LAPORAN PRE-KASUS

Disusunoleh:
Fortune De Amor (406181083)

Pembimbing:
dr. Rosmalia Suparso, Sp. KJ

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 26 NOVEMBER – 30 DESEMBER 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. I
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Januari1956
Umur : 62 tahun
Jeniskelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Janur III / C-29, Villa Kelapa Dua, Jakarta
Suku Bangsa : Betawi
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Perkawinan : Tidak menikah
Pekerjaan : Tempat percetakan
Hobi : Berenang
Tanggal masuk RS : 4 Agustus 2010

II. STATUS PSIKIATRI

Autoanamnesis:
- Tanggal 11, 13, 14, 15, 17 Desember 2018 di ruang tunggu dan pendopo RSK
Dharma Graha
 Selasa, 11 Desember 2018 pukul 09.00 WIB di pendopo RSK Dharma
Graha
 Kamis, 13 Desember 2018 pukul 08.30 WIB di pendopo RSK Dharma
Graha
 Jumat, 14 Desember 2018 pukul 08.00 WIB di pendopo RSK Dharma
Graha
 Sabtu, 15 Desember 2018 pukul 14.00 WIB di ruang tunggu RSK Dharma
Graha
 Senin, 17 Desember 2018 pukul 10.00 WIB di ruang tunggu RSK Dharma
Graha
Alloanamnesis:
- Tanggal 15 dan 17 Desember2018 dari rekam medis dan keterangan
perawat RSK Dharma Graha
1. KeluhanUtama
Autoanamnesis
Mata Buram.

Alloanamnesis
Pasien kadang marah-marah tanpa penyebab yang jelas.Pasien dijemput oleh
petugas RSK Dharma Graha pada tanggal 4 Agustus 2010 dari RSK Dharma
Graha cabang Ciganjur dan diantar oleh ibu dan adik kandungnya yang bernama
Abdul Aziz Mubarak ke RSK Dharma Graha cabang BSD, dengan alasan karena
pasien suka marah-marah kepada keluarganya tanpa alasan yang jelas. Pasien
dipindahkan ke cabang BSD dikarenakan pasien mengidap penyakit asma dan
akses ke Rumah Sakit dengan fasilitas lengkap lebih dekat.

2. RiwayatPerjalanan Penyakit
Autoanamnesis
Pasien mengeluhkan mata buram sejak tujuh tahun terakhir dan semakin parah
satu tahun terakhir, pasien kesulitan melihat dengan jelas, namun pasien mengaku
masih dapat melihat, seluruh lapang pandang tampak buram. Tidak ada nyeri di
daerah mata, pusing, dan pasien belum pernah menggunakan kaca mata. Pasien
pernah ke dokter spesialis mata dikatakan mengalami katarak pada kedua
matanya,tetapi pasien menolakdioperasi karena takut, dan memilih untuk
diberikan obat saja.

Pada saat dilakukan wawancara, pasien mengatakan bahwa berada di RS

Khusus Jiwa Dharma Graha sudah lama, tidak ingat persis berapa lama serta sejak
kapan di rumah sakit dan semenjak saat itu pasien tidak pernah keluar dari rumah
sakit. Pasien mengaku dibawa oleh ibu dan adiknya yang bernama Abdul Aziz ke
RS Khusus Jiwa Dharma Graha dan pasien mengatakan bahwa dirinya sakit gila,
merasa di otaknya ada onderdil mesin, dan suka marah-marah. Menurut pasien,
pasien dirawat di RS Dharma Graha karena kakak dan ibunya tidak sayang
kepadanya dan pilih kasih, serta pasien mengaku sering berantem dengan
almarhumah ibunya dan pernah melemparkan batu bata ke ibunya sehingga
ibunya masuk RS, dan pasien merasa sedih dengan apa yang pasien perbuat.
Pasien juga mengaku pernah menonjok kaca tukang es jika sedang kumat yang
menyebabkan luka robek di punggung tangan kanan dan akhirnya dijahit 4
jahitan.

Pasien bercerita bahwa sebelum pasien di RSK Dharma Graha cabang

BSD, pasien sudah masuk ke Rumah Sakit di Ciganjur. Pasien mengaku pada saat
itu ia takut karena merasa perawat disana akan memotong kepala, badan, serta
lehernya. Pasien bercerita bahwa pasien merasa senang tinggal di RSK Dharma
Graha cabang BSD, karena memiliki banyak teman, perawat dan petugas baik
kepada pasien dan di RSK Dharma Graha cabang BSD pasien menjadi sehat.
Pasien mengatakan sehari-hari ikut beraktivitas dengan kegiatan-kegiatan
Rumah Sakit. Namun pasien juga mengaku ia ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah karena pasien merindukan keluarganya. Pasien mengatakan bahwa pasien
dapat makan sendiri namun mandi mendapat bantuan dari perawat di RSK
Dharma Graha. Pasien mengatakan bahwa ia tidur dari pukul lima sore dan
bangun subuh untuk mandi dan shalat. Pasien mengeluhkan terkadang sulit tidur
karena Adit bermain air di kamar mandi pada malam dan subuh hari. Selain itu,
pasien mengeluhkan Adit memakan waktu lama jika berada di toilet sehingga
pasien yang ingin ke toilet merasa kesal.
Pada saat wawancara, pasien sering melihat ke atas. Menurut keterangan
pasien bahwa ia melihat ada sesosok pria berparawakan kecil, botak, dan
bungkuk. Bayangan tersebut bernama Bang Dul yang diakui pasien merupakan
tetangga baik dari kecil. Bayangan tersebut bisa berbicara kepadanya dan
mengajak pasien untuk pergi ke Krukut. Pasien menyangkal adanya: keinginan
bunuh diri/ dibunuh/ membunuh, rasa sedih terus menerus ataupun perasaan
bahagia terus menerus disangkal. Pasien tidak ada kesulitan tidur, bangun tidur
terasa segar, tidak ada gangguan aktifitas sehari-hari. Terkadang jika pasien tidak
dapat tidur pada malam hari ia akan menggedor-gedor pintu dan teriak ingin
pulang, saat siang hari pasien akan cenderung marah-marah dan tidak mau banyak
bicara, pasien cenderung melihat ke atap rumah karena ada Bang Dul yang sedang
bicara kepadanya, pasien juga mengeluh batuk.
Pasien bercerita bahwa dulu tinggal di Gajah Mada, Jakarta Barat bersama
ayah dan ibunya. Ayahnya sudah lama meninggal dan ibunya baru saja
meninggal. Menurut pengakuan terakhir pasien ibunya meninggal karena sakit
sudah lama.
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah anak ke-3 dari 9 bersaudara.
Kakaknya yang pertamabernama Jimah, sedang tinggal di Jerman. Kakaknya yang
kedua bernama Ali,sekarang tinggal di Belanda karena mendapat istri orang
Belanda.Pasien bercerita bahwa ia pernah tinggal di Belanda selama 1 tahun untuk
membantu menjaga anak dari kakaknya, pernah juga pasien mengaku tinggal di
Holland dan Jepang untuk bekerja sebagai kuli, tinggal di Arab Saudi dan Korea
sebagai pencuci nampan. Pasien dapat menyebutkan adik-adik kandungnya, yaitu
Aziz, Aek, Yaya, Patme, Anis, dan Kholida. Pasien mengatakan adiknya yang
bernama Aziz sudah tamat kuliah di fakultas Teknik ITB dan sekarang bekerja
sebagai insinyur. Sedangkan adiknya yang bernama Aek, Patme, dan Yaya
masing-masing sudah berkeluarga. Pasien mengatakan saudaranya jahat karena
tidak pernah datang mengunjunginya, terutama pasien sering menganggap bahwa
adiknya Aziz jahat kepadanya karena memasukannya ke RS Dharma Graha.
Pasien mengatakan bahwa ia dulu bersekolah di SD Ketapang dan hanya
mencapai pendidikan SMP di SMP No. 4 Jalan Perwira. Pasien bercerita pada
waktu ia di bangku SD, ia suka tidak masuk sekolah karena memiliki penyakit
asma yang diakui dialami sejak masih kecil. Lalu pasien juga bercerita bahwa ia
sekolah hanya sampai kelas 2 SMP karena tidak naik kelas. Kemudian, pasien
mengatakan pernah bekerja di tempat percetakan milik adik iparnya.
Pasien mempunyai riwayat penyakit asma sejak masih kecil yang sering
kambuh sejak awal pasien masuk ke RSK Dharma Graha tahun 2010 sampai
tahun 2016, mulai tahun 2017 penyakit asma pasien terkontrol jika pasien
menghindari pencetus seperti rokok/asap, dan udara dingin. Pasien mengaku
terakhir sesak 1 bulan lalu karena terkena asap rokok, namun gejala membaik
setelah diobati. Pasien rutin mengkonsumsi obat racikan asma dari RS Dharma
Graha.

Alloanamnesa

Menurut anamnesis dengan petugas RSK Dharma Graha dan data rekam
medis, pasien dijemput oleh petugas RSK Dharma Graha dari RSK Dharma Graha
cabang Ciganjur pada tanggal 4 Agustus 2010 pukul 00.15 WIB dan diantar oleh
ibu dan adik kandungnya ke RSK Dharma Graha cabang BSD. Menurut
keterangan petugas, pasien masuk ke RSK Dharma Graha cabang Ciganjur pada
tahun 1997 karena pasien suka marah-marah kepada keluarganya tanpa alasan
yang jelas. Pasien dipindahkan ke cabang BSD karena pasien mengidap penyakit
asma dan akses ke Rumah Sakit yang lengkap lebih dekat.
Petugas juga bercerita bahwa kadang-kadang pasien suka marah-marah
ketika menjelang malam, karena mengeluh ingin keluar dan penglihatannya tidak
jelas. Pasien sekamar dengan Adit dan Rangga, hubungan mereka baik namun
pasien pernah berantem di kamar, dan pak Adit pernah mencekik pasien sehingga
pasien memerlukan oksigenasi dengan nasal kanul, menurut keterangan perawat
saat itu Adit sedang halusinasi dan mencekik pasien. Pada malam hari Adit juga
suka bermain air di kamar mandi, sehingga pasien suka teriak-teriak. Selain itu
Adit sering berlama-lama di toilet sehingga pasien merasa kesal karena ingin
menggunakan toilet.
Menurut keterangan perawat, pasien pernah ke dokter spesialis mata
dikatakan pasien mengalami katarak namun tidak dioperasi karena pasien
memiliki asma dan alasan usia tua, awalnya sempat diberikan obat tetes mata
namun sekarang sudah tidak diberikan obat lagi. Pasien jarang mengikuti aktivitas
di pendopo. Pasien seringnya berada di ruang tunggu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit:
 scabies 2011
 bronchopneumonia 2010

4. Riwayat Pengobatan
Dalam data rekam medis pada tahun 2010, pasien memiliki riwayat
bronchopneumonia. Tahun 2011 pasien pernah terkena scabies lalu sudah terobati.
Pada tahun 2011 bulan Maret, pasien dicurigai terkena TB lalu diberi OAT,
namun dalam pemeriksaan BTA hasilnya negatif sehingga obat OAT tersebut
dihentikan. Pada bulan Agustus tahun 2011 pasien mulai mengeluhkan matanya
buram. Pada tahun 2010 sampai 2016, penyakit asma pasien masih sering kambuh
namun pada tahun 2017 sampai sekarang sudah terkontrol. Mulai tahun 2017
penglihatan pasien juga semakin buruk.

5. Riwayat Kebiasaan
Menurut rekam medis, pasien merupakan seorang perokok. Pasien
merokok sejak masih SMP dan dalam sehari dapat menghabiskan setengah
bungkus rokok. Namun, semenjak di Rumah Sakit Dharma Graha, pasien dilarang
merokok karena mempunyai penyakit asma. Menurut data rekam medis, pada saat
baru masuk di RSK Dharma Graha, pasien masih suka merokok yang
menyebabkan kekambuhan pada penyakit asmanya, dan sekarang pasien sudah
mengerti bahwa merokok membuatnya sesak nafas dan pasien sudah tidak
merokok dan menghindari rokok. Riwayat kebiasaan penggunaan NAPZA
disangkal. Pasien mengatakan sering ikut terlibat dalam kegiatan keseharian yang
diadakan Rumah Sakit Khusus Dharma Graha. Pasien mengatakan bahwa ia
makan 3 kali sehari dengan 2 kali snack. Pasien memiliki nafsu makan yang
cukup baik dan mengaku senang apabila diberi roti dan kopi, dan biasanya
meminum kopi satu kali sehari saat pagi. Pasien mengaku mandi 2 kali sehari,
dibantu petugas. Pasien juga mengatakan BAB lancar, dan terkadang tidak dapat
menahan BAK terutama pada pagi hari.

6. Riwayat Keluarga

1956

62

: Laki-laki Meninggal
 : Perempuan Hubungan dekat

: Pasien

Pasien merupakan anak ke-3 dari 9 bersaudara, memiliki hubungan yang baik
dengan kakak dan adiknya. Pasien merasa paling dekat dengan kakaknya yang
kedua bernama ali, dan pasien di rumah sakit dibiayai oleh adiknya Aziz.
Pasien mengaku terakhir dijenguk oleh keluarganya saat libur lebaran tahun ini,
hingga sekarang belum dijenguk oleh keluarga sehingga pasien merasa kangen,
dan kekurangan uang jajan untuk membeli kopi.
7. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pada data rekam medis tidak didapatkan data tentang masa kanak-kanak pasien.
Pasien tidak ingat.

b. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien sering
tidak masuk sekolah karena penyakit asmanya. Pasien mengaku memiliki banyak
teman pada masa sekolah, namun pasien merasa kesulitan mengikuti pelajaran
dan tidak tamat SMP (hanya sampai kelas 2 SMP) karena tidak naik kelas.

c. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (Pubertas sampai remaja)

Pasien menjelaskan bahwa ia memiliki hubungan yang baik dengan orang-orang
di sekitarnya. Pasien sempat tidak naik kelas pada saat ia di bangku SMP 2.
Diakui pasien bahwa pendidikan terakhirnya adalah SMP dan tidak pintar.

d. Riwayat Masa Dewasa

Pekerjaan
Menurut penjelasan pasien, ia bekerja di tempat percetakan milik adik iparnya.
Pasien tidak mengingat berapa gaji yang ia terima pada saat itu dan pasien tidak
dapat mengingat berapa lama ia bekerja di tempat tersebut sebelum pasien masuk
ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha.

Perkawinan
Pasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak.

Agama/Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan mengaku selalu menjalankan ibadahnya dengan baik.

Pelanggaran Hukum
Pasien tidak ingat apakah pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum.

Aktivitas Sosial
Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan orang-orang sekitarnya
dan memiliki banyak teman. Selama pasien dirawat di Rumah Sakit Khusus
Dharma Graha, pasien mengaku bahwa Adit dan Rangga adalah teman dekatnya
di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha. Pasien mengaku aktif ikut dalam berbagai
kegiatan yang diadakan.

Psikoseksual
Pasien pernah memiliki pacar orang Indonesia.

8. Persepsi Pasien terhadap Dirinya dan Kehidupannya

Pasien menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di Rumah Sakit KhususDharma
Graha dan pasien tahu alasan mengapa ia dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa
Dharma Graha, namun tidak tahu penyebab sakitnya, serta pasien mau untuk
diobati supaya dapat cepat pulang ke rumah.

9. Mimpi dan Khayalan

Pasien mengatakan bahwa ia ingin pulang karena ia merindukan keluarganya.
Pasien berkata bahwa setelah keluar dari RS dia ingin berangkat umroh.
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
- Kesadaran
Kesadaran compos mentis dan kesiagaan pasien cukup baik. Pasien
dapat memusatkan dan mempertahankan perhatian dengan cukup
baik selama wawancara.
- Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 62 tahun berpenampilan sesuai
dengan usianya, perawakan pendek dengan postur sedikit
membungkuk, rambut pendek berwarna hitam-putih yang tersebar
merata, gigi banyak yang ompong dan banyak karies, serta
berkumis dan berjenggot tipis berwarna hitam-putih. Ketika
diwawancara pasien mengenakan kaos yang dikeluarkan dan
celana pendek. Sikapnya terkadang ramah, cukup terbuka, dan
sering tersenyum dan terkadang tertawa. Perawatan diri dan
kebersihan cukup baik.
- Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, pasien bersikap sopan, duduk dengan tenang,
kontak mata pasien kurang adekuat, perhatian sering terdistraksi
dengan hal-hal yang ada di sekitarnya contohnya jika ada yang
berjalan di sekitarnya. Pasien cukup ekspresif saat menceritakan
tentang pengalaman hidupnya. Perilaku dan aktivitas motorik
pasien cukup dalam batas normal.
- Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap cukup kooperatif, ramah, sopan, sepanjang
dilakukannya wawancara.

2. Mood dan Afek

- Mood : Eutimik, disforik
- Afek : Luas
- Keserasian : Serasi
3. Bicara
Selama wawancara, pasien lebih banyak berbicara secara tidak spontan
(harus diberikan pertanyaan terlebih dahulu), cukup banyak tersenyum dan
terkadang tertawa, dan terkadang bersenandung. Volume suara pasien
cukup, artikulasi kurang jelas, kecepatan bicara cukup, dan intonasi suara
baik. Pasien menjawab pertanyaan dengan baik namun terkadang
kehilangan fokus sehingga pemeriksa harus mengulang pertanyaan.

4. Gangguan Persepsi
- Halusinasi auditorik : Ada
- Halusinasi taktil : Tidak ada
- Halusinasi visual : Ada
- Ilusi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agnosia : Tidak ada

5. Pikiran
Proses Pikir
a. Produktivitas : Kurang
b. Kontinuitas pikiran : Kurang
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

Bentuk Pikir
a. Asosiasi longgar : Tidak Ada
b. Ambivalensi : Ada
c. Ekolalia : Tidak ada
d. Flight of ideas : Ada
e. Inkoherensi : Tidak ada
f. Verbigerasi : Tidak ada
 g. Perseverasi : Tidak ada
h. Blocking : Ada
i. Neologisme : Tidak ada
j. Tangensial : Tidak ada
k. Sirkumstansial : Tidak ada

Isi Pikir
a. Waham : Ada (Persekutorik)
b. Gagasan bunuh diri : Tidak ada
c. Gagasan membunuh : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
f. Preokupasi : Tidak ada
g. Kemiskinan isi : Tidak ada

6. Fungsi Intelektual
a. Orientasi
- Waktu
Buruk (pasien tidak mengetahui tanggal atau hari ini dan tidak
ingat sudah berapa lama ia tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa
Dharma Graha.
- Tempat
Baik (pasien dapat menyebutkan tempat di mana pasien berada
dan dirawat).
- Orang
Kurang baik (pasien terkadang tidak mengenali pemeriksa,
pasien dapat mengenali keluarganya, perawat dan pegawai
rumah sakit)

b. Daya Ingat
- Daya Ingat Segera
 Kurang baik (pasien tidak dapat mengulagi secara berurutan 3
benda seperti apel, meja, pena)
- Daya Ingat Jangka Pendek
Baik (Pasiendapat menyebutkan menu sarapan, makan siang,
dan makan malamnya).
- Daya Ingat Jangka Sedang
Buruk (pasien tidak dapat mengingat apa yang baru saja terjadi
dalam 1 bulan terakhir).
- Daya Ingat Jangka Panjang
Kurang baik (pasien dapat mengingat yang ia lakukan sebelum
masuk ke Rumah Sakit Dharma Graha namun pasien lupa
mengenai kenangan masa kecilnya, dan kejadian beberapa
tahun terakhir).

c. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi cukup baik. Pasien dapat memusatkan perhatian ketika
diwawancara, namun mudah untuk teralihkan oleh suatu benda atau
aktivitas orang-orang di sekitarnya.

d. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien tidak dapat membaca tulisan yang di tulis pemeriksa (karena
kondisi mata yang kabur) dan tidak dapat menuliskan identitas
pribadinya dengan baik.

e. Kemampuan Visuospasial
Kurang baik, pasien dapat menggambarkan bentuk jam bulat dan
angka di jam tersebut tetapi harus diarahkan oleh pemeriksa.

f. Pikiran Abstrak
Pasien tidak dapat mengartikan ungkapan yang diberikan oleh
pemeriksa seperti “tong kosong nyaring bunyinya”.Pasien tahu
persamaan dan perbedaan apel dan pisang.
 g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Kurang baik, pasiendapat menyebutkan salah satu nama presiden RI,
tetapi tidak mengetahui presiden saat ini.

h. Daya konsentrasi dan kalkulasi

Konsentrasi pasien cukup namun dalam beberapa kesempatan
perhatiannya dapat teralihkan dengan apa yang terjadi di hadapannya.
Daya kalkulasi pasien cukup baik.

i. Bahasa
Pasien berkomunikasi menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar

7. Kemampuan Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien bersikap tenang, kooperatif, dan tidak
berperilaku agresif yang membahayakan diri maupun orang lain.

8. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai
a. Daya nilai realita
Discriminitive insight : Baik
Discriminitive judgement : Baik
Kesadaran : Compos mentis
b. Daya nilai sosial : Baik

Tilikan
Tilikan atau insight pasien adalah tilikan 4 (pasien menyadari dirinya
sakit, tidak mengetahui penyebab sakitnya dan mau diobati).

9. Reliabilitas
Secara umum perkataan pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15, E4 M5 V6)
c. Tanda vital
o Pernapasan : 20x/menit
o Nadi : 88x/menit
o Tekanan darah : 110/80mmHg
o Suhu : 36,4 C
d. Keadaan Gizi
o Berat badan : 45 kg
o Tinggi badan : 155cm
o IMT : 18,75kg/m2

B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut beruban,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan
pada kulit kepala.
b. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3 mm / 3 mm, reflex cahaya + / +, visus ODS:
1/300, lensa keruh +/+, shadow test -/-.
c. THT : dalam batas normal, sekret( - ).
d. Mulut dan Gigi: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, missing
pada gigi, caries dentis (+).
e. Thoraks :
o Jantung :
1. Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
2. Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat
angkat
3. Perkusi : batas jantung dalam batas normal
4. Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop(-), murmur (-)
 o Paru-paru :
1. Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
2. Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
3. Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
4. Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+
f. Abdomen :
o Inspeksi : tampak datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien (-) pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
g. Ekstremitas : dalam batas normal, deformitas ( - ),
h. Kulit : kulit berwarna coklat, jaringan parut pada
punggung tangan kanan (metacarpal III dorsal
manus dextra).

C. Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 E4 M6 V5
b. Kaku kuduk dan rangsang meningeal : Negatif
c. Nervuskranialis : dalam batas normal
d. Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (-),gerakan involunter (-),
akatisia(-)
e. Motorik : baik, pergerakanbaik, kekuatan 5
f. Sensorik : baik
g. Refleksfisiologis : +/+
h. Reflekspatologis : -/-

D. KUISIONER
a. Mini Mental State Examination :skor 12, ada gangguan kognitif
b. Clock drawing test:skor 2, ada kesalahan visualspasial
c. Geriatric Depression Scale :skor 1, tidak depresi
d. Indeks ADL Barthel :skor 12, ketergantungan ringan
e. Insomnia Severity Index : skor 4,tidak ada gejala klinis insomnia
 f. Mini Nutritional Assessment : skor 12 status gizi normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki bernama Tn. I, berusia 62 tahun,
beragama Islam, belum menikah, pendidikan terakhir SMP. Penampilan dan
perilaku sesuai dengan usia.
Pasien tampak perawakan pendek. Rambut berwarna putih-hitam yang
tersebar merata, gigi ada beberapa yang ompong dan banyak karies, serta
berkumis dan berjenggot tipis berwarna putih-hitam. Mengenakan kaos yang
dikeluarkan, celana pendek dan menggunakan sandal. Perawatan diri tampak baik.
Pasien dirawat di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha sejak 4 Agustus
2010. Pasien dijemput oleh petugas Rumah Sakit Khusus Dharma Graha dan
diantar oleh keluarganya (ibu dan adik kandungnya) dengan alasan suka marah-
marah dengan keluarganya tanpa sebab dan mengidap penyakit asma, dipindahkan
ke RS Khusus Dharma Graha cabang BSD karena akses ke RS berfasilitas
lengkap lebih dekat.
Dari hasil anamnesa dan membuka rekam medis pasien didapatkan:
1. Keluhan utama kedua mata buram memberat sejak 1 tahun terakhir.
2. Terdapat disorientasi orang (oleh karena penglihatan buram) dan waktu.
3. Selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, bersikap sopan dan
cukup kooperatif dengan pemeriksa serta tidak menunjukkan sikap curiga
maupun perilaku yang membahayakan, pasien terkadang mudah
terdistraksi oleh sekitarnya. Kontak mata tidak selalu ada. Pasien jarang
berbicara spontan, kecepatan dan volume cukup.
4. Bentuk piker pasien dinilai dari cerita pasien yang terkadang terhenti
beberapa saat.
5. Mood eutimik dan terkadang disforik, afek luas, mood dan afek serasi,
tilikan 6, reliabilitas dapat dipercaya.
6. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, yaitu
bayangan pria. Bayangan tersebut bernama Bang Dul. Bayangan tersebut
bisa berbicara kepadanya dan mengajak pasien ke Krukut. Pasien berpikir
 dijahati oleh adiknya, Aziz sehingga ia dimasukkan ke RS (waham
persekutorik) .
7. Terdapat gejala negative berupa aktivitas yang menurun, kurang kontak
mata, adanya blocking.
8. Terdapat riwayat skizofrenia dan paranoid pada rekam medis.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan lensa mata keruh ODS, caries dentis,
wheezing +/+, scar di punggung tangan kanan (metacarpal III dorsal manus
dextra).
Tidak ada pemeriksaan penunjang terbaru 4 tahun terakhir, hasil kuisioner MMSE
ada gangguan kognitif, indeks ADL terdapat ketergantungan ringan, clock
drawing test terdapat gangguan visuospasial.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Axis I
Berdasarkan penemuan bermakna yang didapatkan dari autoanamnesa dan
alloanamnesa serta observasi saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan
lainnya, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, tindakan operatif,
riwayat kondisi medik lain, riwayat penggunaan obat atau zat
psikotropika. Didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.
Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien memiliki waham persekutorik, halusinasi visual dan auditorik dan
lain sebagainya sehingga menguatkan kemungkinan untuk mendiagnosa
pasien menderita skizofrenia. Untuk lebih spesifik digunakan kriteria
diagnosis menurut PPDGJ-III, didapatkan kemungkinan diagnosa sebagai
F20.0 Skizofrenia paranoid.

2. Axis II
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnes pre-morbid, didapatkan
informasi pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik di sekolahnya
ketika SD dan SMP. Pasien tidak melanjutkan ke SMA dan pergi ke
Belanda. Selama di Belanda, pasien mengaku memiliki hubungan yang
 baik dengan keluarga kakaknya dan juga lingkungan sekitarnya. Lalu
pasien pulang ke Indonesia dan bekerja dengan iparnya di percetakan
selama 1 tahun. Pasien merasa nyaman bekerja disana dan memiliki
hubungan baik dengan iparnya. Namun, pasien mulai sering marah marah,
bertengkar dengan ibunya dan pernah melempar batu bata ke ibunya.
Selain itu pasien juga pernah meonjok kaca penjual es. Gangguan
kepribadian pada pasien mengarah pada Gangguan Kepribadian F60.3
Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil.

3. Axis III
Pasien menderita penyakit asma, katarak ODS, dan caries dentis.

4. Axis IV
Dari autoanamnesa yang telah dilakukan, ditemukan bahwa
kemungkinanan stressor dari gejala-gejala pasien adalah hubungan pasien
dengan adiknya Aziz ( masalah dengan “primary support group”), dan
pasien kekurangan uang jajan karena sudah lama tidak di jenguk oleh
keluarga dan merindukan keluarganya. Pasien juga sering kesal, teriak-
teriak malam hari dan bertengkar dengan Adit teman sekamarnya. Pasien
mengaku kesal dan teriak-teriak karena Adit suka bermain air di kamar
mandi saat malam hari dan subuh hari serta menggunakan toilet terlalu
lama disaat pasien ingin menggunakan toilet.

5. Axis V
Penilaian status fungsional pasien menggunakan skala Global Assesment
of Functioning dalam 1 tahun terakhir didapatkan skor 51-60 (gejala
sedang, disabilitas sedang).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil
Aksis III : Asma, caries dentis, katarak ODS
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga), teman
sekamar (Adit), dan ekonomi.
Aksis V : GAF 51-60 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VIII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Asma, katarak
 Psikologik :
1. Mood & Afek : Eutimik, disforik dan luas, serasi
2. Bicara : Spontanitas (-), kecepatan normal
3. Gangguan persepsi : Halusinasi visual dan auditorik
4. Pikiran : Proses pikir (kurang produktif dan tidak
kontinu), bentuk pikir (ambivalensi, blocking), isi pikir (waham
persekutorik)
5. Fungsi intelektual : disorientasi waktu dan orang, daya ingat
buruk jangka sedang dan panjang.
6. Visuospasial : Buruk
7. Pikiran Abstrak : Baik
8. Daya konsentrasi dan kalkulasi : Kurang baik
9. Tilikan : Derajat 4 (menyadari dirinya sakit, tidak
tahu penyebabnya dan mau diobati).
 Lingkungan dan Sosial Ekonomi:
Pasien kurang aktif dalam bersosialisasi dengan orang sekitar dan
terkadang jarang mengikuti kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit
Khusus Dharma Graha, pasien mengatakan kurang uang jajan untuk
membeli kopi.

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmakologi:
1. Haloperidol 3 x 1,5 mg
2. Trihexyphenidyl HCL 3 x 2 mg
3. Chlorpromazine 1 x 50mg
 4. Neuromed 1x1 tab
5. Salbutamol 3 x 2 mg
6. Teofilin 3 x 130 mg
7. Metilprednisolon 1 x 4 mg

Psikoterapi:
1. Terapi suportif
 Mengawasi dan memotivasi pasien untuk minum obat teratur
 Mengajak pasien agar lebih aktif bersosialisasi dan beraktivitas
dengan teman lainnya

2. Psikososial
 Konseling keluarga :memberitahukan keluarga tentang kondisi
pasien serta memberikan perhatian dan dukungan dengan
berkunjung secara rutin.
 Memotivasi dan melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan
menyenangkan terutama yang dapat meningkatkan
sosialisasinya.
 Terapi rekreasi : berenang, rekreasi ke taman mini
3. Terapi perilaku
 Mengajak pasien untuk mengikuti segala kegiatan di RSK
Dharma Graha
RencanaTatalaksana Lain
Anjuran Pemeriksaan :
 Pemeriksaan status mental dan intelektual berkala dengan MMSE.
 Cek rontgen thoraks AP/Lat
 Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, SGPT, SGOT
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
Timeline
1956 (tahun kelahiran pasien)

(pasien tidak mengingat tahun kejadian)

 pasien menempuh pendidikan di SD hingga tamat.

 pasien mengaku memiliki banyak teman dan tidak memiliki masalah dengan
lingkungannya
 pasien sering tidak masuk sekolah karena penyakit asma yang dimiliki sejak kecil

(pasien tidak mengingat tahun kejadian)

 pasien melanjutkan pendidikan ke SMP tapi hanya sampai kelas 2.

 pasien mengaku sulit mengikuti pelajaran hingga tidak naik kelas.

(pasien tidak mengingat tahun kejadian)

 pasien pergi ke Belanda ke tempat kakaknya untuk membantu menjaga anak

kakaknya.
 pasien memiliki hubungan yang baik dengan kakaknya dan lingkungan sekitarnya
selama di Belanda

.
(pasien tidak mengingat tahun kejadian)

 pasien pulang ke Indonesia dan bekerja di percetakan milik iparnya selama 1 tahun
 pasien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungannya selama bekerja

.
(pasien tidak mengingat tahun kejadian)

 pasien mulai sering marah marah dan betengkar dengan ibunya. pasien pernah
melempar ibunya dengan batu bata sehingga ibunya dirawat di rumah sakit.
 pasien pernah menonjok kaca tukang es ketika ia marah.
 pasien merasa jika ibunya pilih kasih dan merasa saudaranya jahat kepadanya

.
tahun 1997

 pasien masuk ke RSK Dharma Graha cabang Ciganjur.

 pasien sering marah marah dan merasa ibunya pilih kasih.
 pasien merasa perawat disana akan memotong kepala, badan, dan lehernya.

.
tahun 2010-sekarang

 pasien di RSK Dharma Graha cabang BSD diantar oleh ibu dan adik kandungnya.
 pasien mengatakan dirinya sakit gila, merasa di otaknya ada onderdil
mesin,menganggap adiknya jahat karena memasukkannya ke RS (waham), melihat
bayangan (halusinasi
 pasien pindah dari Ciganjur ke BSD karena mencari akses yang lebih mudah ke
rumah sakit berfasilias lebih lengkap.