LAPORAN KASUS MEDIS

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 17 BULAN DENGAN TRAUMA

COMBUSIO GRADE II REGIO ANTEBRACHII SINISTRA

Disusun Oleh :
dr. Fortune de Amor
Dokter Internsip RSI Sunan Kudus
 
Pembimbing :
dr. Utari, M.M.

PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA

RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS
2021
PRESENTASI KASUS
 IDENTITAS PASIEN

▰ Nama : An. AQS

▰ Jenis kelamin : Perempuan
▰ Tanggal lahir : 16 April 2020
▰ Umur : 17 bulan
▰ Suku bangsa : Jawa
▰ Agama : Islam
▰ Alamat : Besito 4/8 Gebog, Kudus
 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan orang tua pasien pada tanggal
5 Oktober 2021 jam 08.30 di IGD RSI Sunan Kudus.

Keluhan Utama

Luka bakar di lengan kiri bawah

 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sunan Kudus dengan keluhan luka bakar pada
lengan kiri bawah sejak 2 hari SMRS. 2 hari SMRS ibu pasien sedang memasak
sayur panas, dan tanpa sepengetahuan ibu pasien, pasien mencelupkan lengan kiri
bawahnya ke sayur panas tersebut. Saat itu orang tua pasien hanya mengoleskan
minyak sayur ke lengan kiri bawah pasien. 1 hari SMRS, keluhan di lengan kiri
bawah pasien tidak membaik dan muncul gelembung gelembung berisi cairan yang
terasa sangat nyeri. Pasien dibawa orang tuanya ke bidan, namun hanya diberi
obat anti nyeri berbentuk puyer. Beberapa jam SMRS keluhan tidak kunjung
membaik, orang tua pasien mengatakan anaknya tampak sangat kesakitan. Setelah
itu pasien dibawa ke IGD RSI Sunan Kudus. Keluhan lain disangkal. BAB dan BAK
dalam batas normal. Pasien masih mau makan dan minum.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
 ANAMNESIS

• Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal

RPD • Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

• Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal

RPK • Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

• Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu

pasien sebagai ibu rumah tangga.
• Penghasilan orangtua ± Rp3.500.000,-/bulan.
RSE • Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tinggal satu
rumah dengan ayah dan ibu pasien.
• Biaya pengobatan umum. Kesan sosial ekonomi cukup.
 ANAMNESIS
Prenatal

Ibu berusia 25 tahun pada saat hamil An. AQS. Ibu melakukan ANC rutin di bidan sebanyak >4x.
Keluhan selama hamil seperti riwayat demam tinggi disertai kulit kemerahan/ruam disangkal,
HT(-), dan DM (-). Selama hamil, ibu tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol, tidak pernah
minum jamu, dan obat di luar resep dokter. Ibu rutin minum asam folat dan tablet penambah
darah.

Natal
Lahir seorang bayi perempuan dari ibu berusia 25 tahun dengan status paritas G 1P0A0.
Usia kehamilan 38 minggu, lahir secara pervaginam . Bayi lahir langsung menangis, biru
(-), kuning (-). Berat lahir 2800 gram, panjang lahir 50 cm.

Post Natal dan

Imunisasi
Riwayat demam tinggi (-), kuning (-), kebiruan (-). Imunisasi rutin di
Puskesmas.
 ANAMNESIS

RIWAYAT IMUNISASI

No. Vaksinasi Kali Usia (bulan)

1. Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan
2. BCG 1 kali 1 bulan
3. Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan
4. DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan
5. HiB 3 kali 2, 3, 4 bulan
6. Campak 1 kali 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

ANAMNESIS

KESAN :

BERAT BADAN NORMAL

ANAMNESIS

KESAN :

PERAWAKAN NORMAL
ANAMNESIS

KESAN :

KURUS
ANAMNESIS

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Hasil : Skor KPSP 10/10

Kesan: Tidak ada penyimpangan perkembangan
 ANAMNESIS
Riwayat Makan dan Minum Anak:
• 0 - 6 bulan : ASI
• 6 – 12 bulan : ASI + susu formula + nasi tim/bubur
• 12 bulan – sekarang : ASI + susu formula + masakan keluarga
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Juni 2021 pukul 08.30 WIB di IGD RSI Sunan Kudus.
Keadaan umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : -
Nadi : 128x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit, reguler
SpO2 : 99%
Suhu tubuh : 36.70C
 Pemeriksaan Fisik

Status Internus
Kepala : Mesosefal, LK: 14 cm
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat sentral regular
isokor 3mm/3mm, reflex pupil (+/+), reflex cahaya (+/+) , cekung (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-/-). discharge (-/-)
Telinga : Discharge (-), microtia (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorokan : Uvula di tengah, faring (-), tonsil T1-1 hiperemis (-), detritus (-)
Leher : Pembesaran (-)
 Pemeriksaan Fisik

Status Internus
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Kulit : regio antebrachi sinistra: eritema (+), blister (+)

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time <2”/<2’’ <2”/<2”
Edema -/- -/-
Genitalia : Perempuan, normal
Anus : normal
 DIAGNOSIS

 
Trauma combustio derajat II regio antebrachii sinistra
 Rencana Penatalaksanaan

• Debridement luka

• Cefadroxil II
IpTx • Paracetamol II
• Vit. B complex II
• m.f. pulv dtd No. X
• S 3 dd pulv I

IpMx • Suhu, tanda dehidrasi, frekuensi BAB, urin output

• Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien

IpEx • Menjelaskan kepada keluarga mengenai pengobatan pasien
• Menjelaskan cara preawatan luka pada pasien
 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

DISKUSI
 DEFINISI

Luka Bakar

• bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan

yang disebabkan kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi
 Etiologi

Luka Bakar

• Paparan api: flame, benda panas

• Scalds
• Uap panas
• Gas panas
• Aliran listrik
• Zat kimia
 PATOFISIOLOGI
Luka Bakar
• kulit terbakar/ terkena paparan suhut tinggi 
pembukuh kapiler & area sekitarnya rusak 
permeabilitas meningkat  kebocoram cairan
intrakapilar ke interstisial  edema dan bulla (isi
elektrolit >>) kulit rusak (fx sbg barier & penahan
penguapan hilang)
• Luka bakar luas < 20%  masih bisa diatasi
kompensasi tubuh
• Luka bakar luas > 20 %  syok hipovolemik!
 DIAGNOSIS

Luka Bakar

• Luas luka bakar

• Derajat luka bakar
DIAGNOSIS

▰ Derajat I
- Epidermis
- Sembuh spontan 5-7 hari
▰ Derajat II
- Epidermis & sbgn dermis
- IIA (epidermis & lap. Atas stratum dermis)
- IIB (hampir seuruh bgn dermis & sisa jar.
Epitel sedikit)
▰ Derajat III
- Seluruh dermis sampai capai jar. Subkutan,
otot, tulang
 TATA LAKSANA

- Upaya pertama saat terbakar: mematikan api pada tubuh

- Pertongan pertama setelah sumber panas dihilangkan :
menyiraminya dengan air mengalir selama sekurang kurangnya lima
belas menit.
- Survei Primer  Airway, Breathing, Circulation (24 jam pertama)
- dinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan
memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berploriferasi dan
menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau
terbuka.
- gejala syok : resusitasi segera
- Perawatan lokal
TERIM
A
KASIH