FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : 01.37.66.94

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT

Umur : 1 bulan 23 hari

Nama : An. MA
Ruang : B6
ANAMNESIS Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas :3

Nama Lengkap : An. Muhammad Arsya A.G. Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 24 Juli 2022 Umur Pasien : 1 bulan 23 hari
Nama Ayah : Tn. F Umur Ayah : 34 tahun
Pekerjaan Ayah : Wirausaha Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. A Umur Ibu : 30 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Jl. Manglaya, Kec. Parongpong, Kabupaten Bandung Barat
Masuk RS tanggal : 16 September 2022 Jam : 16.39 Diagnostik masuk : Bronkopneumonia

Dokter yang merawat : dr. Tessa Setiatuniasih, Sp.A. Co asisten : Adila Putri Ramandhita

Tanggal : 19 September 2022

KELUHAN UTAMA : Sesak napas
KELUHAN TAMBAHAN :
1. Riwayat penyakit sekarang : (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi Lengkap)
Seorang pasien anak laki-kali, An. MA, berusia 2 bulan datang dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Cibabat dengan keluhan
sesak napas. Sesak dirasakan ± 3 hari SMRS. Keluhan dirasa memburuk sejak pertama kali muncul. Ibu pasien menjelaskan bahwa
sesak napas terlihat dari adanya napas cepat dan gerakan berlebih pada perut pasien. Keluhan tidak diperparah oleh posisi tubuh dan
menetek. Ibu pasien mengatakan tidak ada faktor yang memperingan. Setelah pasien mengalami keluhan ini, pasien tidak ingin
menetek seperti biasanya.
Selain sesak napas, keluhan disertai batuk sejak 3 hari yang lalu SMRS. Batuk awalnya kering, kemudian menjadi berdahak. Batuk hilang
timbul dan tidak disertai dengan tarikan napas panjang hingga bersuara saat batuk. Pasien juga mengalami muntah 1 kali setelah batuk.
Pasien memiliki riwayat tersedak saat meminum ASI.
Ibu pasien menyangkal adanya demam, pilek, diare, dan kejang. Ibu pasien juga menyangkal adanya riwayat mengi dan ngorok. Riwayat
batuk perkepanjangan dan keringat malam disangkal. Keluhan gangguan BAK, kebiruan, pucat, bengkak dan napas berbau manis juga
disangkal.
Ibu pasien juga menyangkal riwayat alergi obat atau makanan. Riwayat sesak saat posisi tertentu, serta keaadan tertentu seperti banyak
debu atau serbuk bunga disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat trauma pada bagian dada juga disangkal. Riwayat kontak dengan
pasien COVID-19 disangkal.

2. Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien menyatakan tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama, asma, penyakit jantung, dan lainnya.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : 01.37.66.94
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah / ibu / kakek / nenek / saudara / tetangga *) Ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan
beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk
saudara sepupu dsb)

Tidak ada anggota keluarga dengan gejala yang sama seperti pada pasien.

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan dengan penyakit / kelainan yang didapat)

Pasien merupakan anak kedua dari ibu G2P2A0, dengan usia kehamilan cukup bulan (37 minggu), lahir spontan, menangis kuat. Ibu
pasien mengatakan lahir di bidan dan tidak ada komplikasi. Berat badan lahir 2900 gram dengan panjang 50 cm.

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

0 – 2 bulan : ASI + Susu Formula

3. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Pasien sudah dapat mengangkat kepala setinggi 45 derajat, menggerakan kepala dari kiri/kanan ke tengah, melihat dan menatap
wajah, mengoceh dan bereaksi terhadap suara. Pasien juga tersenyum saat diajak bicara.

4. Vaksinasi
Pasien telah melakukan imunisasi Hepatitis B, Polio dan BCG.

5. Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan seorang kakak.
Pendapatan keluarga per bulan : Tidak ditanyakan

7. Anamnesis sistem :
-
• Sistem Indra : Tidak ada keluhan
• Sistem Pernafasan : Tidak ada keluhan
• Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
• Sistem Pencernaan : Tidak ada keluhan
• SIstem Genitourinari : Tidak ada keluhan
• Sistem Reproduksi : Tidak ada keluhan
• Sistem saraf : Tidak ada keluhan
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : 01.37.66.94
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT

PEMERIKSAAN Nama : An. MA Ruang : B6

FISIS Alamat : Kec. Parongpong Kelas : 2

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis . E4M6V5
• Tanda-tanda Vital :
o PR : 158 x/menit
o RR : 40 x/menit
o Suhu : 36,4 C
o SpO2 : 98 %

ANTROPOMETRI

o BB : 4,8 kg
o TB : 51 cm
o TB/Usia : ³ 10 s.d ≤ 90 percentile -> normal
o BB/Usia : ³ - 2 s.d ≤ 0 -> normal
o BB/TB : ³ 2 s.d ≤ 3 -> overweight
o BMI/Usia : ³ 1 s.d ≤ 2 -> risiko overweight
o Kesimpulan : Perawakan baik

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
o Bentuk : Normosefal, deformitas (-)
o Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
o Mata : Konjungtiva anemis (-/), perdarahan subkonjungtiva (-/-) sklera ikterik (-/-), sekret
mucopurulent (-/-), edema palpebra (-/-), Sklera Ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
o Telinga : Lokasi normal, simetris, sekret (-/-),
o Hidung : sekret (-/-), deviasi septum (-), Pernafasan Cuping Hidung (-/-)
o Mulut : mukosa oral basah, Perioral sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-) , retraksi suprasternal (-)
Thorax
Pulmo :
o inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (+)
o Palpasi : dada mengembang simetris
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Aukultasi : Vesicular Breath Sound kanan = kiri, crackles (+/+), wheezing (-/-), rhonchi (-/-)

Jantung
o Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
o Aukultasi : S1 S2 regular, murmur (-/-), gallop (-/-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : 01.37.66.94
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT

Abdomen
o inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)
o palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
o Perkusi : tympani
o Aukultasi : bising usus (+), normal
Ekstremitas
• Akral hangat, CRT: <3detik, Sianosis (-), pale(-) edema (-)

RESUME
Seorang pasien anak laki-kali, An. MA, berusia 2 bulan datang dibawa oleh ibunya ke IGD RSUD Cibabat dengan
keluhan sesak napas ± 3 hari SMRS, memburuk sejak pertama kali muncul. Ibu pasien menjelaskan terlihat adanya
napas cepat dan gerakan berlebih pada perut pasien. Keluhan tidak diperparah oleh posisi tubuh dan menetek. Ibu
pasien mengatakan tidak ada faktor yang memperingan. Setelah pasien mengalami keluhan ini, pasien tidak ingin
menetek seperti biasanya.
Selain sesak napas, keluhan disertai batuk sejak 3 hari yang lalu SMRS. Batuk awalnya kering, kemudian menjadi
berdahak. Batuk hilang timbul. Pasien juga mengalami muntah 1 kali setelah batuk. Pasien memiliki riwayat tersedak
saat meminum ASI.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya retraksi interkosta dan crackles di kedua lapang paru. Pemeriksaan fisik
lain dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia e.c Respiratory Syncitial Virus
2. Bronkopneumonia e.c Streptococcus pneumoniae

USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit)
2. Hitung jenis leukosit
3. Foto rontgen thorax anterior-posterior (AP)
4. Pemeriksaan mikrobiologis sputum
5. Swab Antigen / PCR SARS-COV 2 untuk screening

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia e.c Respiratory Syncitial Virus

TATA LAKSANA
Tatalaksana Umum
• Rawat inap
• Terapi oksigen 0,5L/menit
• Cairan
• Kebutuhan cairan / hari : 100 ml/kgBB = 500 ml/hari
• KA-EN Mg3 IV 350 cc/hari, 15 cc/jam
• ASI/Susu formula 150 cc/hari, 20 cc/ 3 jam

Tatalaksana khusus
• Ampicilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam i.v
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : 01.37.66.94
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT

• Kebutuhan dosis pasien : 50 x 4,8 = 240 gr

• Gentamisin 7,5 mg/kgBB 1 kali per hari i.v
• Kebutuhan dosis pasien : 7,5 x 4,8 = 36 gr

Edukasi
1. Pemberian asi yang adekuat hingga 2 tahun
2. Lakukan imunisasi lengkap pada anak, diantaranya DTP-Hib (bulan 2,3 dan 4), PCV (bulan 2,4, dan 6),
rotavirus (bulan 2 dan 4), influenza (bulan 6) dan lainnya.
3. Memeriksakan anak sedini mungkin apabila batuk
4. Jauhkan anak dari penderita batuk
5. Jauhkan anak dari asap (rokok, asap dapur, asap kendaraan), debu, serta bahan-bahan lain yang
mengganggu pernapasan.
6. Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan
7. Rumah dengan ventilasi cukup.
8. Rajin mencuci tangan dengan sabun atau antiseptik lain

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan Dokter Muda

(Adila Putri Ramandhita)

Diperiksa oleh :
Dokter Pembimbing Klinis : dr. Tessa Setiatuniasih, Sp.A.
Tanggal ................................, jam : ........

Tanda tangan

(dr. Tessa Setiatuniasih, Sp.A.)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : 01.37.66.94
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT