STASE KEPERAWATAN ANAK

RESUME UJIAN PADA An. A DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG CENDANA RSUD SLEMAN

Disusun Oleh:
Ganjar Setiawan
3216060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME UJIAN PADA An. A DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG CENDANA RSUD SLEMAN

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ganjar Setiawan

Tempat Praktek : Ruang Cendana RSUD Sleman
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Jumat , 27 Januari 2017
Oleh : Ganjar Setiawan
Jam : 08.00 WIB
Sumber data : Pasien, Rekam Medis.
A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : An. A
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : Januari 2016
Diagnosa Medis : BRONKOPNEUMONIA
Alamat : Beran Kidul Tridadi Sleman
2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)
Nama : Tn. M
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Beran Kidul Tridadi Sleman
Hub. dgn Pasien : Orang Tua
Keadaan Umum: (√) sakit ringan ( √ ) sakit sedang ( - ) sakit berat
Kesadaran : Compos Menti6
GCS : E4, V5, M6

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Pasien mengatakan batuk
 Lama Keluhan
Klien mengatakan batuknya sudah lama.
 Faktor pencetus
Keluarga mengatakan anaknya susah makan
 Sifat serangan
Bertahap
 Faktor yang memperberat
An. A malas makan
 Pengobatan yang telah diperoleh
Klien mengatakan batuknya sudah lama pada awal bulan
pernah di rawat di RSUD Sleman dengan penyakit yang sama
2. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

BB: 41,5 kg

TB: 157 cm

Lingkar kepala : 53 cm

IMT : 16,9 / (1,09 m)2
16,9/ 1.1881
14.2 kg/m2 (Gizi Kurang)

3. Tanda-tanda vital
Tanda-Tanda Vital:
Suhu: 36,1 0C
 Nadi : 104 x/menit
Respirasi: 30 x/menit
Akral teraba hangat dan tampak berkeringat

Terapi
Nama Obat Dosis Pemberian Manfaat
Ceftriaxone 100 mg IV Antibiotic

Paracetamol 250 mg IV Penurun Demam

Salbutamol 3x1 mg Mengatasi Sesak Nafas

3x1 tab
Ferripnox

Hasil Laboratorium Darah Lengkap Otomatis

Nama : Ara Dzhuarha Ainin Nabila
Umur : 7 Tahun
Tanggal Pemeriksaan : 24 Januari 2017 Jam 11.22

Tanggal dan jenis

Hasil dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
Hemoglobin 10,0 L (12.0 – 16.0) gr/dl Normal
Hematokrit 28 (37 - 47) % Rendah
Leukosit 5,3 (4,5-11.0) ribu/µl Normal
Eritrosit 3.83 (4,2 – 5,4) juta/µl Normal
Trombosit 213 (150-440) ribu/µl Normal
MPV *00.0 (7,2-11,1) fl Normal
PDW *00.0 (9-13) fl Normal
Index Eritrosit
RDW-CV 17.2 11.5 – 14.5 % Normal
MCV 73.4 80 – 100 fL Normal
MCH 26.1 26-34 pg Normal
MCHC 35.8 32 – 36 % Normal
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0,2 0–1 % Normal
 Monosit 6.4 4–8 % Tinggi
Eosinofil 0,0 1–6 % Rendah
Limfosit 44.9 22 – 40 % Rendah
Neutrofil 48.5 40 – 62 % Tinggi

Hasil Pemeriksaan Thorax Anak

Nama : Ara Dzhuarha Ainin Nabila

Klinis : Pneumonia

Foto Thorax AP view, posisi supine, simetris, inspirasi dan kondisi cukup , hasil :

- Tampak corakan bronchovascular Meningkat, tampak infiltrat minimal di

parahiler dextra et sinistra dan paracardial dextra et sinistra air
bronchogram +

- Kedua difragma licin

- Pleural space tak menebal
- Cor ,CTR <0,56
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan :

- Bronchopneumonia
- Besar cor normal
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS:
- klien mengatakan anaknya masih batuk Bersihan jalan nafas Peningkatan produksi
tidak efektif Sekret
DO:

- Suhu 36,1 0C
- RR : 30 x/m
- Nadi: 100 x/m
- IMT :14,2
- Terdengar suara ronchi di kedua lapang paru
- Klien masih batuk

2 DS: - Risiko Infeksi

DO:
- Terpasang infus Kn 3B 12 pm pada tangan kiri
- Warna plester sudah terlihat kotor
- Tidak ada tanda gejal infeksi
3 DS: - Defisit self care Kelemahan fisik
DO:
- Pasien tampak kotor,kumal dan belum mandi
- Tempat tidur pasien terlihat kotor
- Klien tampak bau badan dan berkeringat
- Rambut terlihat kusam karena sudah beberapa hari
tidak keramas
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan produksi secret
2. Risiko infeksi
3. Defisit self care berhubungan dengan
kelemahan fisik.
 RENCANAAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Jumat 27 Januari 2017
Jam : 08.30

Diagnosa keperawatan NOC NIC

Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 8 Airway Management
jam diharapkan respiratory status: airway patency 1. Monitor airway, breathing dan circulation.
tidak efektif
pasien meningkat dengan kriteria: 2. Monitor penggunaan ventilator.
berhubungan dengan - Respiratory status: gas exchange 3. Posisikan pasien semifowler untuk
peningkatan produksi - Airway status: ventilation memaksimalkan ventilasi
1. suara napas bersih (vesikuler) 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
secret
2. RR dalam rentang normal (15 - 30 x/menit) tambahan
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten (pasien 5. Lakukan fisioterapi dada
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 6. Berikan obat bronkodilator/pengencer sekret:
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara Farbivent (nebu)
nafas abnormal).
4. Sekret atau sputum berkurang.
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 - Infection control
jam diharapkan tidak ada tanda-tanda infeksi dengan 1. Kaji tanda dan gejala infeksi
kriteria hasil: 2. Kaji tanda-tanda vital klien
- Infection risk for 3. Ajarkan klien tanda dan gejala infeksi
1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 4. Observasi perilaku klien terhadap kesehatan
 ( KDRT ) 5. Kolaborasi pemberian antibiotic.
2. Klien menunjukkan perilaku yang sehat
3. Klien mengerti tanda-dan gejala infeksi
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Defisit self care Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8
jam kebutuhan perawatan diri pasien tercapai dengan toileting and feeding)
berhubungan dengan
kriteria hasil:
kelemahan fisik Self care: bathing, wearing, toileting and feeding.
1. Keadaan umum pasien meningkat.
2. Pasien terlihat bersih, rapi dan nyaman.
3. Tidak ada sekret pada mulut, hidung.
4. Mulut, badan dan gigi pasien bersih.
5. Tempat tidur (spray, linen) pasien bersih, rapi
dan kencang.
Self care assistence: ADLs ( bathing, wearing,
1. Monitor kemampuan pasien untuk perawatan
diri.
2. Observasi kemampuan pasien untuk mandi,
berpakaian, makan dan toileting.
3. Mandikan dan pasang pampers pasien.
4. Lakukan oral hyegiene.
5. Ganti spray, linen, pada pasien.
 IMPLEMENTASI

Tgl/
Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Diagnosa
1. 08.30 1. Mengobservasi Ku/Ks pasien. S: keluarga mengatakan anaknya masih batuk
2. Memonitor airway, breathing dan circulation. O:
Jumat
3. Mengukur tanda tanda vital 1. Keadaan umum/Kesadaran: Lemah/
27/1/2017 08.05 composmetis Ganjar
4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan. 2. Masih terdengar suara Rhonki
5. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 3. Vital Sign
09.00
ventilasi: semifowler. - Suhu 36,1 0C
09.00 - RR : 30 x/m
6. Memberikan terapi Nebulizer
- Nadi: 100 x/m
- Pasien dalam posisi semifowler dengan
kondisi yang nyaman.
- Nebulizer 09 % 5cc

- A :Masalah bersihan jalan napas teratasi

sebagian (posisi klien semi fowler dan
telah diberikan terapi Nebulizer 09 %
5cc).
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi Ku/Ks pasien
2. Monitar Airway, Breathing dan
Circulation.
 3. Monitor vital sign (N, RR, S)
4. Berikan terapi obat sesuai program
nebulizer
2. 09.35 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi. S: -
Jumat 2. Menginstruksikan pada pengunjung untuk O:
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah - Area pemasangan infus tampak bersih, tidak
27/1/2017 ada kemerahan, tidak bengkak. Tidak tampak
berkunjung meninggalkan pasien.
adanya tanda-tanda infeksi pada area sekitar
infus
- Tidak terlihat tanda-tanda infeksi (dolor,
rubor, tumor, kalor, fungsiolesa)
- .
A: Masalah risiko infeksi teratasi sebagian.
1. Tidak terlihat tanda-tanda infeksi.
(dolor, rubor, tumor, kalor, fungsiolesa)
P: Lanjutkan intervensi.
- Observasi tanda-tanda infeksi sekunder
pada pasien Ganjar
- Validasi kemampuan cuci tangan 6 langkah
pada keluarga dan pengunjung pasien.
- Pertahankan teknik aseptik saat
melakukan tindakan.
 3. 09.40 - Memonitor kemampuan pasien untuk S: Klien mengatakan segar setelah dimandikan,
perawatan diri. selama di RSUD Sleman klien belum pernah
Jumat
- Mengobservasi kemampuan pasien untuk dimandikan.
27/1/2017 O:
mandi, berpakaian, makan dan toileting.
1. Tempat tidur pasien terlihat bersih dan rapi.
09.45 - memandikan klien
2. Klien tampak bersih, rapi dan cerah
10.05 - Mengganti spray, linen, dan pasang underpad
A:Masalah defisit self care teratasi sebagian
pada pasien (pasien terlihat bersih dan harum, tempat tidur
terlihat bersih dan rapi).
P: Lanjutkan intervensi. Ganjar
- Observasi ku/ks pasien. .
- Mandikan
- Lakukan oral hyegiene.
- Ganti spray, linen, pada pasien.