LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK N. DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG ARIMBI RSUD BAGAS WARAS KLATEN

Di Susun Oleh :

Nama : Mardiatul Hayati

Nim : N1122006

PRODI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

DUTA GAMA KLATEN
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Menurut Smeltzer dan Bare (2013), definisi cedera kepala adalah
suatu injuri yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak karena adanya
pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa penurunan
kesadaran. Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung, dengan disertai atau tanpa disertai perdarahan yang
mengakibatkan gangguan fungsi otak.
Menurut Wong et al., (2016) cedera kepala adalah serangkaian
kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala, yang dapat
melibatkan setiap komponen, mulai dari kulit kepala, tulang dan jaringan otak
atau kombinasinya.
Cedera kepala merupakan cedera mekanik yang secara langsung atau
tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan kerusakan jaringan otak
sehingga menyebabkan gangguan neurologi yang menyebabkan nyeri
(Miranda, 2019).

B. Etiologi
Menurut Morton & Gallo (2018), penyebab cedera kepala yang paling
sering dialami di seluruh dunia adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sekitar
60% dari kasus cedera kepala merupakan akibat dari kelalaian dalam berlalu
lintas, 20 - 30% kasus disebabkan oleh jatuh, 10% disebabkan oleh
kekerasan, dan sisanya disebabkan oleh perlukaan yang terjadi di rumah
maupun di tempat kerja. Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua faktor,
yaitu:
1. Trauma Primer, terjadi akibat trauma pada kepala secara langsung
maupun tidak langsung (akselerasi dan deselerasi).
 2. Trauma Sekunder, terjadi akibat trauma saraf (melalui akson) yang
meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi
sistemik.
C. Klasifikasi
Cedera kepala dibagi 3 kelompok (Hoffman, 2019), yaitu :
1. Cedera Kepala Ringan (GCS 14 – 15), berdasarkan CT Scan otak tidak
terdapat kelainan, dengan lama rawat di rumah sakit < 48 jam.
2. Cedera Kepala Sedang (GCS 9 – 13), ditemukan kelainan berdasarkan
CT Scan Otak dan memerlukan tindakan operasi serta dirawat di rumah
sakit setidaknya selama 48 jam.
3. Cedera Kepala Berat (GCS ≤ 8), bila dalam jangka waktu > 48 jam
paska trauma atau setelah pembedahan tidak terjadi peningkatan
kesadaran

D. Manifestasi Klinik
1. Cedera kepala ringan
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah
cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaancemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah
laku
(George, 2016)
2. Cedera kepala sedang
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan
Kebinggungan atau bahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba
c. Defisit neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan
pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo
dan gangguan pergerakan.
(George, 2016)
3. Cedera kepala berat
 a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan
sesudah terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motoric tidak aktual, adanya Cedera
terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area
tersebut.
(George, 2016)

E. Patofisiologis
Berdasarkan patofisiologinya, ada dua macam cedera otak, yaitu
cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah
cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan
merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen.
Tidak banyak yang bias kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga
sel-sel yang sedang sakit bias mengalami proses penyembuhan yang optimal.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi
karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bias
mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh system dalam tubuh.
Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang
berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih
merupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi
sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area
cedera (Morton & Gallo, 2018).
Semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi, perdarahan
danmkerusakan jaringan otak bahkan bias terjadi kerusakan susunan syaraf
kranial terutama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam
mobilitas (Morton & Gallo, 2018).
 F. Pathway
Klasifikasi:
Etiologi: Cedera Kepala - Cedera kepala ringan
- Trauma - Cedera kepala sedang
primer - Cedera kepala berat
- Trauma
sekunder
Manifestasi Klinis:
- Nyeri kepala
- Kebingungan sulit konsentrasi
- sulit konsentrasi
- Penurunan neurologik

Cedera jaringan otak Kerusakan neuromuskuler

Gangguan suplai darah

TIK

Iskemia
Nyeri akut Edema cerebri

Resiko syok
Suplai O2 TDL sistematik/
Hipoksua

Hiperventilasi
Gangguan
perfusi cerebral
Gangguan pola nafas

Sumber: Hoffman (2019), George (2016), Morton & Gallo (2018).

G. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Krisanty (2017) untuk dapat menegakkan diagnosa dapat
digunakan cara :
 1. CT scan. CT scan digunakan untuk mengidentifikasi adanya hemoragik,
ukuran ventrikuler, infark pada jaringan mati.
2. MRI. MRI digunakan sebagai penginderaan yang menggunakan
gelombang elektomagnetik.
3. Laboratorium. Untuk mengetahui keseimbangan elektrlit, mengkoreksi
keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intracranial,
mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
4. Serebral angiographi. Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral ,seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan
trauma.
5. Serial EEG. Serial EEG digunakan untuk melihat perkembangan
gelombang yang patologis.
6. X-ray. Digunakan untuk mendeteksi perubahan struktur tulang ,
perubahan truktur garis (perdarahan atau edema), frakmentulang.

H. Penetalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
a. Therapihiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
b. Pemberian analgetik.
c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol
20%, glukosa 40% atau gliserol.
d. Antibiotik yang mengandung barrier darah otak (pinicilin) atau
untuk infeksi anaerobdi berikan metronidazole.
e. Makanan atau cairan infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18
jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian
diberikan makanan lunak.
f. Pembedahan.
(George, 2016)
2. Penatalaksaan Keperawatan
a. Tidur tanpa bandal atau diganjal dengan bantal (kurang lebih 30o)
 b. Pembatasan aktivitas (Bedrest)
c. Pemantauan vital sign
(Nurarif & Kusuma, 2015)

I. Komplikasi
Menurut Hoffman et al., (2019) komplikasi cedera kepala adalah:
1. Epilepsi Pasca Trauma
Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi
beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di
kepala.
2. Afasia
Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena
terjadinya cedera pada area bahasa di otak.
3. Apraksia
Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang
memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan.
4. Amnesia
Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruhkemampuan untuk
mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah
lama berlalu.
5. Fistel Karotis-kavernosus
Ditandai oleh trias gejala: eksoftalmus, kemosis, danbruit orbita, dapat
timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
6. Diabetes Insipidus
Disebabkan oleh kerusakan traumatic pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormone antidiuretik.

J. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (Muttaqin, 2017). yaitu:
a. dentitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, Pendidikan, nama orang tua,
Pendidikan orang, pekerjaan orang tua.
b. Keluhan utama
Alasan atau keluhan utama yang menonjol pada pasien yang datang
ke rumah sakit
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit pasien saat itu dating ke rumah sakit.
d. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan imunitas dan penyakit
yang pernah diderita oleh pasien.
e. Riwayat Imunisasi.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala
sampai ujung kaki (Muttaqin, 2017).
a. Penampila umum yaitu penampilan klien dimulai pada saat
mempersiapkan klien untuk pemeriksaan.
b. Tanda-tanda vital
c. Sistem neurologi
d. Sistem pendengaran
e. Sistem pernapasan
f. Sistem kardiovaskuler
g. Sistem gastrointestinal
h. Sistem perkemihan
i. Sistem integument
3. Diagnosis Keperawatan
Menurut Muttaqin (2017) menyatakan bahwa diagnosis keperawatan
didefinisikan sebuah keputusan klinik pada individu, keluarga atau
 masyarakat baik actual maupun potensial tentang masalah kesehatan
atau kehidupan. diagnosa keperawatan terdiri dari 3 kompenen yaitu:
a. Masalah (problem)
Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang
menggambarkan perubahan status kesehatan klien, perubahan
tersebut menyebabkan timbulnya masalah
b. Penyebab (etiologi)
Penyebab dari masalah klien yang memberi arah bagi terapi
keperawatan. Etiologi tersebut dapat terkait dengan asek
patofisiologi, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional,
gaya hidup, usia perkembangan dan juga factor budaya
lingkungan. Fase berhubungan dengan berfungsi untuk
menghubungkan masalah keperawatan dengan etiologi.
c. Data
Data diperoleh dari tahap pengkajian sebagai bukti adanya
masalah kesehatan klien. Data informasi yang diperlukan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan. Fase ditandai dengan
menghubungkan etiologi dengan data.

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien cedera

kepala berdasarkan toeri pada patofisilogis dan pathways adalah:
Gangguan perfusi cerebral, Nyeri akut, Ketidakefekan pola napas,
Resiko syok

4. Intervensi Keperawatan
Menurut Ariga (2020) intervensi (perencanaan) keperawatan adalah
suatu proses merumuskan tujuan yang diharapkan sesuai prioritas
masalah keperawatan, memilih strategi keperawatan yang tepat dan
mengembangkan rencana asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam merumuskan tujuan
keperawatan adalah:
 a. Berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
b. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai
c. Harus objektif atau merupakan tujuan operasional langsung
d. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi.

5. Implementasi Keperawatan
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Prinsip yang mendasari implementasi keperawatan antara lain:
a. Implementasi mengacu pada rencana perawatan yang dibuat
b. Implementasi dilakukan dengan tetap memperhatikan prioritas
masalah
c. Kekuatan-kekuatan keluarga berupa finansial, motivasi, dan
sumber-sumber pendukung lainnya
d. Pendokumentasian implementasi keperawatan (Ariga, 2020)
6. Evaluasi
Menurut Ariga (2020) evaluasi merupakan tahapan terakhir dari
proses keperawatan. Evaluasi merupakan tahapan yang menentukan
apakah tujuan dapat tercapai sesuai yang ditetapkan dalam tujuan di
rencana keperawatan. Evaluasi dapat dibagi dalam dua jenis, yaitu:
a. Evaluasi akhir (formatif) yang bertujuan untuk menilai hasil
implementasi secara bertahap sesuai dengan kegiatan yang
dilakukan sesuai kontrak pelaksanaan
b. Evaluasi berjalan (sumatif) menialai secara keseluruhan terhadap
pencapaian diagnosis keperawatan apakah rencana diteruskan,
diteruskan sebagaian, diteruskan dengan perubahan intervensi,
atau dihentikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ariga, R.A. (2020). Buku Ajar Implementasi Pelayanan Kesehatan dalam

Keperawatan. Yogyakarta: Deepublish

George, D. (2016). Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf.

Jakarta: EGC.

Hoffman, J.M., Lucas, S., and Dikmen, S. (2019). Natural History of Headache
after Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma, Vol. 20. No.3

Krisanty, P. (2017). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : Trans Info

Media.

Miranda, H. (2019). Gambaran Ct Scan Kepala Pada Penderita Cedera Kepala

Ringan Di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode 2018-
2019. Jurnal Kesehatan Mediaka Saintika, Vol. 12. No. 2.

Morton, F., and Gallo, A. (2018). Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. (2017). Panduan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif & Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediaAction.

Smeltzer & Bare. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
Volume 3. Jakarta: EGC.

Wong, D. L., Hockenberry, M., Wilson, D., Winkelstein, M. L., & Schwartz, P.
(2016). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : An. N. S.
TTL/Usia : Kalikotes, 22-11-2020/ 2th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Kalikotes, Klaten.
Tanggal Masuk : 16-02-2023, 11.30
Tanggal Pengkajian : 16-02-2023, 16.00 WIB
Diagnose Medis : Odema cerebri, CKR
Rencana Terapi : Terapi medikasi obat & head up 30o

B. Identitas Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Tn. S. Nama : Ny. M.
Usia : 36 th Usia : 35 th
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Kalikotes, Klaten Alamat : Kalikotes, Klaten

II. Keluhan Utama

1. Keluhan Utama
Pasien menangis memengi kepala, Ibu An. N. mengatakan anaknya
menagis mungkin karena nyeri setelah jatuh dari tangga.
Pasien tampak rewel dan menagis, tampak meringis kesakitan, tampak luka
memar ±1cm di punggung kanan, N: 128x/mnt, R: 22x/mnt, S: 36,6 C,
SPO2 99%, skala nyeri 7, terpasang O2 1 Lpm.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan An. N Jatuh menggelinding dari tangga ±3 meter,
setelah jatuh anak pingsan/tidak sadarkan diri selama <5 menit, setelah
sadar anak muntah kemudian dibawa ke IGD RSUD Bagas Waras, jam
11.30, Kamis 16/02/2023, dilakukan pemasangan infus, pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan CT Scan (hasil CT Scan Odema Cerebri).
Kemudian di anjurkan rawat inap.

3. Riwayat penyakit Keluarga

Ibu An. N mengatakan anak N tidak memiliki riwayat penyakit yang
keturunan seperti Asma, hipertensi atau DM, anak G tidak memiliki alergi
terhadap makan, debu, atau obat, dan di keluarga anak N. tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan seperti DM, HT, atau asma.
 4. Genogram

Ket:
: Meninggal : Pasien
: Laki-laki : tinggal 1 rumah
: Perempuan

III. Riwayat Pribadi

1. Riwayat kehamilan dan persalinan
 Prenatal: saat kehamilan anak N tidak memiliki kelainan atau
masalah.
 Intranatal: saat melahirkan anak N persalinan dengan usia kehamilan
30 minggu, lahir dengan berat 2000gram
 Postnatal: tidak ada masalah kesehatan atau anak N.
2. Riwayat makan dan minum
Ibu anak N. mengatakan pola makan anak N. tidak mengalami masalah.
Makan nasi 3-4x sehari porsi sedang dan habis, anak N. suka makan snck
atau cemilan.
Untuk minum dirumah anak N minum air putih, dalam 1 hari sekitar 800-
1000 ml/hari untuk air mineral, dan sering minum sehari 200-400ml/
3. Riwayat Vaksinasi
Ibu anak N. mengatakan anak n sudah mendapatkan imunisasi dasar
secara lengkap (BCG, DPT, Polio, Campak).
4. Riwayat Penyakit dahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya anak N. sudah 2x di rawat inap di
rumah sakitt dengan keluhan demam.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
Keluarga mengatakan anak N. dirumah sering bermain dengan tetangga
atau bermain sendiri dirumah. ayah anak N. bekerja dengan penghasilan 3
juta – 3,5 juta dalam sebulan. Hubungan social anak N dengan keluarga
baik,
6. Pemeriksaan Fisik
a. KU : Baik
b. TTV: N:128/mnt, S: 36,6 C, R: 22x/mnt,
c. Status Gizi
BB : 12kg
TB :80 cm
IMT: 18,75 (Normal)
d. Integumen: kulit sawo matang, akral hangat.
 e. Otot: kekutan otot ekstremitas atas kanan kiri 5/5, ekstremitas bawah
kanan kiri 5/5, tidak ada kelainan pada otot.
f. Tulang: tidak ada fraktur, tidak ada kelainan pada tulang
g. Sendi: tidak ada nyeri sendi, tidak ada kelainanan sendi.
h. Jantung:
Inspeksi Ictus cordis tampak,
Palpasi Tidak ada massa,
Perkusi Pekak
Auskultasi terdengar suara lupdup
i. Paru-paru:
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi Sonor
Auskultasi vesikular
j. Abdomen:
Inspeksi Distensi andomen
Auskultasi Bising usus 5-30x/mnt
Perkusi Pekak
Palpasi Tidak ada massa, nyeri tekan dan lepas.
k. Anogenital
Tidak ada kelainan pada genitalia.
l. Ekstremitas
Tonus otot baik, tidak ada kelainan ekstremitas, reflek gerak normal.
m. Sensiblitas & persyarafan
System syaraf baik, senstitifitas terhadap rangsangan baik. Tidak ada
kelainan pada system saraf.
n. Kepala
1. Bentuk kepala normal, rambut hitam Panjang, tampak ada
ketombe, terdapat sedikit lecet pada belakang telinga.
2. Mata normal, respon cahaya ada, tidak ada kelaianan pada mata.
3. Hidung bersih, bentuk simetris, tidak ada massa/pembengkakan.
4. Mulut bersih, gigi tampak gigis, mukosa bibir kering
5. Leher tidak ada penjolan atau kelainan pada leher

IV. Pengkajian Pola Kesehatan Saat Ini

1. Aktivitas dan istirahat
Kelurga mengatakan saat dirumah tidur 8-10 jam sehari, tidur siang 1-2
jam. Selama di rumah sakit tidur 6-8 jam sehari, sering terbangun malam
hari, siang terkadang tidur siang.
2. Eliminasi
Keluarga mengatakan saat di rumah BAB 2 hari sekali, saat dirumah sakit
belum bab. Untuk BAK di rumah maupun dirumah sakit tidak ada
perubahan BAK ±700-1200 cc/hari
3. Koping dan Dampak Hospitalisasi
Ibu An. N. mengatakan anak N. takut di dengan perawat karena teringat
takut sakit saat di periksa dan di pasang infus di IGD.
 Pasien tampak takut saat di datangi perawat, pasien tampak takut saat akan
diberikan obat oral/sirup

V. Data Dasar Laboratorium

a. Laboratorium (Tanggal 16/02/2023)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Status
Hemoglobin 11,2 13,5-17,5gr/dl Normal
Hematokrit 33,1 33-45% Normal
Trombosit 387 150-450 10^3µL Normal
Eritrosit 4,47 4,4-5,9 10^3µL Normal
Leukosit 14,68 4,5-11,0 10^3µL High
b. CT Scan:
 Oedema cerebri

VI. Riwayat Pengobatan (16/02/2023)

Nama Obat Dosis Rute Fungsi dan efek samping yang diakibatkan
Inf. RL 12 tpm IV Hidrasi ekstraseluler
Manitol 15cc/4jam TO 4.3.2.1 IV Mengurangi TIK
PCT 150mg/8jam IV Anlagesik, menurunkan suhu & nyeri
Ondansentro 1mg/24jam IV Untuk mengurangi mual/muntah
n
Ranitidine 12,5mg/12jam IV Mengatasi mual,muntah dan nyeri lambung
CiticolinE 125mg/12jam IV Meningkatkan aliran darah ke otak

ANALISA DATA
No Data Fokus (DS dan DO) Problem Etiologi
1 Ds: Ibu An. N. mengatakan anaknya menagis mungkin Nyeri akut Agen
karena nyeri setelah jatuh dari tangga ±3 meter. pencedera
Do: Pasien menangis memengi kepala, Pasien tampak fisik
rewel dan menagis, tampak meringis kesakitan, tampak
luka memar ±1cm di punggung kanan, N: 128x/mnt, R:
22x/mnt, S: 36,6 C, SPO2 99%, skala nyeri 7, terpasang
O2 1 Lpm.
2 Ds: Ibu An. N. mengatakan anaknya menagis mungkin Perfusi Cedera
karena nyeri setelah jatuh dari tangga ±3 meter. cerebral kepala
Do: Pasien menangis memengi kepala, Pasien tampak tidak
rewel dan menagis, tampak meringis kesakitan, tampak efektif
luka memar ±1cm di punggung kanan, N: 128x/mnt, R:
22x/mnt, S: 36,6 C, SPO2 99%, terpasang O2 1 Lpm.
Hasil ST Scan oedema cerebri
3 Ds: Ibu An. N. mengatakan anak N. takut di dengan Anxietas Krisis
perawat karena teringat takut sakit saat di periksa dan di siruasional
pasang infus di IGD.
Do:Pasien tampak takut saat di datangi perawat, pasien
tampak takut saat akan diberikan obat oral/sirup, N:
128x/mnt.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik (D.0077)
2. Perfusi cerebral tidak efektif b.d. cedera kepala (D.0079)
3. Anxietas b.d. krisis siruasional (D.0080)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Mardia
b.d. agen tindakan asuhan O:
pencedera keperawatan selama 3x - Identifikasi lokasi,
fisik 24 jam diharapkan nyeri karakteristik, skala nyeri
dapat berkurang, T:
meliputi: - Atur posisi senyaman pasien
Tingkat nyeri - Anjurkan melakukan nafas
- Tingkat nyeri dalam
berkurang E:
- Keluhan nyeri - Ajarkan teknik
menurun nonfarmakologis untuk
- TTV dalam rentang mengurangi rasa nyeri dengan
normal nafas dalam
C:
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
2 Perfusi Selama dilakukan asuhan Manajemen perfusi cerebral Mardia
cerebral tidak keperawatan selama O:
efektif b.d. 3x24 jam diharapkan - Identifikasi penyebab TIK
cedera kepala perfusi cerebral efektif. N:
Dengan kriteria hasil: - Posisikam kepala 30o
- TIK normal - Anjurkan pasien bedrest
- Sakit kepal menurun E:
- Gelisah menurun - Edukasi keluarga tujuan dari
- Kesadaran CM head up 30o dan bedrest.
- Vital sign dalam C:
rentang normal - Kolaborasi dengan tenaga
medis dalam pengelolaan obat
3 Anxietas b.d. Setelah dilakukan Reduksi ansietas Mardia
krisis tindakan keperawatan O: Monitor tanda-tanda ansietas
siruasional selama 3x24 jam T:Ciptakan suasanan teraupetik
diharapkan kecemasan untuk menumbuhkan kepercayaan
pasien dapat tenang. E: Ajarkan keluarga untuk selalu
Dengan kriteria hasil damping dan mendukung pasien
Tingkat Ansietas: C: Kolaborasi dengan keluarga
- Tanda kecemasan dalam memberikan dukungan
menurun emosional.
- Tidak terdapat
perilaku gelisah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Waktu Implementasi Respon Pasien (S: & O :) Paraf
Nyeri akut b.d. Kamis. -Mengidentifkasi skala nyeri. S: keluarga mengatakan mengerti penjelasan perawat Mardia
agen pencedera 16/02/2023 -menganjurkan menggunkan oksigen dan O: -pasien tampak menangis, tampak memegangi kepala, skala nyeri 7. N: 115,
fisik 16.30 mengajarkan nafas dalam untuk mengurangi RR 22 x/mnt, SPO2 99 %, S 36,2, O2 1 Lpm.
nyeri

Perfusi -Memposisikan pasien head up 30o dan S: keluarga mengatakan mengerti penjelasan perawat dan sudah mengetahui cara Mardia
cerebral tidak 16.30 mengedukasi keluarga memposiskan kepala 30o mengatur posisi bed
efektif b.d. dan pembatasan aktivitas anak/ bedrest O: pasien tampak menangis, tampak rewel, tampak ingin duduk dan bermain.
cedera kepala

Anxietas b.d. -membina hubungan saling percaya dengan S: anak mengatakan moh (tidak mau) Mardia
krisis 17.00 menggunakan komunikasi terapeutik selama O: anak tampak menangis dan takut saat akan diberikan obat
siruasional tindakan (memberikan obat)

Nyeri akut b.d. Jumat -Mengidentifkasi skala nyeri. S: - Mardia

agen pencedera 17/02/2023 -menganjurkan menggunkan oksigen dan nafas O: -pasien tampak tenang, tampak bermain boneka, skala nyeri 3. N: 102, RR
fisik 20.30 dalam untuk mengurangi nyeri 20x/mnt, SPO2 99 %, S 36,1,

Perfusi 22.00 -Memposisikan pasien head up 30o S: -

cerebral tidak O: pasien tampak tidur. Mardia
efektif b.d.
cedera kepala

Anxietas b.d. Sabtu -membina hubungan saling percaya dengan

krisis 18/02/2023 menggunakan komunikasi terapeutik selama S: anak mengatakan moh (tidak mau) Mardia
siruasional 05.00 tindakan (memberikan obat) O: anak tampak menangis dan takut saat akan diberikan obat

Nyeri akut b.d. Minggu -Mengidentifkasi skala nyeri. S: - Mardia

agen pencedera 19/02/2023 -menganjurkan menggunkan oksigen dan nafas O: -pasien tampak tenang, tampak makan cemilan, skala nyeri 2. N: 101, RR
fisik 07.30 dalam untuk mengurangi nyeri 20x/mnt, SPO2 100 %, S 36,3,

Perfusi
cerebral tidak 10.00 S: -
efektif b.d. -Memantau tanda TIK O: pasien berjalan-jalan di depan ruangan rawat inap, tampak tenang, tampak Mardia
cedera kepala ceria

Anxietas b.d. -menyapa anak, menawarkan permainan yang S: -

krisis 10.00 tersedia di tempat bermain amak. O: anak mengangguk, anak tampak ceria bermain boneka Mardia
siruasional

EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Waktu Evaluasi (SOAP) Paraf
Nyeri akut b.d. agen Kamis 16/02/2023. S: keluarga mengatakan anak sudah tidak rewel atau memegangi kepala Mardia
pencedera fisik Jam 20.00 O: anak tampak tenang, skala nyeri 5, N: 115, RR 22 x/mnt, SPO2 99 %, S 36,5, O2 1 Lpm.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor karakteristik dan skala nyeri
- Anjurkan melakukan nafas dalam
- Kolaborasi dalam pemberian obat

Perfusi cerebral tidak Kamis 16/02/2023. S: keluarga mengatakan anak sudah tidak rewel atau memegangi kepala Mardia
efektif b.d. cedera Jam 20.05 O: anak tampak tenang, N: 115, RR 22 x/mnt, SPO2 99 %, S 36,5, O2 1 Lpm.
kepala A: Masalah teratasi. (pertahankan hasil yang didapat)
P: Lanjutkan intervensi
- Posisikam kepala 30o
- Anjurkan pasien bedrest
- Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pengelolaan obat

Anxietas b.d. krisis Kamis 16/02/2023. S: keluarga mengatakan anak takut bila ada perawat mengira akan disuntik
siruasional Jam 20.10 O: anak tampak tenang, N: 115, RR 22 x/mnt, SPO2 99 %, S 36,5, O2 1 Lpm.
A: Masalah teratasi sebagian Mardia
P: Lanjutkan intervensi
- BHSP dengan komunikasi teraputik
- Kolaborasi dengan keluarga dalam memberikan dukungan emosional
Nyeri akut b.d. agen Sabtu 18/02/2023. Jam S: keluarga mengatakan anak sudah tidak rewel atau merasa nyeri Mardia
pencedera fisik 07.00 O: anak tampak tenang, skala nyeri 3, N: 102, RR 20x/mnt, SPO2 99 %, S 36,1,
A: Masalah teratasi. (pertahankan hasil yang didapat)
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor karakteristik dan skala nyeri
- Anjurkan melakukan nafas dalam
- Kolaborasi dalam pemberian obat

Perfusi cerebral tidak Sabtu 18/02/2023. Jam S: keluarga mengatakn anak sudah tidak rewel atau memegangi kepala Mardia
efektif b.d. cedera 07.00 O: anak tampak tenang, N: 102, RR 20x/mnt, SPO2 99 %, S 36,1,
kepala A: Masalah teratasi. (pertahankan hasil yang didapat)
P: Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pengelolaan obat
Anxietas b.d. krisis Sabtu 18/02/2023. Jam S: keluarga mengatakn anak sudah tidak begitu takut dengan perawat/dokter
siruasional 07.00 O: anak tampak tenang, N: 102, RR 20x/mnt, SPO2 99 %, S 36,1, Mardia
 A: Masalah teratasi (Pertahankan hasil yang didapat)
P: Lanjutkan intervensi
- BHSP dengan komunikasi teraputik

Nyeri akut b.d. agen Minggu 19/02/2023. S: keluarga mengatakan anak sudah tidak merasa nyeri Mardia
pencedera fisik Jam 14.00 O: anak tampak tenang, skala nyeri 2, N: 101, RR 20x/mnt, SPO2 100 %, S 36,3,
A: Masalah teratasi. (pertahankan hasil yang didapat)
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor karakteristik dan skala nyeri
- Anjurkan melakukan nafas dalam bila nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian obat

Perfusi cerebral tidak Minggu 19/02/2023. S: keluarga mengatakn anak sudah aktif seperti biasa
efektif b.d. cedera Jam 14.05 O: anak tampak tenang, N: 101, RR 20x/mnt, SPO2 100 %, S 36,3, tidak ada tanda TIK Mardia
kepala A: Masalah teratasi. (pertahankan hasil yang didapat)
P: Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dalam pengelolaan obat (planning advice dokter infus mannitol terakhir senin
20/02/2023 jam 11, bila sudah boleh pulang)

Anxietas b.d. krisis Minggu 19/02/2023. S: keluarga mengatakn anak sudah tidak takut dengan perawat/dokter Mardia
siruasional Jam 14.10 O: anak tampak tenang, N: 101, RR 20x/mnt, SPO2 100 %, S 36,3,
A: Masalah teratasi (Pertahankan hasil yang didapat)
P: Lanjutkan intervensi
- BHSP dengan komunikasi teraputik