

 dianjurkan
Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Edema serebral
2 keperawatan 1 x 8 jam diharapkam a. Agar mengetahui
Ketidakefektifan
Perufusi Jaringan : Seluler (0416) keadaan umum pasien
Perfusi Jaringan 1. Manajemen Edema Serebral (2540)
dapat di tingkatkan dari level 2 b. Agar dapat memantau status
a. Monitor tanda – tanda vital
Cerebral (00201) Deviasi yang cukup berat dari kisaran neurologis pasien
b. Monitor status neurologi dengan
normal) ke level 3 (Deviasi sedang c. Agar pasien tidak
ketat dan bandingkan dengan nilai
dari kisaran normal) dengan kriteria mengalami sesak nafas
normal
hasil : dan menurunkan tekanan intracarnial
c. Posisikan tinggi kepala pasien 30
1. Tekanan darah dalam batas d. Agar dapat membantu
derajat atau lebih
normal (100/70 – 120/80 mmHg) memulihkan kondisi pasien
d. Anjurkan pasien untuk istirahat
2. Tekanan intracarnial e. Untuk membantu merilekskan
e. Kolaborasi pemberian sedasi
3. Penurunan tingkat kesadaran pasien
(sopor-compos mentis)
4. Tidak ada demam (36°C-
36,9°C)

Risiko Syok Setelah diberikan tindakan Pencegahan Syok (4260) Pencegahan Syok (4260)
3
(00205) keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Monitor adanya respon kompensasi awal 1. Agar respon kompensasi awal syok

diharapkan “Keparahan Syok : syok terkaji

Hipovolemik (0419)” Tn. X 2. Monitor status sirkulasi 2. Agar status sirkulasi pasien terkaji
 meningkat dari level 2 (cukup berat) 3. Monitor tekanan oksimetri 3. Agar tekanan oksimetri pasien terkaji

ke level 4 (ringan), dengan kriteria 4. Monitor kemungkinan penyebab 4. Agar kemungkinan penyebab

hasil : kehilangan darah kehilangan darah terkaji

1. Tekanan nadi perifer (60- 5. Berikan cairan melalui IV atau oral 5. Agar akses untuk pemenuhan

100x/menit) sesuai kebutuhan kebutuhan cairan pasien dapat

2. Tekanan darah sitolik (100-120 dilakukan dengan mudah

mmHg) 6. Agar kehilangan cairan pada pasien

3. Tekanan darah diastolik (79-89 dapat terpenuhi

mmHg)

4. Nadi perifer teraba kuat

5. Akral hangat

6. CRT < 2 detik

4 Nyeri Akut Setelah diberikan tindakan Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri (1400)

(00132) b.d. keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Observasi adanya petunjuk nonverbal 1. Agar terkaji petunjuk nonverbal

Agen cedera fisik diharapkan “Tingkat Nyeri (2102)” mengenai ketidaknyamanan terutama mengenai ketidaknyamanan

(Cidera kepala Tn. X meningkat dari level 1 (sangat pada mereka yang tidak dapat 2. Agar pasien mampu mengatasi nyeri

berat) d.d. berat) ke level 4 (ringan), dengan berkomunikasi secara efektif. secara mandiri

2. Ajarkan penggunaan teknik non 3. Agar nyeri yang dirasakan pasien

keluhan nyeri dan kriteria hasil : farmakologi (seperti; relaksasi, terapi tertangani dengan segera

ekspresi wajah 1. Nyeri yang dilaporkan aktivitas, akupressure, aplikasi 4. Agar pasien tetap mendapatkan

nyeri berkurang panas/dingin dan pijatan). dukungan dari keluarga

2. Panjangnya episode

nyeri berkurang Pemberian Analgesik (2210) Pemberian Analgesik (2210)

3. Ekspresi nyeri hanya 1. Cek adanya riwayat alergi obat 1. Agar tidak terjadi kesalahan dalam

meringis 2. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas pemberian obat

Setelah diberikan tindakan dan keparahan nyeri sebelum mengobati 2. Agar pemberian obat dapat dilakukan

keperawatan selama 1 x 8 jam pasien sesuai dengan lokasi, karakteristik,

diharapkan “Keparahan Cedera Fisik 3. Cek perintah pengobatan meliputi obat, kualitas dan keparahan nyeri yang

(1913)” Tn. X dipertahankan di level 2 dosis, dan frekuensi obat analgesik yang telah ditentukan

(cukup berat) dengan kriteria hasil : diresepkan 3. Agar pemberian obat sesuai dengan

1. Cidera kepala tertutup tidak 4. Tentukan pilihan obat analgesik dosis, dan frekuensi obat analgesik

bertambah parah 5. Dokumentasikan respon terhadap yang diresepkan

analgesik dan adanya efek samping 4. Agar pemberian obat sesuai dengan

tingkatan nyeri pasien

5. Agar dapat dipertanggungjawabkan

asuhan yang telah diberikan serta

 dapat dievaluasi respon terhadap

analgesik dan adanya efek samping

5 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Jalan Nafas (3140) 1. Manajemen jalan nafas
keperawatan 1 x 8 jam Status a. Monitor status pernafasan dan
a. Agar mengetahui status
Pola Napas Pernafasan (0415) dapat di oksigenasi, sebagaimana mestinya
tingkatkan dari level 2 (Deviasi yang b. Posisikan pasien untuk pernafasan pasien
cukup berat dari kisaran normal) ke memaksimalkan ventilasi b. Agar ventilasi pasien
level 3 (Deviasi sedang dari kisaran c. Auskultasi suara nafas maksimal
normal) denan kriteria hasil : d. Kelola pemberian bronkodilator
c. Agar mengetahui adanya suara
1. Frekuensi pernafasan
dalamrentang normal 16- 2. Monitor Pernafasan (3350) nafas tambahan
24 x/menit a. Monitor kecepatan, irama, d. Agar dapat merilekskan otot
2. Irama Pernafasan regular kedalaman dan kesulitan bernafas pernafasan pasien
(teratur) b. Monitor saturasi oksigen pada pasien 2. Monitor pernafasan
3. Tidak ada suara nafas yang tersedasi (SaO 2 a. Agar mengetahui
tambahan SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang kedalaman dan kesulitan pasien
4. Saturasi oksigen dalam rentang ada bernafas
normal c. Posisikan pasien sesuai kebutuhan b. Agar saturasi okseigen yang
5. Gangguan kesadaran d. Kolaborasi pemberian oksigen diberikan sesuai kebutuhan pasien
6. Dispnue saat istirahat e. Kolaborasi pemberian obat c. Agar pasien merasa nyaman
tidak terjadi d. Agar oksigen pasien terpenuhi
e. Membantu penyembuhan pasien

3. Monitor tanda-tanda vital pasien

a. Agar mengetahui keadaan umum
pasien
b. Agar mengetahui
kecepatan dan kedalaman pernafasan
pasien
c. Agar mengetahui kelainan pada
 pola nafas pasien
d. Agar mengetahui adanya sianosis
pada pasien
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN RUANG IGD/RESUME UGD
1. PENGKAJIAN

Nama Perawat : Niko, Desy

Tanggal Pengkajian : 30 April 2020

Jam pengkajian : 20.00 WIB

1. Biodata :

Pasien

Nama : Tn. X

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Bantul, Yogyakarta

Tanggal masuk RS : 30 April 2020

Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat

Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Bantul, Yogyakarta

Hubungan dengan klien : Orang tua

2. Primary Survey

1. Air Way

Terdapat sumbatan jalan napas berupa darah dan lendir. Terdengar suara napas stridor
 2. Breathing

Adanya pengembangan dinding dada, frekuensi 32x/menit. Tampak adanya otot bantu

pernapasan.

Penggunaan ventilator: Tidak

RR : 32 x/menit

Terapi Oksigen : 5 lpm (simple mask)

Pemeriksaan AGD:

SpO2= 95%

3. Circulation

Akral Tn. X teraba dingin, CRT > 3 detik, N : 102x/menit, TD : 100/60 mmHg, nadi

radialis teraba lemah. Keluar darah dari telinga, mulut dan hidung.

4. Disability

Nilai GCS Tn. X E2V3M2 = 7 (Sopor)

5. Exposure/Environtment

Hasil CT-Scan terdapat edema serebral pada bagian kepala

P= Tidak ada perubahan bentuk atau deformitas pada kepala

T= terdapat hematoma pada wajah dan kepala
L= Tidak ada luka, lesi dan jejas
S= terdapat sensasi nyeri pada kepala bagian belakang (oksipital)

3. Secondary Survey

RIWAYAT KOMPAK/AMPLE

Keluhan : Tn. X mengeluh nyeri

Obat : Tn. A mengatakan Tn. X sebelumnya tidak memiliki riwayat konsumsi obat

apapun.

Makanan: Tn. A mengatakan sebelum keluar rumah Tn. X berbuka puasa dengan nasi, ikan

dan es buah.

Penyakit : Tn. A mengatakan Tn. X tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

Alergi : Tn. A mengatakan Tn. X tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan
Kejadian/Event : Tn. A mengatakan Tn. X mengalami kecelakaan motor tunggal menabrak

jalanan (trotoar) di dekat rumah temannya, Tn. A diberitahu oleh warga yang

berada di tempat kejadian saat Tn. X kecelakaan.

RESPON NYERI

Provocatif : Tn. X mengatakan nyeri terasa ketika menggerakkan kepala

Paliatif : Tn. X mengatakan nyeri berkurang ketika ia tertidur tanpa banyak

menggerakkan kepala

Quality : Tn. X mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di hantam benda

tumpul

Region :

Depan Belakang

Severity/Scale : Tn. X mengatakan nyeri terasa di skala 9

*Kaji dengan NPS/ CPOT

Time : Tn. X mengatakan nyeri terasa sangat lama dan secara terus menerus

Data Objektif : Tn. X tampak menangis kesakitan dan berkeringat dingin

Keadaan Umum

TTV:

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 102x/menit
 Suhu : 37,8oC

RR : 32x/menit

PENGKAJIAN FISIK SESUAI KASUS

1. Kepala : Terdapat edema pada serebral

a. Kulit : Terdapat hematoma di bagian kepala oksipital . Tidak ada ketombe

b. Rambut : Rambut Tn. X tampak kusam

c. Muka : Tampak hematoma di bagian wajah daerah frontal

d. Mata : Simetris, terdapat blue eyes di kedua mata.

1) Konjungtiva : tampak ananemis

2) Sclera : tampak anikterik

3) Bentuk Pupil : anisokor

4) Ukuran Pupil : kanan 2 mm dan kiri 3 mm

5) Reflek Pupil : tampak positif

6) Palpebra : tidak ada edema dan lesi

7) Lensa : tidak terkaji

8) Visus : tidak terkaji

2. Hidung : tampak simetris, tidak ada polip, terdapat perdarahan dan nyeri tekan

3. Mulut : adanya sumbatan berupa darah segar dan lendir

4. Gigi : tidak ada caries gigi, tidak ada gigi yang patah/ lepas

5. Bibir : mukosa bibir tampak pucat , tidak ada lecet

6. Telinga : tampak simetris, terdapat perdarahan dan nyeri tekan

7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena

jungularis, tidak ada deviasi trakea.

8. Tenggorokan : terdapat suara napas tambahan (stridor)

9. Dada : pengembangan dada asimetris, terdapat otot bantu pernapasan, tidak

ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

a. Pulmo

Inspeksi : pengembangan paru simetris

 Palpasi : Fremitus taktil simetris, paru kanan dan paru kiri teraba normal

Perkusi : paru kanan dan paru kiri terdengar resonan

Auskultasi : suara paru kanan dan paru kiri normal, inspirasi terdengar pendek

b. Cor

Inspeksi : tidak tampak denyut apek

Palpasi : denyut apek jantung teraba

Perkusi : terdengar redup

Auskultasi : suara bunyi jantung S1 dan S2 normal

10. Abdomen

Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada memar atau jejas

Auskultasi : bising usus 10x/menit

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, hati teraba halus batas tegas.

Perkusi : terdengar timpani

11. Punggung

Inspeksi : tidak ada memar atau jejas, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang

Palpasi : fremitus taktil simetris

12. Pinggang

Inspeksi : tidak ada jejas atau memar

Palpasi : tidak ada nyeri pada daerah ginjal

13. Genetalia

1) Pria : tidak ada perdarahan pada genetalia ataupun pada uretra,

tidak ada luka

2) Perempuan :-

14. Rectum : tidak ada lecet atau memar, tidak ada hemoroid

15. Ektremitas

1) Atas : tampak lecet dan sedikit berdarah pada punggung tangan kiri, terpasang

infus pada tangan kanan

2) Bawah : tampak lecet di lutut sebelah kanan dan tampak sedikit mengeluarkan darah
Pemeriksaan Penunjang :

(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)

Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal : 30 April 2020, Jam : 21.00 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
3
Leukosit 21,2x10 4,5 -11, 0 103/mm3 Meningkat

Hemoglobin 9,4 12,0 – 15,6 g/dL Rendah

Hematokrit 33 33 - 45 % Normal

Trombosit 198.000 142 – 424 103/mm3 Normal

4. Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal : 22 April 2020, Jam : 11. 00 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil
CT-Scan Terdapat edema - Pasien mengalami
serebral pada cedera kepala berat
bagian kepala

5. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV RL 30 tpm IV Cairan koloid, sebagai pengganti
cairan tubuh yang hilang

Untuk melindungi otak,

Citicoline 250 mg/8 IV mempertahankan fungsi otak secara
jam normal, serta mengurangi jaringan
otak yang rusak akibat cedera. Selain
itu, citicolin mampu meningkatkan
aliran darah dan konsumsi oksigen di
otak

asam 500 mg/8 IV untuk mengurangi atau

transamine jam menghentikan perdarahan

vit K 2 mg/8 IV nutrisi yang diperlukan tubuh dalam

jam proses pembekuan darah dan
mengatasi perdarahan akibat
kelebihan obat antikoagulan

Ketolorac 30 mg/8 IV Analgesik, untuk meredakan nyeri

jam
Cefotaxime 1 gr/8 IV Obat antibiotik yang digunakan
jam untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri, seperti infeksi
pernapasan bagian bawah
2. Analisa Data

Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

30/04/2020 DS : Agen cedera fisik Nyeri Akut (00132)

(20.00 (Cidera Kepala

P : Tn. X mengatakan nyeri
WIB) Berat)
terasa ketika menggerakkan

kepala

P : Tn. X mengatakan nyeri

berkurang ketika ia tertidur

tanpa banyak menggerakan

kepala

Q : Tn. X mengatakan nyeri

yang dirasakan seperti di

hantam benda tumpul

R : Tn. X mengatakan nyeri

terasa di kepala bagian

belakang (oksipital)

S : Tn. X mengatakan nyeri

terasa di skala 9

T : Tn. X mengatakan nyeri

terasa sangat lama dan secara

terus menerus

DO : Tn. X tampak menangis

kesakitan dan berkeringat dingin

30/04/2020 DS : - - Risiko Syok

(20.00 DO : (00205)

WIB) - Akral Tn. X teraba dingin

- N : 102x/menit (teraba

lemah)

- TD : 100/60 mmHg
 - CRT > 3 detik

- Tampak keluar darah dari

hidung, mulut dan telinga

30/04/2020 DS : Benda asing Ketidakefektifan

(20.16 DO : dalam jalan napas bersihan jalan

WIB) - Tampak inspirasi Tn. X (ditandai dengan napas (00031)

memendek adanya darah

- RR : 32x/menit, SpO2 95% yang keluar pada

- Terdapat sumbatan jalan hidung, mulut dan

napas berupa darah segar telinga)

dan lendir pada mulut

- Tampak darah keluar dari

hidung

- Terdengar suara napas

stridor

30/04/2020 DS: Tn. A mengatakan Tn. X Cidera Otak Resiko

ketidakefektifan
(20.20 mengalami kecelakaan motor
perfusi jaringan
WIB) tunggal menabrak jalanan
Cerebral
(trotoar) di dekat rumah

temannya

DO:

- Pasien mengalami

penurunan kesadaran,

GCS: E2M3V2 (Sopor)

- Hasil CT-Scan terdapat

edema serebral pada

bagian kepala

- Terdapat hematoma di

bagian oksipital dan

wajah daerah frontal

PRIORITAS DIAGNOSA :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) b.d benda asing dalam jalan napas

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral b.d cidera kepala

3. Risiko Syok (00205) d.d adnya darah yang keluar dari hidung, telinga dan mulut

4. Nyeri Akut (00132) b.d. Agen cedera fisik (cidera kepala berat)
C. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan

Ketidakefektifan Status pernapasan: Kepatenan Manajemen Jalan Napas (3140) Manajemen Jalan Napas (3140)
1 Niko, Desy
bersihan jalan Jalan Napas (0410) 1. Posisikan pasien untuk 1. Agar memudahkan jalan napas

napas (00031) b.d Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi pasien

benda asing keperawatan selama 1 x 8 jam di 2. Auskultasi suara napas, catat area 2. Agar dapat mengetahui adanya

dalam jalan napas harapkan “Status pernapasan” Tn X yang ventilasinya menurun atau sumbatan jalan napas seperti

meningkat dari level 2 (cukup berat) tidak ada dan adanya suara benda asing (darah, logam,

ke level 3 (sedang) dengan kriteria tambahan sekret dan lain sebagainya)

hasil: 3. Lakukan penyedotan lendir 3. Agar dapat

1. Frekuensi pernapasan < 16x/menit (darah) melalui endotrakea atau mengurangi/membersihkan

2. Tidak ada suara napas tambahan nasotrakea sebagaimana mestinya lendir (darah) yang menutupi

3. Tidak terdapat penggunaan otot Terapi Oksigen (3320) jalan napas pasien

bantu pernapasan 1. Berikan oksigen tambahan seperti 4. Agar status pernapasan pasien

yang diperintahkan dalam batas normal apabila

diberikan oksigenasi sesuai

 dosis yang dianjurkan
Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Edema serebral
2 keperawatan 1 x 8 jam diharapkam 1. Agar mengetahui keadaan
Ketidakefektifan
Perufusi Jaringan : Seluler (0416) 2. Manajemen Edema Serebral umum pasien
Perfusi Jaringan
dapat di tingkatkan dari level 2 (2540) 2. Agar dapat memantau
Cerebral (00201) Deviasi yang cukup berat dari kisaran 1. Monitor tanda – tanda vital status neurologis pasien
normal) ke level 3 (Deviasi sedang 2. Monitor status neurologi dengan 3. Agar pasien tidak
dari kisaran normal) dengan kriteria ketat dan bandingkan dengan nilai 4. mengalami sesak nafas
hasil : normal 5. dan menurunkan tekanan
1. Tekanan darah dalam batas 3. Posisikan tinggi kepala pasien 30 intracarnial
Niko, Desy
normal (100/70 – 120/80 mmHg) derajat atau lebih 6. Agar dapat membantu
2. Tekanan intracarnial 4. Anjurkan pasien untuk istirahat 7. memulihkan kondisi
3. Penurunan tingkat kesadaran 5. Kolaborasi pemberian sedasi pasien
(sopor-compos mentis) 8. Untuk membantu
4. Tidak ada demam (36°C- merilekskan pasien
36,9°C)

Risiko Syok Setelah diberikan tindakan Pencegahan Syok (4260) Pencegahan Syok (4260)
3 Niko, Desy
(00205) keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Monitor adanya respon 1. Agar respon kompensasi awal

diharapkan “Keparahan Syok : kompensasi awal syok syok terkaji

Hipovolemik (0419)” Tn. X 2. Monitor status sirkulasi 2. Agar status sirkulasi pasien
 meningkat dari level 2 (cukup berat) 3. Monitor tekanan oksimetri terkaji

ke level 4 (ringan), dengan kriteria 4. Monitor kemungkinan 3. Agar tekanan oksimetri pasien

hasil : penyebab kehilangan darah terkaji

7. Tekanan nadi perifer (60- 5. Berikan cairan melalui IV 4. Agar kemungkinan penyebab

100x/menit) atau oral sesuai kebutuhan kehilangan darah terkaji

8. Tekanan darah sitolik (100-120 5. Agar akses untuk pemenuhan

mmHg) kebutuhan cairan pasien dapat

9. Tekanan darah diastolik (79-89 dilakukan dengan mudah

mmHg) 6. Agar kehilangan cairan pada

10. Nadi perifer teraba kuat pasien dapat terpenuhi

11. Akral hangat

12. CRT < 2 detik

4 Nyeri Akut Setelah diberikan tindakan Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri (1400) Desy, Niko

(00132) b.d. keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Observasi adanya petunjuk 1. Agar terkaji petunjuk

Agen cedera fisik diharapkan “Tingkat Nyeri (2102)” nonverbal mengenai nonverbal mengenai

(Cidera kepala Tn. X meningkat dari level 1 (sangat ketidaknyamanan terutama pada ketidaknyamanan

berat) d.d. berat) ke level 4 (ringan), dengan mereka yang tidak dapat 2. Agar pasien mampu mengatasi

kriteria hasil : berkomunikasi secara efektif.

keluhan nyeri dan 1. Nyeri yang dilaporkan berkurang 2. Ajarkan penggunaan teknik non nyeri secara mandiri

ekspresi wajah 2. Panjangnya episode nyeri farmakologi (seperti; relaksasi, 3. Agar nyeri yang dirasakan

nyeri berkurang terapi aktivitas, akupressure, pasien tertangani dengan

3. Ekspresi nyeri hanya meringis aplikasi panas/dingin dan pijatan). segera

Setelah diberikan tindakan Pemberian Analgesik (2210) 4. Agar pasien tetap

keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Cek adanya riwayat alergi obat mendapatkan dukungan dari

diharapkan “Keparahan Cedera Fisik 2. Tentukan lokasi, karakteristik, keluarga

(1913)” Tn. X dipertahankan di level 2 kualitas dan keparahan nyeri Pemberian Analgesik (2210)

(cukup berat) dengan kriteria hasil : sebelum mengobati pasien 1. Agar tidak terjadi kesalahan

1. Cidera kepala tertutup tidak 3. Cek perintah pengobatan meliputi dalam pemberian obat

bertambah parah obat, dosis, dan frekuensi obat 2. Agar pemberian obat dapat

analgesik yang diresepkan dilakukan sesuai dengan

4. Tentukan pilihan obat analgesik lokasi, karakteristik, kualitas

5. Dokumentasikan respon terhadap dan keparahan nyeri yang telah

analgesik dan adanya efek ditentukan

samping 3. Agar pemberian obat sesuai

dengan dosis, dan frekuensi

 obat analgesik yang diresepkan

4. Agar pemberian obat sesuai

dengan tingkatan nyeri pasien

5. Agar dapat

dipertanggungjawabkan

asuhan yang telah diberikan

serta dapat dievaluasi respon

terhadap analgesik dan adanya

efek samping
D. CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evalusi Nama / TTD

1 30 April Manajemen Jalan Napas (3140) Kamis, 30 April 2020 (20.45 Wib) Niko, Desy
2020
20.10 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: -
Wib Ds:-
O: RR= 28x/menit
Do: Pasien di posisikan imobilisasi (hematoma oksipital,
1. Tidak ada suara napas tambahan
20.15 di curigai cidera cervikal)
2. Masih terdapat otot bantu pernapasan
Wib 2. Mengauskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya
A: Tujuan belum tercapai
menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan

Ds:- P: Lanjutkan intervensi:

20.25
Do: terdapat suara tambahan stridor, RR= 32x/menit 1. Auskultasi suara napas, catat area yang
Wib
3. Melakukan penyedotan (suction) lendir (darah) ventilasinya menurun atau tidak ada dan

Ds: - adanya suara tambahan

20.40
Do: Terdapat darah ± 50 cc setelah dilakukan suction 2. Lakukan penyedotan (suction) lendir
Wib
pada hidung dan mulut pasien (darah)

Terapi Oksigen (3320) 3. Monitor status pernapasan dan

4. Memberikan oksigen tambahan seperti yang oksigenasi sebagaimana mestinya

diperintahkan
 Ds:-

Do:
Tn. X terpasang oksigen 5 lpm dengan simpel mask
2 30 April 20.05 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien 30 Aprol 2020 (21.00 WIB) Niko, Desy
2020 WIB Ds: - S: -
Do: TD: 100/60 MmHg O:- Pasien masih belum tampak sadar
S : 37,8°C TD: 100/70 MmHg
N : 160x/m CRT > 2 detik S : 37,0°C N : 110x/m
RR : 32x/m SpO2 : 95% RR: 30x/m CRT < 3 detik SpO2 :
20.10 2. Memonitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan 97%
WIB dengan nilai normal - GCS 7 : E2M3V2
Ds: - A:Tujuan belum tercapai
Do: Pasien masih tampak belum sadar P: Lanjutkan intervensi
GCS 7: E2M3V2 1. Memonitor tanda–tanda vital
10.15 3. Memposisikan tinggi kepala pasien 30 derajat atau lebih 2. Memonitor status neurologis pasien
WIB Ds: - 3. Memposisikan tinggi kepala 30
Do: pasien diposisikan 30 derajat untuk mengurangi tekanan
derajat
Intrakranial
20.20
4. Anjurkan pasien untuk istirahat
WIB
Ds: -
Do: Pasien tampak belum sadar
5. Kolaborasi pemberian sedasi
21.00
3 30 April 20.10 1. Memonitor adanya respon kompensasi awal syok 30 April 2020 (20.25) Niko, Desy
2020
WIB DO : Akral Tn. X teraba dingin, N : 102x/menit (teraba S : -

20.23 lemah), TD :100/60 mmHg, dan CRT > 3 detik.

O : TD : 100/70 mmHg, N : 110x/menit
WIB 2. Monitor status sirkulasi
(masih teraba lemah), akral hangat, CRT
Ds:-
< 2 detik.
Do:
A : Tujuan tercapai
- Terdapat darah pada hidung, telinga dan mulut
20.25
P : Keparahan Syok : Hipovolemik (0419)
- Terdapat edema cerebral pada bagian kepala
WIB
Tn. X di level 4 (ringan), lanjutkan
3. Monitor tekanan oksimetri
20.10
Ds:- intervensi :
WIB
Do: SpO2= 95% 1. Monitor status sirkulasi

4. Memonitor kemungkinan penyebab kehilangan darah 2. Berikan cairan melalui IV atau oral

Ds: - sesuai kebutuhan

20.15
DO :
WIB
- Tampak keluar darah pada mulut, telinga dan hidung
1. Tn. X.

5. Memberikan cairan melalui IV atau oral sesuai

 kebutuhan

Ds: -

Do : Tn. X telah terpasang infus RL 30 tpm di lengan

kanan
4 30 April Tingkat Nyeri (2102) Kamis, 300 April 2020 (21.00) Niko, Desy
2020
20.30 1. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai S :

Wib ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat P : Tn. X mengatakan nyeri masih terasa
berkomunikasi secara efektif. ketika banyak bergerak (terutama
Ds: -
digerakkan bagian kepala)
Do : Tn. X tampak meringis kesakitan
P : Tn. X mengatakan nyeri berkurang
2. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti;
20.30 ketika ia tertidur dan tidak banyak
relaksasi, terapi aktivitas, akupressure, aplikasi
Wib menggerakkan bagian kepala
panas/dingin dan pijatan).
Q : Tn. X mengatakan nyeri yang
Pemberian Analgesik (2210)
20.35 dirasakan seperti di hantam benda
1. Cek adanya riwayat alergi obat
tumpul
Ds: Tn. A mengatakan bahwa Tn. X tidak memiliki alergi
R : Tn. X mengatakan nyeri terasa di
obat apapun

Do: Tidak ada respon alergi yang terlihat pada Tn. X kepala bagian belakang (oksipital)
 stelah diberikan obat sesuai dengan resep S : Tn. X mengatakan nyeri terasa di

2. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan skala 7

20.40 nyeri sebelum mengobati pasien T : Tn. X mengatakan nyeri terasa terus

Wib DS : menerus

P : Tn. X mengatakan nyeri terasa ketika kepalanya O:

banyak digerakkan - Tn. X kadang tampak meringis

P : Tn. X mengatakan nyeri berkurang ketika ia menahan nyeri, dan memegang

tertidur dan tidak banyak bergerak daerah nyeri

Q : Tn. X mengatakan nyeri yang dirasakan seperti - Tidak ada keparahan yang bertambah

dihantam benda tumpul pada cidera kepala

R : Tn. X mengatakan nyeri terasa di kepala daerah A : Tujuan tercapai

belakang (oksipital) P : Tingkat Nyeri (2102) Tn. X di level 4

S : Tn. X mengatakan nyeri terasa di skala 9 (ringan) dan Keparahan Cedera Fisik

T : Tn. K mengatakan nyeri terasa sangat lama dan (1913) di level 2 (cukup berat), lanjutkan

secara terus menerus intervensi :

DO : Tn. X tampak menangis kesakitan dan berkeringat 1. Observasi adanya petunjuk

dingin nonverbal mengenai

20.55 3. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, ketidaknyamanan terutama pada

Wib dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan mereka yang tidak dapat

DO : Tn. X diresepkan analgesik (keterolac) 30 berkomunikasi secara efektif.

21.00 mg/8jam/IV 2. Tentukan pilihan obat analgesik

Wib 4. Menentukan pilihan obat analgesik

Ds: -

Do : Tn. X telah diinjeksikan obat keterolac 30

mg/8jam/IV
 BAB IV

PEMBAHASAN

Kondisi pasien pada kasus sesuai dengan tinjauan teori, dimana pasien mengalami

kecelakaan dan terjadi cidera kepala. Tanda dan gejala yang muncul pada kasus juga sesuai

dengan teori dimana pasien mengeluhkan nyeri pada daerah kepala, hematoma pada daerah

oksipital, tampak darah pada hidung, mulut dan telinga, tampak adanya otot bantu pernapasan

, dari hasil pemeriksaan CT-Scan terdapat edema cerebral pada bagian kepala dan dicurigai

adanya trauma cervikal. Tindakan yang dilakukan pada kasus sudah sesuai dengan teori

dimana, dilakukan imobilisasi kepala untuk mempertahankan kepatenan jalan napas,

dilakukan suction untuk menghilangkan darah yang terdapat pada jalan napas, diberikan

terapi oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan diberikan resusitasi cairan untuk

penanganan resiko syok pada pasien.

 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Cedera kepala adalah dimana kepala yang mengalami benturan karena jatuh atau juga

karena terkena benda tertentu yang menyebabkan sakit kepala atau bahkan sampai tidak

sadarkan diri. Cedera kepala primer merupakan cedera awal yang dapat menyebabkan

gangguan integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel diarea tersebut, yang menyebabkan

kematian sel. Cedera kepala sekunder merupakan cedera yang terjadi setelah trauma

sehingga dapat menyebabkan kerusakan otak dan TIK yang tidak terkendali, seperti

respon fisiologis cedera otak, edema serebral, perubahan biokimia, perubahan

hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau

sistemik.

B. Saran

Makalah ini diharapkan dapat dijadikan referensi untuk menambah pemahaman

terkait dengan trauma kepala sehingga diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

pada pasien dengan trauma kepala, serta dapat dijadikan panduan dalam pengambilan

keputusan dalam tindakan keperawatan

 DAFTAR PUSTAKA

Aprilia, H .( 2017). Gambaran status fisiologis pasien cedera kepala di IGD RSUD Ulin
Banjarmasin tahun 2016. Dinamika Kesehatan, volume 8, nomor 1.

Arifin, M.Z. (2013). Cedera Kepala : Teori dan Penanganan. Jakarta: Sagung Seto

Krisanty, P., dkk. (2009). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta :
Trans Info Media.

Oyedele EA, Andy E, Solomon GM, Rifkatu L, Nanbur S. (2015). The prevalence of traumatic
head injury seen in a Tertierty Health Facility in NorthCentral Nigeria, International
Journal of Public Health Research.

Pierce A.G, Neil R.B. (2014). At A Glance Ilmu Bedah Ed.3. Surabaya. Airlangga University
Press.

Ristanto R, Indra MR, Poeranto S, Setyorini I.(2016). Akurasi revised trauma score sebagai
prediktor mortality pasien cedera kepala, Jurnal Kesehatan Hesti Wira Sakti.

Sjahrir H. (2012). Nyeri Kepala dan Vertigo. Yogyakarta. Pustaka Cendekia Press.

Susan, B., Stillwell. (2011). Pedoman keperawatan kritis. Edisi: 3. Jakarta : EGC.

Yasmara Deni, dkk .(2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC