LAPORAN KASUS

OLEH :
DANY RAMDHANI
120810001

PEMBIMBING:
DR. IRMAN PERMANA, SP. A (K)

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI – RSUD WALED
CIREBON
 IDENTITAS

Nama px : An. Ra Nama ayah : Tn. HN Nama ibu : Ny. RS

Umur : 8 bulan Umur : 23 tahun Umur : 23 tahun

Jenis : perempuan Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Kelamin
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pasaleman
Agama : Islam Agama : Islam
 A. Keluhan utama : Demam dan batuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD
RSUD Waled dengan keluhan demam dan batuk.
Demam dan Batuk dirasakan sejak 3 hari SMRS.
Selain itu pasien mengeluhkan pilek dan batuk
ANAMNESIS kering, oarang tua pasien menuturkan jika batuk
lebih sering pada pagi hari. Pasien masih mau
menyusu dan BAB lancar. Pasien maupun orang tua
dan keluarganya tidak ada riwayat bepergian keluar
kota dan dalam 14 hari terakhir tidak kontak dengan
orang yang terkonfirmasi Covid-19.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat di rawat di RSUD waled karena kejang
- Riwayat perawatan di Anyelir 4 hari karena kejang
- Riwayat DBD disangkal
- riwayat Tifoid disangkal
ANAMNESIS
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- riwayat keluhan serupa disangkal
- riwayat kejang pada keluarga (+)

E. Riwayat Pengobatan
paracetamol
 F. Riwayat Imunisasi
imunisasi dasar lengkap
G. Riwayat Tumbuh Kembang
- 3 bulan : mengoceh
- 4 bulan : tengkurap
- 8 bulan : duduk
ANAMNESIS
H. Riwayat Kehamilan dan perintal
ibu pasien hamil selama 39 minggu, ANC teratur di
bidan dan ketika mengandung usia ibu pasien 21 tahun,
pasien merupakan anak pertama. Lahir secara caesar dengan
letak sungsang di RSUD Waled dengan usia kehamilan 39
minggu, berat badan saat lahir 2700 gram, panjang badan
kurang lebih 47 cm.
 i. Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal
bersama dengan orangtua, kakek neneknya serta
sanak sodaranya pasien berasal dari keluarga
menengah kebawah. Pasien tinggal dilingkungan
ANAMNESIS
yang padat penduduk, ventilasi rumah cukup dan
lingkungan rumah cukup bersih.

j. Riwayat makan dan minum

- 0-4 bulan: asi dan susu formula.
- 5 bulan : mpasi ( bubur, nasi tim, serelac)
.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum • Tampak sakit sedang

Kesadaran • Composmentis

• Suhu : 40°C
• Respirasi : 64x/menit
Tanda tanda vital • Nadi : 189 x/menit
• SpO2 : 94%

• BB : 7,5 kg
Status • Lingkar kepala : 34 cm Status Gizi :
Antropometri • Panjang badan : 60 cm - BB/U :2 SD
- PB/U :2 SD
- BB/TB : 2 SD
 Pemeriksaan Fisik

A. Kepala : Normosefal, caput (-)

mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
B. Telinga : sekret (-), darah (-)
C. Hidung : deviasi septum nasal (-), Pernapasan cuping hidung (-)
D. Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-)
E. Tenggorokan : faring hiperemis (-).
F. Leher : Pembesaran KGB (-)
G. Thoraks
inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : nyeri tekan sulit dinilai, krepitasi (-)
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : VBS +/+, Rh +/+, wh -/-, BJ I-II Reguler, M (-), G(-)
H. Abdomen : Bising usus (+)
I. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik.
J. Kulit : turgor kulit cukup baik,
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,0 12,5 – 15,5
Hematokrit 33 36-48
Trombosit 534 150-400
Leukosit 27,7 6-15
MCV 73,3 70-86
Laboratorium darah rutin MCH 24,7 23-31
(23 Febuari 2021) MCHC 33,7 32-36
Eritrosit 4,46 3,6-5,2
Basofil 1 0-1
Eosinofil 0 2-4
Neutrofil 1 3-5
batang
Neutrofil 46 50-80
segmen
Limfosit 46 % 25-40
Monosit 7 2-8
Foto Thorax AP/PA Foto Thorax AP view, posisi supine, simetris inspirasi
(8 februari 2021) dan kondisi cukup,hasill:
- Bercak infiltrat suprahilus bilateral dan para
cardial bilateral.
- Thymus prominent, sail sign (+).
- Tak tampak penebelan pleural space bilateral
- Kedua diafragma licin tak mendatar
- Cor, CTR < 0.56

Kesan:
- Broncopneumonia bilateral
- Besar cor dalam batas normal
- Thymus prominent.
 Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

- J18.0 bronchopnemonia
- J18.0 bronchopnemonia
- J18.9 Pneumonia
- J20.9 Bronkhitis

Usulan pemeriksaan
penunjang

Kultur darah
 RESUME

Seorafng anak berusia 8 bulan datang dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD
Waled dengan keluhan demam dan batuk. Demam yang naik turun dan batuk
dirasakan sejak 3 hari SMRS. Selain itu pasien mengeluhkan batuk kering
sekitar yang sering dikeluhakan sering membururk di pagi hari berdasarkan
penuturan ayah pasien, Pasien masih mau menyusu dan BAB lancar. Pasien
maupun orang tua dan keluarganya tidak ada riwayat bepergian keluar kota
dan dalam 14 hari terakhir tidak kontak dengan orang yang terkonfirmasi
Covid-19. Riwayat keluhan serupa dan. Riwayat dirawat di RSUD Waled
karena kejang 3 minggu yang lalu. Pasien lahir caesar dengan letak sungsang
dengan usia kehamilan 39 minggu.Berat badan saat lahir 2700 gram, panjang
badan 47 cm. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis. TTV: S 40 ºC, RR: 46x/menit, Nadi 189
x/menit dan SpO2 97%, BB 7,5 kg, LK 34 cm, PB 60 cm. pada pemeriksaan,
Ronkhi basah pada kedua lapang paru. pada abdomen BU (+), turgor kulit
cukup baik, ekstremitas akral hangat dan CRT <3 detik.
PENATALAKSANAAN

1. IVFD futrolit 23 cc/jam

2. Ambroxol syrp 3x ½ ml p.o
3. Metimazole sodium 3x100 mg
IV
4. cefuroxime 2x 300 mg IV
 Resep
R/ Infus futolit 23cc No. II
∫ pro infus 23cc/jam
R/ Ambroxol ½ ml No. II
∫ 3 dd ½ p.o
R/ Metimazole sodium 3 mg No. III
∫ 3 dd 1 pro
R/ Cefuroxime 300 mg No III

Nama : An. RA
BB : 7,5 kg
Usia : 8 Bulan
Alamat : Desa Pasaleman
 PROGNOSIS

Quod Ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

EDUKASI

• Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

• Mengedukasi orang tua agar tidak merokok di depan anak
• Pengetahuan tentang status gizi anak
• Membiarkan anak agar tetap hangat