LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWATDARURATAN

PADA NY. N DENGAN CKR DI RUANG IGD

RSJD DR. RM. SOEDJARWADI KLATEN

Disusun Oleh:

Ngaisah Eka Raditya

M19010021

PROGRAM S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MADANI YOGYAKARTA

TA. 2022/2023
Laporan Pendahuluan dengan vertigo di ruang IGD, telah diperiksa oleh pembimbing klinik (Clinikal
Instructure) yang disahkan pada :
Hari :
Tanggal :

Pembimbing lapangan/CI Mahasiswa

(Tutut Winarto, S.Kep, Ns) (Ngaisah Eka Raditya)

Mengetahui
Dosen Pembimbing

(Ns. Muhammad Nur Hasan, M.Sc)

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau
tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik,
kognitif , psikososial, bersifat temporer atau permanen (Riskesdas,2013).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada
kepala , bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Snell,2010).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
pendarahan intestinal dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera
kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran (Febriyanti, dkk, 2017).
B. Klasifikasi
Menurut Padila (2013), cedera kepala dapat dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Cedera Kepala Ringan
Glasgow Coma Scale >12, tidak ada kelainan dalam CT-scan, tidak ada lesi
operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Trauma kepala ringan atau cedera
kepala ringan adalah hilanghya fungsi neurologis atau menurunnya kesadaran tanpa
menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan
GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala,
hematoma, laseri dan abrasi.
2. Cedera Kepala Sedang
Glasgow Coma Scale 9 – 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam
48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap
mampu untuk mengikuti perintah sederhana (GCS 9- 13).
3. Cedera Kepala Berat
Glasgow Coma Scale < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Hampir 100%
cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen.
Pada cedera kepala terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder
apabila patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan.
C. Etiologi
 Menurut Brain Injury Association of America (2013), penyebab utama cedera kepala
adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan
kecelakaan secara umum sebanyak 19%, disebabkan kekerasan sebanyak 11%, dan akibat
ledakan di medan perang merupakan penyebab utama cedera kepala. Kecelakaan lalu lintas dan
terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1% dan 29,8%
per 100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala
mencatat sebanyak 7,1% per
100.0 populasi di Amerika Serikat (Coronado, 2011). Penyebab utama terjadinya trauma
kepala antara lain:
1. Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan Lalu Lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan
dengan kendaraan yang lain atau benda lain. Sehingga menyebabkan kerusakan atau
cedera kepada pengguna jalan raya (Rendi dan Margareth, 2012).
2. Jatuh
Jatuh didefinisikan sebagai (terlepas), turun atau meluncur ke bawah dengan cepat
karena gravitasi bumi, baik ketika masih digerakkan turun maupun sesudah sampai ke
tanah. Menyatakan bahwa jatuh secara tidak proporsional mempengaruhi kelompok
usia termuda dan tertua, lebih dari setengah (55%) antara anak-anak usia 0-14 tahun
disebabkan karena jatuh, lebih dari dua pertiga (81%) pada orang dewasa berusia 65
tahun dan lebih tua disebabkan karena jatuh (Rendi dan Margareth, 2012)
3. Kekerasan
Kekerasan di definisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau
kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, menyebabkan
kerusakan fisik pada orang lain secara paksaan (Padila, 2012).

D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik oksigen dan glukosa terpenuhi. Energi yang dihasilkan
didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses okidasi. Otak tidak mempunyai cadangan
oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan
perfusi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak
boleh kurang dari 20mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25%
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 75%
akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral.
 Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui
proses metabolik an aerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat
hipoksia atau kerusakan otak dapat terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme an aerob.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50-60 ml/menit/100gr. Jaringan otak,
yang merupakan 15% dari cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocordial, perubahan tekanan vaskuler dan uedem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan distritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel,
takikardia. Akibat adanya perubahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh
persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu
besar (Tarwoto, 2012)
E. Pathway
F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari cedera kepala (Yessie dan Andra, 2013):
1. Cedera kepala ringan-sedang
a. Disoerientasi
ringan Disorientasi adalah kondisi mental yang berubah dimana seseorang yang
mengalami ini tidak mengetahui waktu atau tempat mereka berada saat itu, bahkan
bisa saja tidak mengenal dirinya sendiri.
b. Amnesia post traumatik
Amnesia post traumatik adalah tahap pemulihan setelah cedera otak traumatis
ketika seseorang muncul kehilangan kesadaran atau koma.
c. Sakit kepala
Sakit kepala atau nyeri dikepala, yang bisa muncul secara bertahap atau mendadak.
d. Mual dan muntah
Mual adalah perasaan ingin muntah, tetapi tidak mengeluarkan isi perut,
sedangkan muntah adalah kondisi perut yang tidak dapat dikontrol sehingga
menyebabkan perut mengeluarkanisinya secara paksa melalui mulut.
e. Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran adalah salah suatu keadaan yang umumnya disebabkan
oleh factor usia atau sering terpapar suara yang nyaring atau keras.
2. Cedera kepala sedang-berat
a. Oedema pulmonal
Edema paru adalah suatu kondisi saat terjadi penumpukan cairan diparu-paru yang
dapat mengganggu fungsi paru-paru. Biasanya ditandai dengan gejala sulit bernafas.
b. Kejang infeksi
Kejang infeksi adalah kejang yang disebabkan oleh infeksi kumandi dalam saraf
pusat.
c. Tanda herniasi otak
Herniasi otak adalah kondisi ketika jaringan otak dan cairan otak bergeser dari
posisi normalnya. Kondisi ini dipicu oleh pembengkakan otak akibat cedera kepala,
stroke, atau tumor otak.

d. Hemiparase
Hemiparase adalah kondisi ketika salah satu sisi tubuh mengalami kelemahan
yang dapat mempengaruhi lengan, kaki, dan otot wajah sehingga sulit untuk
digerakkan.
 e. Gangguan akibat saraf kranial

G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan cedera kepala menurut Batticaca (2008) antara
lain :
1. Deficit neurologis
2. Infeksi sistemik (pneumonia, septikemia)
3. Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventrikulitis, abses otak)
4. Osifikasi heterotrofik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang menunjang berat badan)
5. Epidural hematoma (EDH) adalah berkumpulnya darah di dalam ruang epidural di antara
tengkorak dan dura meter. Keadaan ini sering di akibatkan karena terjadi fraktur tulang
tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah terputus atau rusak (laserasi) dimana
arteri ini berada diantara dura meter dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang
temporal dan terjadi hemoragik sehingga menyebabkan penekanan pada otak.

H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic dari cedera (Andra dan Yessi, 2013) :
1. Pemeriksaan diagnostic
a. X ray/CT Scan
- Hematom serebral
- Edema serebral
- Perdarahan intracranial
- Fraktur tulang tengkorak
b. MRI dengan atau tanpa menggunakan kontras
c. Angiografi cerebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
d. EEG: mermperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis

2. Pemeriksaan laboratorium
a. AGD: PO2, PH, HCO2: untuk mengkaji keadekuatan ventilasi (mempertahankan AGD
dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat) atau untuk melihat
masalah oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.
 b. Elektrolit serum: cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium,
retensi Na berakhir beberapa hari, diikuti dengan dieresis Na, peningkatan letargi, konfusi
dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.
c. Hematologi: leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum.
d. CSS: menenetukan kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid (warna, komposisi,
tekanan).
e. Pemeriksaan toksilogi: mendeteksi obat yang mengakibatkan penurunan kesadaran.
f. Kadar antikonvulsan darah: untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif mengatasi
kejang.

I. Penatalaksanaan cedera kepala

Beberapa penatalaksaan pada pasien cedera kepala (Tim Pusbankes, 2018):
1. Penatalaksanaan cedera kepala ringan
a. Obsevasi atau dirawat di Rumah Sakit
- CT scan tidak ada
- CT scan abnormal
- Semua cedera tembus
- Riwayat hilang kesadaran
- Kesadaran menurun
- Sakit kepala sedang-berat
- Intoksikasi alcohol/obat-obatan
- Fraktur tengkorak
- Rhinorea/otorea
- Tidak ada keluarga dirumah
- Amnesia
b. Rawat jalan
Tidak memenuhi criteria rawat. Berikan pengertian kemungkinan kembali ke RS
jika memburuk dan berikan lembar observasi Lembar observasi : berisi mengenai
kewaspadaan baik keluarga maupun penderita cedera kepala ringan. Apabila dijumpai
gejala-gejala dibawah ini maka penderita harus segera dibawa ke RS:
1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan
2. Mual dan muntah
3. Kejang
4. Perdarahan atau keluar cairan dari hidung dan telinga
 5. Sakit kepala hebat
6. Kelemahan pada lengan atau tungkai
7. Bingung atau perubahan tingkah laku
8. Gangguan penglihatan
9. Denyut nadi sangat lambat atau sangat cepat
10. Pernafasan tidak teratur

2. Penatalaksanaan cedera kepala sedang (GCS 9-13)

Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti
perintah-perintah. Pemeriksaan awal:
a. Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana
b. Pemeriksaan CT scan kepala
c. Dirawat untuk observasi

Perawatan:
a. Pemeriksaan neurologis periodic
b. Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan
dipulangkan

Bila kondisi membaik (90%)

a. Pulang
b. Kontrol di poli Bila kondisi memburuk (10%) Bila penderita tidak mampu melakukan
perintah lagi segera lakukan pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai
protocol cedera kepala berat.
3. Penatalaksanaan cedera kepala berat (GCS 3-8)
Penderita tidak mampu melakukan perintah-perintah sederhana karena kesadarannya
menurun.
a. Airway
1. Penderita dibaringkan dengan elevasi 20-30 untuk membantu menurunkan tekanan
intracranial
2. Pastikan jalan nafas korban aman, bersihkan jalan nafas dari lender, darah atau
kotoran, pasang pipa guedel dan siapkan untuk intubasi endotrakeal, berikan
oksigenasi 100% yang cukup untuk menurunkan tekanan intracranial
3. Jangan banyak memanipulasi gerakan leher sebelum cedera servikal dapat disingkirkan
 b. Sirkulasi
1. Berikan cairan secukupnya (Ringer Laktat/Ringer Asetat), untuk resusitasi korban.
Jangan memberikan cairan berlebih atau yang mengandung Glukosa karena dapat
menyebabkan odema otak.
2. Atasi hipotensi yang terjadi, yang biasanya merupakan petunjuk adanya cedera di
tempat lain yang tidak tampak.
3. Berikan transfuse darah jika Hb kurang dari 10g/dl.

J. Konsep Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah suatu tindakan atau proses keperawatan yang diberikan
kepada pasien pada sebuah pelayanan kesehatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi, evaluasi (Rendy, 2012).
1. Pengkajian
Pengumpulan data pasien baik subjektif atau objektif pada gangguan sistem persyarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya
komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut:
a. Pengkajian primer
 Airway
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda
asing pada jalan nafas (bekas muntahan, darah, sekret yang tertahan), adanya
edema pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing
yang menandakan adanya masalah jalan nafas.
 Breathing
Kaji keefektifan pola nafas, respiratory rate, abnormalitas pernafasan,
bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas cuping hidung,
saturasi oksigen.

 Circulation
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu
tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan eksternal jika ada.
 Disability
Berisi pengkajian kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS), ukuran
dan reaksi pupil.
  Exposure
Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain,
kondisi lingkungan yang ada di sekitar pasien.
b. Pengkajian Sekunder
1. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin,
agama, alamat, golongan darah, hubungan pasien dengan keluarga.
2. Riwayat kesehatan : tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS) (< 15),
muntah, dispnea atau takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka
pada kepala, akumulasi pada saluran nafas kejang.
3. Riwayat penyakit dahulu : haruslah diketahui dengan baik yang berhubungan
dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian
pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit keturunan atau
menular.
4. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data
subjektif. Data - data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa
pasien
c. Data Fokus
1. Breathing
Pengkajian breathing meliputi : pergerakan otot dada, pemakaian otot
bantu napas, frekuensi nadi tekanan dan irama nadi, suara tambahan, batuk ada
(produktif, tidak produktif) atau tidak, sputum (warna dan konsistensi), pemakaian
alat bantu napas.
2. Blood
Pengkajian blood meliputi : suara jantung, irama jantung, capillary refill
time (CRT), jugularis vena pressure (JVP), edema.
3. Brain
Pengkajian brain meliputi : pengkajian tingkat kesadaran (tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan), pengkajian fungsi serebral
(status mental, fungsi intelektual, lobus frontalis, hemisfer), pengkajian saraf
kranial, pemeriksaan kepala (raut muka, bibir, mata, sclera, kornea, gerakan bola
mata, reflek kornea, persepsi sensori).
4. Bladder
Pengkajian bladder meliputi : urin (jumlah, bau, warna), penggunaan
kateter, kesulitan BAK (oliguri,poliuri, dysuri, hematuri,nocturi).
5. Bowel
 Pemeriksaan bowel meliputi : mukosa bibir, lidah, keadaan gigi, nyeri
telan, distensi abdomen, peristaltik usus, mual ,muntah, hematemesis, melena,
penggunaan NGT, diare, konstipasi, asites.
6. Bone
Pengkajian bone meliputi : turgor kulit, perdarahan kulit, ikterus, akral,
pergerakan sendi, fraktur, luka.
d. Pemeriksaan fisik
Aspek neurologis yang di kaji adalah : tingkat kesadaran, biasanya GCS
disorentasi orang, tempat dan waktu, perubahan nilai tanda – tanda vital, kaku kuduk,
hemiparese.
1. Pemeriksaan penunjang Menurut Price (2008) pemeriksaan penunjang pada pasien
cedera kepala adalah :
2. CT-Scan : CT-Scan berguna untuk mendiagnosis dan memantau lesi intrakranial atau
mengevaluasi dan menentukan luasnya cedera neurologis. Radiogram dilakukan
dengan komputer setiap interval 1 derajat dalam suatu busur sebesar 180 derajat. CT-
Scan telah dapat menggantikan echoensefalogrofi dan memiliki kemampuan
diagnostic yang jauh lengkap.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau
tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography : Menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan
pada jaringan otak sekunder menjadi uedem, perdarahan dan trauma.Serial
Elektroensefalografi (EEG) : Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis.
5. SinarX-Ray : Mendeteksi perubahan struktur tulang.
6. Brain system Auditory Evoked Response (BAER) : Mengoreksi batas fungsi korteks
dan otak kecil.
7. Possitron Emission Tomography (PET) : Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme
otak.

K. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut (D. 0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D. 0017) berhubungan dengan cedera kepala.
3. Pola Napas Tidak Efektif (D. 0005) berhubungan dengan gangguan neorologis(cedera kepala)
4. Resiko Infeksi (D. 0142) berhubungan dengan Prosedur invasif dan gangguan integritas
jaringan kulit
5. Ansietas (D. 0080) berhubungan dengan krisis situasional
Kasus

a. Identitas Pasien
- Nama : Tn. E Usia : 48 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pendidikan Terakhir : SMA
- Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. P. Antasari P. Wira
b. Riwayat Penyakit
Pada tanggal 24 Januari 2021 pasien dibawa ke rumah sakit oleh warga kecelakaan
setelah pulang bekerja bersama temannya. Pasien mengeluh pusing, terdapat benjolan di
kepala dan terdapat luka robek di bagian dahi, tidak ada kejang, muntah proyektil. Pasien
masuk ruang ICU dengan diagnosa cedera kepala. CT Scan EDH Frontal.
c. Keadaan umum
Keadaan umum GCS : 14
d. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah : 143/87 mmHg
- Nadi : 104 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 36,7 C
e. Breath (B1) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm, tidak tampak retraksi dinding dada dan
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat suara napas tambahan, pernapasan 22 x/menit. Sakit
kepala skala nyeri 6.
f. Blood (B2) Suara jantung S1 dan S2 tunggal, irama jantung regular dengan intensitas kuat,
tidak ada peningkatan JVP, tidak ada edema, terpasang IV line RL.
g. Brain (B3) Tingkat kesadaran kompos mentis dengan GCS : 13 (E4,V5,M4). Reflek pupil
positif terhadap cahaya, isokor, miosis, dengan diameter 3 mm / 3 mm. tidak terdapat reflek
patologis Babinski dan meningeal sign. Terdapat hematoma intracranial dan telah dilakukan
operasi kraniotomi.
h. Bladder (B4) Pasien terpasang kateter dengan jumlah urin 700 cc / 8 jam, urin berwarna
kuning jernih.
i. Bowel (B5) Mukosa bibir lembab, kondisi lidah dan mulut bersih, gigi tidak lengkap, tidak
ada distensi abdomen, peristaltik usus 12 x/menit, tidak ada hematemesis dan melena.
j. Bone (B6) Turgor kulit elastis, tidak ada peradangan kulit, tidak ada icterus, akral teraba
hangat, pergerakan sendi bebas, tidak ada fraktur, dan terdapat luka robek pada dahi kiri dan
luka lecet pada ekstremitas.
k. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Hasil Nilai Normal

. Pemeriksaan
1. Hemoglobin 11,90 (N) 11 – 16,5 mg/dL
2. Hematokrit 38,2 (N) 38 – 54 %
3. Leukosit 12.000 (H) 4.000 –3 10.000
10 /uL
4. Trombosit 350 (N) 150 – 450 103/uL
5. Ureum 42 (N) 16,6 – 48,5 mg/dL
6. Kreatinin 10,80 (N) 0,67 – 1,5 mg/dL
7. Natrium 143 (N) 136 – 146 mmol/L
8. Kalium 4,2 (N) 3,5 – 5,1 mmol/L
9. Klorida 1,15 (N) 1,12 – 1,32
mmol/L
10. GDS 118 (N) < 200 mg/dL
11. GDP 102 (N) < 126
12. GER (CKD) 95 (N) > 90
13. HbsAg Kualitatif Non Non Reaktif
Reaktif
14. Anti Sars – Cov – Non Non Reaktif
2 Reaktif

l. Terapi

Nama Obat Bentuk Kekuatan Dosi Rute

Sediaan s
RL Kolf 500 ml 1000cc/ 24 jam IV
Manitol Kolf 500 ml 6x150 cc IV
Herbeser Tablet 4 mg 1x 4 mg Oral
Ceftazidin Vial 1000 mg 3x1 gr IV
Ketorolak Ampul 30 mg 3x30 mg IV
Sucralfat Syrup 50 mg 3x1 cth Oral

m. Analisa Data

No Tgl / Jam Data Fokus Etiologi Masalah

.
1. 26 DS :
Januari Tn. E mengatakan Agen
2021 “kepalasaya nyeri” Pencede Nyeri
P : Nyeri akibat raFisik Akut(D.
08.00 cedera kepalaQ : 0077)
Nyeri berdenyut
R : Nyeri pada bagian
kepala
 S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
danmenahan nyeri
- Pasien tampak
sesekalimemegang
kepalanya
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak sulit tidur
- TD : 143/87 mmHg
2. 26 DS :
Januari Tn. E mengatakan
2021 “takut terjadi sesuatu
yang burukpada
08.00 dirinya”

DO :
- Pasien tampak meringis Krisis Ansiet
danmenahan nyeri situasion as
- Pasien tampak al (D.008
sesekalimemegang 0)
kepalanya
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak sulit tidur
- TD : 143/87 mmHg
- N : 104 x/menit
- RR : 22 x/menit
3. 26 DS :
Januari Tn. E mengatakan
2021 “Dahi danlutut saya
nyeri ada luka”
08.00 P : Nyeri akibat
cederaQ : Nyeri
berdenyut Kerusaka Resiko
R : Nyeri pada bagian n Itegritas Infeksi
dahi danlutut Kulit (D. 0142)
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul

DO :
- Tampak luka didahi
dan lutut
- Pasien tampak meringis
- leucocyt 12.000.
 L. Intervensi Keperawatan

Rencana
No Diagnosa Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Interven
Kriteria Hasil si
1. Nyeri Akut Setelah Manajemen Nyeri (I.08238)
Berhubungan Dengan dilakuk Observasi
Agen PencederaFisik an intervensi 1. Identifukasi lokasi,
keperawatan selama 1 karakteristik, durasi,
x 8 jam diharapkan frekuensi, kualitas, skala,dan
tingkat nyeri menurun intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi respons nyeri
- Meringis menurun non verbal
- Sikap Terapeutik
protektifmenurun 3. Berikan teknik
- Gelisah menurun nonfarmakologis untuk
- Frekuensi mengurangi rasa nyeri
nadimembaik (terapi musik)
- Pola tidur membaik 4. Fasilitasi istirahat dan
- Tekanan tidurEdukasi
darahmembaik 5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi musik)
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
analgesik

bila perlu
Rencana
No Diagnosa Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria
Hasil
2. Ansietas Setelah Reduksi Anxietas (I.09314)
Berhubung dilakuk Observasi
anDengan Krisis an intervensi 1. Monitor tanda-tanda
Situasional keperawatan selama 1 ansietasTerapeutik
x 8 jam diharapkan 2. Ciptakan suasana terapeutik
tingkat ansietas untukmenumbuhkan
menurun dengan kepercayaan
kriteria hasil : 3. Gunakan pendekatan yang
1. Verbalisasi tenangdan meyakinkan
khawatir akibat Edukasi
kondisi yang di 4. Jelaskan semua prosedur
hadapi menurun termasuk sensasi yang
2. Perilaku mungkin dialami
gelisahmenurun 5. Informasikan secara factual
3. Perilaku mengenai diagnosis,
tegangmenurun pengobatan dan prognosis
4. Pola tidur membaik 6. Latih teknik relaksasi (terapi
5. Keluhan musik)
pusingmenurun Kolaborasi
6. Frekuensi 7. Kolaborasi pemberian
nadimenurun obatantiansietas, jika perlu
7. Tekanan
darahmenurun
Rencana
No Diagnosa Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria
Hasil
3. Risiko Perfusi Serebral Setelah Manajemen Peningkatan
Tidak Efektif dilakuk TIK(I.06198)
Berhubungan Dengan an intervensi Observasi
Cedera Kepala keperawatan selama 1 1. Monitor tanda dan
x 8 jam diharapkan gejalapeningkatan TIK
risiko perfusi serebral 2. Monitor
tidak efektif tidak MAP
terjadi dengan kriteria Terapeutik
hasil 3. Berikan posisi semi fowler
: 4. Hindari pemberian cairan
1. Tekanan IVhipotonik
intrakranial 5. Cegah terjadinya
menurun kejangEdukasi
2. Sakit kepala 6. Latih teknik relaksasi
menurun (terapimusik)
3. Gelisah menurun Kolaborasi
4. Kecemasan 7. Kolaborasi dalam pemberian
menurun sedasijika perlu
 8. Kolaborasi pemberian
diuretikosmosis

E
 Rencana
No Diagnosa Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria
Hasil
4. Pola napas tidak efektif Setelah Manajemen jalan napas (I. 01011)
dilakuk Observasi :
anintervensi 1. Monitor pola napas
keperawatan 1 X8 jam 2. Monotor bunyi napas tambahan
pola napas membaik, 3. Monitor sputum
dengan kriteria hasil : Terapeutik
1.Tekanan ekspirasi 4. Pertahankan kepatenan
Meningkat jalan napas
2. Tekanan 5. Posisi semi Fowler

inspirasi 6. Beri minum air hangat

7. Berikan oksigen bila perlu
meningkat
3. Dispnea menurun Edukasi
4. frekuensi 8. Ajarkan tehnik batuk efektif
napas Kolaborasi
9. Berikan bronchodilator,
membaik.
ekspektoran,Mukolitik bila
perlu
Rencana
No Diagnosa Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria
Hasil
5. Resiko Infeksi (D. 0142) Setelah Pencegahan Infeksi (I. 14539)
dilakuk Observasi
an intervensi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
keperawatan 1 X 8 Jam Terapeutik
tingkat infeksi tidak 2. Batasi pengunjung
terjadi/ menurun 3. Lakukan perawatan kulit

dengan kriteria : 4. Pertahankan tehnik aseptic

1. Kebersihan Edukasi
meningkat. 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Bengkak menurun 6. Anjurkan meningkatkan
3. Nyeri menurun asupan nutrisiKolaborasi
4. Kemerahan menurun 7. Kolaborasi untuk
5. Kadar sel pemberian antibiotic
darah
putihMembaik.

(L. 141370
M. Implementasi

No.
Hari / Diagno
Tgl saKep. Implementasi Evaluasi Proses
/ Jam
Selasa, I 1. Mengkaji lokasi, S:
26 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan
Januari frekuensi, kualitas, skala “nyerikepala
2021 dan intensitas nyeri berkurang”
2. Mengkaji respons nyeri
09.00 non verbal O:
- Meringis berkurang
3. Memberikan - Gelisah berkurang
tekniknonfarmakologis - Pasien tampak lebih
untuk mengurangi nyeri rileks
(terapimusik) - Pasien diberikan
4. Menjaga suasana tetap terapimusic
tenang - Skala nyeri 3
5. Mengajarkan teknik non
farmakologis
untuk menguranfgi rasa
nyeri (terapi musik)
Selasa, II 1. Memonitor tanda-tanda S:
26 ansietas Pasien mengatakan
2. Menjaga “merasalebih rileks”
Januari
2021 ketenangan Pasien mengatakan
lingkungan “mengertiatas
3. Menggunakan pendekatan penjelasan perawat”
10.00
yangtenang dan
meyakinkan O:
4. menjelaskan semua - Pasien tampak
prosedur termasuk lebih rileks
- Gelisah berkurang
sensasi yang
- Pasien diberikan
mungkindialami
5. Memberikan informasi
terapimusic
mengenai diagnosis
pengobatandan prognosis
6. Latih teknik
relaksasi
(terapimusik)
Selasa, III 1. Memonitor karakteristik S:
26 luka Pasien mengatakan
2. Mengkaji tanda-tanda “tidak merasakan tanda-
Januari infeksi
2021 3. Membersihkan dan tanda infeksidan
mengerti tentang
merawatLuka dengan
11.00 penjelasan yang
antiseptik
diberikan"
4. Mengganti verban dan O:
balutan - Luka tampak bersih
5. Menjelaskan tanda dan - Tidak tampak
gejalainfeksi. tanda- tandainfeksi.
6. Menganjurkan makan - TD. 138/82 N 96 S
TKTP 36,4RR 20X
7. Memberikan injeksi
cefotaxim1 gr IV
N. Evaluasi

1. Kasus III (Tn. E)

No
Hari / . Evalua Paraf
Tgl Diagno si
/ Jam sa Kep.
Selasa, I S : Pasien mengatakan “nyeri
kepala berkurang”
26
- P : Nyeri akibat cedera kepala
Januari
- Q : Nyeri berdenyut
2020
- R : Nyeri pada bagian kepala
- S : Skala nyeri 3
12.00
- T : Nyeri hilang timbul

O:
- Meringis berkurang
- Gelisah berkurang
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien diberikan terapi musik
- TD : 138/82 mmHg
- Nadi : 96 x/menit

- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,4 0C
A :Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagianP : Lanjutkan intervensi
- Berikan teknik non farmakologis
untukmengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu
II S : Pasien mengatakan “merasa lebih
nyaman” Pasien mengatakan “mengerti
atas penjelasanperawat”
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Gelisah berkurang
- Pasien diberikan terapi musik
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 37 0C
A : Masalah keperawatan ansietas sudah
tertatasiP : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda ansietas
- Latih teknik relaksasi (terapi musik)
III S : Pasien mengatakan “tidak merasakan
tanda-tanda infeksi"
O:
- Skala nyeri 3
- Tidak tampak kemerahan pada luka
- Tidak ada pembengkakan pada luka
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 37 0C
A : Masalah keperawatan risiko infeksi
teratasisebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka tiap hari
- Berikan antibiotic sesuai advis DPJP
 DAFTAR PUSTAKA

Baheram, L. (2007). Cedera Kepala Pada Pejalan Kaki Dalam

Kecelakaan Lalu Lintas Yang Fatal. Majalah Kedokteran
Bandung. 26(2): 52-54.
Brain Injury Association of America. (2006). Types of Brain Injury.
http:// www.biausa.org/pages/type of braininjury.html.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007). Profil Kesehatan

Republik Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

Dewanto, George., Suwono, Wita. J., Riyanto, Budi., Turana, Yuda.

(2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit
Saraf . Jakarta: ECG.