REFERAT

MEDULLOBLASTOMA

Disusun oleh:
Fortune De Amor (406181083)

Pembimbing:
dr. Andrew Robert Diyo, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 20 MEI – 4 AGUSTUS 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu
syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah Rumah
Sakit Umum Daerah KRMT Wongsonegoro Semarang periode 20 Mei - 4 Agustus
2019.

Nama : Fortune De Amor

NIM : 406181083

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 20 Mei – 4 Agustus 2019.

Judul : Medulloblastoma

Pembimbing : dr. Andrew Robert Diyo, Sp.BS

Telah diperiksa dan disahkan tanggal:

Pembimbing,

Juli 2019

dr. Andrew Robert Diyo, Sp.BS

 BAB I

PENDAHULUAN

Tumor embrional merupakan bagian besar dari tumor otak anak. Asal sel,
klasifikasi, dan penatalaksanaan tumor ini masih dalam kontroversi.1 Prognosis untuk
tumor-tumor ini dulu sangat buruk, namun kemajuan terapi memperbaiki angka
harapan hidup. Secara historis, seluruh tumor embrional, terlepas dari tempatnya di
system saraf pusat (SSP) dibagi dibawah istilah primitive neuroectodermal tumor
(PNET).2 Medulloblastoma kadang disebut sebagai PNET infratentorial. Namun,
perbedaan asal biologis medulloblastoma saat ini semakin jelas.3

Pertama digunakan oleh Bailey dan Cushing pada 1925, istilah

medulloblastoma menggambarkan beragam tumor yang ditemukan pada cerebellum
anak-anak.4 Tumor ini merupakan 7-8% dari seluruh tumor intrakranial dan 30% dari
tumor otak anak.3 Sebagian besar klinisi dan neuropatologis sekarang setuju bahwa
medulloblastoma adalah kanker serebellar yang jelas.1

Medulloblastoma adalah tumor neuroektodermal primitive yang paling sering

ditemukan dan paling menggambarkan jenis tumor tersebut. Tumor ini paling sering
ditemukan sebagai lesi di garis tengah fossa posterior, melibatkan vermis, dan
mengakibatkan gejala peningkatan tekanan intracranial.5

Karena medulloblastoma paling sering terjadi pada garis tengah serebellum

setinggi ventrikel keempat, anak-anak biasanya datang dengan gejala dan tanda
hidrosefalus obstruktif dan disfungsi serebellar.6

Anak dengan gambaran klinis curiga medulloblastoma harus segera dievaluasi

dengan pencitraan otak. CT scan kepala dapat dilakukan saat pertama kali menemukan
gejala karena kemudahannya, kecepatan, dan ketersediaan CT scan di masyarakat.
Definisi anatomis dan perencanaan preoperative serta penilaian penyebaran
leptomeningeal membutuhkan pencitraan MRI.5

Pasien dengan gejala neurologis yang jelas (terutama pasien dengan perubahan
status mental atau gambaran pencitraan yang konsisten dengan hidrosefalus) harus
dirawat di RS untuk pengawasan lebih ketat.5 Penatalaksanaan medulloblastoma
melibatkan tindakan pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.2

Medulloblastoma adalah tumor yang sangat agresif. Bahkan setelah respon baik
post operasi dan radiasi, kekambuhan dapat terjadi; kekambuhan paling sering terjadi
dalam 2 tahun setelah pengobatan.4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi

Pertama digunakan oleh Bailey dan Cushing pada 1925, istilah

medulloblastoma menggambarkan beragam tumor yang ditemukan pada cerebellum
anak-anak.4 Asalnya diklasifikasikan sebagai glioma, medulloblastoma saat ini
termasuk dalam primitive neuroectodermal tumor (PNET).1

2.2 Epidemiologi

Medulloblastoma merupakan 7-8% dari seluruh tumor intracranial dan 30%

dari tumor otak anak. Insidensi medulloblastoma diseluruh dunia tampaknya mirip
dengan yang ada di Amerika Serikat. Insidensi medulloblastoma adalah 1.5-2 kasus
per 100.000 populasi, dengan 350 kasus baru per tahunnya.6

Angka kejadian puncak berkisar antara usia 4 tahun. Tiga puluh persen lebih
kasus terjadi pada pasien diatas usia 15 tahun.1

Pada pria 1.5 kali lebih sering ditemukan dibandingkan wanita, kecuali pada
bayi dimana insidensinya hampir sama antar gender. Gender tampaknya tidak
mempunyai pengaruh pada prognosis hingga usia tiga tahun dimana prognosis anak
perempuan lebih baik.2

2.3 Etiologi

Terjadi perdebatan mengenai asal dari medulloblastoma. Hipotesis pertama

adalah tumor berasal dari lapisan sel granula eksternal di serebellum. Sel
medulloblastoma secara sitologi mirip dengan sel pada lapisan granular eksternal.
Daerah ini berasal dari sel germinal yang tetap ada pada tahun pertama kehidupan
sebelum akhirnya menghilang.1

Hipotesis lainnya adalah medullolbastoma berasal dari velum medullar

posterior, dimana sel yang tidak terdiferensiasi bermigrasi ke lapisan granular
eksternal. Sel ini bertahan hanya sesaat setelah kelahiran.1

Seperti yang dijelaskan diatas, etiologi tumor ini tidak jelas, kecuali untuk
sebagian kecil anak yang mempunyai mutasi pada gen supresor tumor di jalur sel
germinal, seperti pada sindrom Gorlin, atau lebih jarang lagi, sindrom Turcot, sindrom
Li-Fraumeni, ataksia telangiektasia, atau sindrom Coffin-Siris. Sindrom Gorlin
diidentifikasi dengan menemukan karsinoma sel basal nevoid, kista rahang, sulkus
palmar dan plantar, anomaly pada iga, hiperesponsif terhadap hormone paratiroid, dan
medulloblastoma.4

Mayoritas medulloblastoma terjadi sporadis. Beberapa kondisi herediter

dihubungkan dengan medulloblastoma, seperti (1) sindrom Gorlin, (2) blue rubber-
bleb nevus syndrome (3) sindrom Turcot (contoh: sindrom glioma poliposis), dan (4)
sindrom Rubinstein-Taybi.1

Pajanan lingkungan seperti virus JC dan virus SV40 dianggap menjadi

penyebab putative medulloplastoma namun studi epidemiologinya inkonklusif.1

2.4 Patofisiologi4

Pada otak, medulloblastoma paling sering ditemukan pada fossa posterior.

Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk menyebar ke seluruh SSP. Metastasis
sistemik tumor ini, terutama ke tulang juga telah ditemukan.

Komplikasi tersering adalah hidrosefalus karena kompresi jalur liqor

serebrospinal. Walaupun hal ini merupakan komplikasi umum, hanya 10-50% pasien
dengan hidrosefalus preoperative yang membutuhkan shunt ventricular jangka
panjang. Sebagian anak-anak diobati dengan ventrikulostomi endoskopik.
 Infiltrasi tumor pada serebellum biasanya terjadi pada garis tengahnya,
mengakibatkan gangguan ambulasi dan ataksia trunkus. Hal ini lebih sering terjadi
dibandingkan dengan tanda yang disebabkan hemisfer serebellum.

2.5 Patologi

Sebagian besar klinisi dan neuropatologis sekarang setuju bahwa

medulloblastoma adalah kanker serebellar yang jelas. WHO mengklasifikasikan
medulloblastoma sebagai neoplasma embryonal malignan invasive pada serebellum
dengan diferensiasi neuronal yang predominan, berbeda dengan tumor embryonal
lainnya, dan mempunyai kecenderungan untuk bermetastasis via jalur liquor
cerebrospinal (LCS). Seluruh tumor diklasifikasikan sebagai grade IV karena fenotipe
yang sangat malignan. Diferensiasi yang kurang dan peningkatan anaplasia
berhubungan dengan prognosis yang jauh lebih buruk. Anaplasia berat tampak
berhubungan dengan resiko tinggi kekambuhan dan harapan hidup yang buruk,
terutama bila ditemukan tingginya tingkat apoptosis.1

Rorke mengklasifikasikan tumor ini dengan tumor neroektodermal primitive

lain, yang termasuk pineoblastoma, ependimoblastoma, retinoblastoma, neuroblastoma
pusat, dan neuroblastoa perifer.4

Pada pemeriksaan makroskopis, medulloblastoma tampak sebagai massa merah

muda abu-abu yang biasanya berasal dari vermis serebellum pada anak. Kista, area
nekrosis, atau kalsifikasi jarang ditemukan.4

Pada pemeriksaan mikroskopis, sel yang ditemukan kecil dan berdiferensiasi

buruk, dengan sebaran sitoplasma dan stroma sedikit. Indeks mitosis yang tinggi sering
ditemukan. Rosete Homer-wright klasik dapat ditemukan pada seperlima kasus.
Diferensiasi dapat terlihat sepanjang garis astrositik, neuronal, ependimal, atau sel
mesenkimal.4

Medulloblastoma desmoplastik adalah varian yang lebih sering ditemukan pada

orang dewasa dan lebih sering pada hemisfer serebellum. Sel otot polos dan lurik
merupakan petanda medullomyoblastoma. Tumor dapat mengandung sel yang
menunjukkan elemen diferensiasi neuronal dan glial. Jika medullomyoblastoma
mengandung elemen ektdermal, mesodermal, endodermal, tumor ini harus dianggap
sebagai teratoma.1

Secara histologis, medulloblastoma klasik adalah tumor embryonal bulat yang

kecil, tersusun dari sel yang sangat padat dan berdiferensiasi buruk dengan sitoplasma
yang sedikit dan nucleus basofilik yang padat, dan banyaknya gambaran mitosis.
Diferensiasi glial atau neuronal dapat ditemukan. Pseudorossete perivaskular atau
rosette Homer-Wright, yaitu rosette neuroblastik nucleus dalam bentuk lingkaran
disekitar proses sitoplasmik yang terganggu, dapat ditemukan pada minoritas kasus.
Proliferasi vaskular dan perdarahan kadang ditemukan. Secara makroskopis, tumor
kadang dapat mencapai vermis cerebellum atau dalam ventrikel keempat dalam ukuran
beberapa sentimeter, berbatas tegas, rapuh, berupa massa berwarna pucat hingga merah
muda.1

Berbagai varian medulloblastoma telah teridentifikasi. Medulloblastoma

desmoplastik dan nodular mempunyai luaran yang lebih baik dibandingkan subtype sel
besar dan medulloblastoma anaplastik. Walaupun sangat jarang, medullomyoblastoma,
dengan otot lurik atau antigen otot, dan medulloblastoma melanotik dengan komponen
minor sel neuroepithel pembentuk melanin, ditemukan beberapa dekade lalu. Kedua
subtype ini mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan
medulloblastoma klasik.6

Medulloblastoma desmoplastik mempunyai ciri banyaknya komponen stroma

retikulin pada yang mengelilingi focus nodular tumor, disebut sebagai pale island.
Secara makroskopis, varian ini muncul sebagai massa pada batas superficial hemisfer
serebellar, terjadi terutama lebih sering pada remaja dan dewasa muda.1

Medulloblastoma sel besar diidentifikasi secara histologist dengan adanya

nucleus pleomorfik, besar, bulat hingga irregular dengan nucleolus yang prominan dan
sitoplasma yang lebih banyak dibandingkan dengan medulloblastoma klasik. Sel dari
subtype ini mempunyai kekhasan yaitu immunoreaktivitasnya terhadap synptophysin.1
Sejumlah besar mitosis dan tingkat apoptosis yang tinggi dapat ditemukan. Tumor ini
berhubungan dengan metastasis ke spinal dan penyakit yan gagresif. Angka harapan
hidup diatas 5 tahun setelah diagnsosis serendah 10 persen.6

Medulloblastoma anafilaktik menunjukkan pleomorfisme nucleus yang

bermakna dengan molase nuclear, tingginya tingkat mitosis, dan apoptosis yang jelas.
Walaupun perubahan ini terlihat secara fokal pada seluruh medulloblastoma, temuan
histologist tersebar luar diseluruh subtype ini.1

2.6 Perjalanan Penyakit4

Diantara seluruh tumor otak anak, medulloblastoma mempunyai

kecenderungan terbesar untuk menyebar ke ruang subarachnoid dan mengalami
penyebaran ekstraneural. Saat diagnosis, 14-43% pasien dilaporkan mengalami
penyebaran mikroskopis atau nodular di ruang subarachnoid tulang atau otak.

Lebih dari setengah pasien anak dengan medulloblastoma saat ini dapat
sembuh. Kekambuhan terjadi paling sering pada tempat tumor primer walaupun dapat
ditemukan pada tempat lain, dengan atau tanpa penyebaran neuroaxis. Waktu rata-rata
kekambuhan adalah 14 minggu setelah diagnosis walaupun pada bayi dapat 6 bulan.

2.G. Gambaran Klinis

Karena medulloblastoma paling sering terjadi pada garis tengah serebellum

setinggi ventrikel keempat, anak-anak biasanya datang dengan gejala dan tanda
hidrosefalus obstruktif dan disfungsi serebellar selama 2-6 bulan. Gejala awal
diantaranya adalah gelisah, perubahan tingkah laku, menurunnya prestasi sekolah.
Anak dapat mengalami emesis, terutama saat bangun, diplopia horizontal,
kecerobohan, dan sakit kepala didaerah oksipital atau frontal.4 Dalam enam bulan sejak
onset sakit kepala, anak dapat mempunyai gambaran neurologis seperti papilledema,
strabismus, ataxia, atau kelemahan. Bayi dapat mengalami makrosefal, terpisahnya
sutura kranialis, atau fontanel anterior yang menonjol.1
 Tumor ini paling sering ditemukan sebagai lesi di garis tengah fossa posterior,
melibatkan vermis, dan mengakibatkan gejala peningkatan tekanan intracranial seperti
sakit kepala, mual, terkadang muntah, dan lemas karena ukurannya dan akibat dari
hidrosefalus.6 Selain itu, gejala dari malfungsi saraf kranialis, batang otak, atau
serebelum seperti diplopia, gangguan pergerakan dan sensasi wajah, kesulitan
menelan, ataksia atau dismetria dapat terjadi. Karena sifatnya yang ganas,
medulloblastoma cenderung memperlihatkan gejala lebih cepat, hanya dalam beberapa
minggu atau bulan.1

Pada pasien dengan gejala malfungsi serebellar, nervus kranialis, dan batang
otak dan/atau peningkatan tekanan intracranial mengarahkan penyakit pada fossa
posterior sehingga diindikasikan pemeriksaan MRI dengan atau tanpa gadolinium atau
CT dengan atau tanpa kontras.1 Meduloblastoma biasanya soid, dengan lesi yang
menyangat di dalam atau melekat pada vermis, dan menekan jaringan normal
disekitarnya. Dengan bertambahnya usia saat munculnya gejala, dan kemungkinan
keterlibatan hemisfer serebellar yang lebih besar.4 Pencitraan mengkonfirmasi adanya
lesi pada fossa posterior yang tampaknya terpisah dari serebellum sendiri. Sebagai
tambahan, hampir sepertiga pasien akan mengalami penyebaran leptomeningeal dan
ependimal difus saat terdiagnosis. Karena itu, perencanaan penatalaksanaan yang tepat
mengharuskan seluruh pasien dengan diagnosis ini menjalani pencitraan spinal untuk
menilai penyebaran leptomeningeal dan pemeriksaan sitologi cairan serebrospinal jika
pencitraan menghasilkan nilai negative. Pada pasien yang lebih muda, keterlibatan
sistemik tidak jarang terjadi dan pemeriksaan sumsum tulang merupakan suatu
indikasi.5

2.7 Pemeriksaan Fisik1

 Peningkatan lingkar kepala sering menjadi satu-satunya gejala yang ada pada
bayi
 Bayi mempunyai fontanella anterior yang penuh dengan sutura kranialis yang
terpisah lebar
Pemeriksaan funduskopi:

 Gangguan pengelihatan biasanya disebabkan oleh papilledema; namun, dapat

juga berasal dari kelemahan saraf kranialis
 Sebagian penelitian mengemukakan bahwa papiledema ditemukan pada 90%
pasien.

Pemeriksaan ekstraokular

 Sebagai dampak hidrosefalus, nervus cranial ke enam dapat tertekan pada

ligamentom petroklival, sehingga mengakibatkan diplopia dan paresis
pengelihatan lateral.
 Kelemahan nervus kranialis keempat juga dapat dideteksi dengan pemeriksaan
ekstraokular yang baik dan harus dipertimbangkan pada pasien dengan head
tilt.

Pemeriksaan muskulus ekstraokular dapat mendeteksi nistagmus, yang, walaupun

tidak spesifik dapat berhubungan dengan lesi di vermis cerebellaris.

Tanda cerebellar:

 Medulloblastoma paling sering berlokasi di garis tengah. Oleh karena itu,

dismetria unilateral lebih jarang ditemukan dibandingkan ataksia trunkus atau
gait. Gait dapat terlihat saat pemeriksaan tandem gait.
 Medulloblastoma desmplastik lebih sering ditemukan pada orang dewasa dan
biasanya ditemukan pada hemisfer serebellar.
 Tanda dari disfungsi serebellar ipsilateral pada lengan dan tungkai lebih sering
ditemukan pada subtype ini.

Tortikolitis: head tilt dapat merupakan manifestasi keterlibatan foramen magnum

atau kelumpuhan nervus kranialis keempat.
2.8 Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksan biokimia spesifik untuk medulloblastoma, walaupun

beberapa penelitian molecular menemukan bahwa secara histologist medulloblastoma
yang identik tersusun dari subkelompok dengan prognosis yang berbeda. Ekspresi
ErbB2 ditemukan merupakan predictor luaran yang buruk. Namun, petanda ini bukan
merupakan standar pemeriksaan saat ini. Sebaliknya, ekspresi TrkC atau reseptor
neurotophin-3 berhubungan dengan luaran yang lebih baik. Namun, petanda ini bukan
standar pemeriksaan saat ini.1

CT scan

Anak dengan gambaran klinis diatas harus segera dievaluasi dengan pencitraan
otak. CT scan kepala dapat dilakukan saat pertama kali menemukan gejala karena
kemudahannya, kecepatan, dan ketersediaan CT scan di masyarakat. CT scan dapat
mendeteksi massa di fossa posterior. Karena densitas selularnya yang tinggi,
medulloblastoma dapat hiperdens.2

Karena sebagian besar pasien datang dengan sakit kepala, CT scan kepala
nonkontras biasanya dilakukan. Tumor ini biasanya berlokasi di garis tengah
serebellum dan menyebar hingga dan mengisi ventrikel keempat.6 Sebelum pemberian
kontras intravena, tumor terlihat hiperdens dibandingkan dengan otak karena tingginya
selularitas. Densitas tinggi pada CT scan dapat membantu membedakan
medulloblastoma dengan gambaran hipodens astrositoma serebellar. Medulloblastoma
menunjukan penyangatan kontras yang bermakna. Hipodensitas didaerah sekelilingnya
mengindikasikan edema vasogenik.5

MRI

Definisi anatomis dan perencanaan preoperative membutuhkan scan MRI. MRI

juga dapat dilakukan di tulang belakang untuk menentukan ada tidaknya penyebaran
leptomeningeal. MRI dengan pemberian gadolinium DTPA adalah pemeriksaan
diagnostic pilihan untuk medulloblastoma.1 Tidak seperti CT scan, MRI dapat
menghasilkan gambaran multiplanar tanpa artefak tulang yang signifikan pada fossa
posterior. Walaupun begitu, dengan peningkatan tekanan intracranial, MRI anak harus
dipertimbangkan secara hati-hati. Anak yang lebih kecil membutuhkan sedasi untuk
pemeriksaan ini. Tanpa pemantauan yang ketat, kadar karbon dioksida serebral dapat
bertambah, memperparah hipertensi intracranial.6

Jika tumor menyebar keatas hingga akuaduktus serebri dan ventrikel ketiga,
hidrosefalus bermakna dengan reabsorpsi CSF transependyal dapat terjadi. Penyebaran
juga dapat turun hingga kanalis servikalis.6

MRI dapat membantu diferensiasi medulloblastoma dari ependymoma:

ependymoma menyebar lebih dalam ke resessi ventrikel keempat atau bahkan lebih
jauh ke cerebellopontine angle. MRI juga dapat membantu membedakan antara
medulloblastoma dengan glioma batang otak eksofitik. Glioma batang otak melekat
pada lantai ventrikel keempat.5

Pencitraan spinal paling baik dilakukan sebelum operasi untuk menghindari

artifak postoperative, yang dapat diinterpratesi sebagai metastasis tumor. Metastasis
dapat terjadi pada sistem basal.1

Pemeriksaan cairan serebrospinal1

Sitologi CSF penting untuk staging medulloblastoma; namun tidak ada metode
standar yang disetujui mengenai bagaimana cara pengambilan CSF. Pungsi lumbal
merupakan metode tersering untuk pengambilan CSF; namun hal ini dapat memicu
herniasi tonsilar serebelum pada pasien dengan peningkatan tekanan intracranial.

Walaupun lebih aman, pungsi lumbal dilakukan sesaat setelah operasi dapat
mengakibatkan hasil yang salah; cairan dapat mengandung sel yang tidak signifikan
yang didapatkan saat operasi. Pemeriksaan CSF dilakukan 2 minggu setelah operasi.
 Jika drain ventricular dipasang, hal ini dapat digunakan untuk pengambilan
CSF untuk pemeriksaan sitologi; namun, sampel CSF ventricular akan mengandung
sel keganasan dibandingkan CSF dari sakus tekal.

2.9 Penatalaksanaan

Pasien dengan gejala neurologis yang jelas (terutama pasien dengan perubahan
status mental atau gambaran pencitraan yang konsisten dengan hidrosefalus) harus
dirawat di RS untuk pengawasan lebih ketat.4
Cranium hanya dapat mengakomodasi sedikit peningkatan volume CSF dan
peningkatan tekanan intracranial. Namun, karena tengkorak merupakan wadah rigid
dengan batasan volume, peningkatan lebih lanjut dari ukuran ventricular
mengakibatkan peningkatan drastic tekanan intracranial. Penurunan status mental
merupakan indikasi volume ventrikel mendektai ambang batas; pembesaran ventrikel
melebihi batas akan disertai konsekuensi potensial yang lebih buruk.4
Operasi untuk diagnosis dan mengurangi tekanan intracranial dengan debulking tumor
adalah langkah awal untuk hampir semua pasien. Pada saat yang sama, operator dapat
mempertimbangkan ventikulostomi untuk menghindari hipertensi intracranial
postoperative atau hidrosefalus. Untungnya, pada pasien dengan reseksi komplit,
kurang dari sepertiganya akan membutuhkan shunt ventrikuloperitoneal.1
Walaupun reseksi radikal dapat dilakukan, pengangkatan melalui operasi tidak
menyembuhkan. Pada orang dewasa, sekali luka sembuh dengan baik, radioterapi
ditambah dengan kemoterapi dapat dilakukan. Follow up teratur dengan pemeriksaan
neurologis dan pencitraan penting untuk menilai kekambuhan lesi ini.4
Penatalaksanaan dasar untuk anak adalah penggunaan kemoterapi saja pada
anak usia kurang dari 2 tahun dengan resiko rendah. Sejumlah agen telah digunakan
tanpa ada regimen yang lebih superior dibandingkan yang lain. Radiasi ditunda jika
memungkinkan untuk melindungi sistem saraf yang masih imatur dari toksisitas.6
Pembedahan

Terlepas dari konfirmasi histologist, tujuan dasar dari pembedahan adalah

pengangkatan tumor sebanyak mungkin. Pasien dengan reseksi total mempunyai
kemungkinan bebas kekambuhan lebih besar dibandingkan dengan pasien yang
mempunyai residu tumor setelah operasi.4

Anak dengan massa besar di fossa posterior dapat mengalami hidrosefalus

obstruktif, dan beresiko mengalami deteriorasi dari peningkatan transien tekanan
intracranial saat terlentang atau saat pembiusan untuk pemeriksaan MRI. Walaupun
VP shunt dapat dipasang sebelum operasi definitive, ICP tidak dapat dihitung sehingga
ada resiko kegagalan shunt karena produk darah yang tersisa di ventrikel setelah
operasi. Oleh karena itu, ventrikulostomi eksternal biasanya lebih dipilih untuk
hidrosefalus sebelum operasi.1

Seluruh anak dengan massa fossa posterior menjalani kraniotomi. Tujuan

operasi adalah melepaskan efek massa, diagnosis jaringan, dan sitoreduksi untuk
memfasilitasi pengobatan selanjutnya. Sebisa mungkin dilakukan reseksi hampir total
atau total dari massa. Anak-anak yang disisakan kurang dari 1.5 cm2 residu penyakit,
pencitraan postoperatif dilakukan untuk menentukan prognosis jangka panjang.
Infiltrasi tumor ke batang otak tidak mempengaruhi prognosis. Oleh karena itu,
pengangkatan komponen kecil medulloblastoma yang menyebar ke batang otak atau
berada pada ventrikel keempat tidak disarankan dan harus dihindari untuk
meminimalisir cedera neurologis.1 Saat pembedahan, perluasan penyebaran tumor
subarachnoid dapat diperiksa. Ketika terpapar tumor, sekeliling ruang subarachnoid
menjadi opaque, dengan tampilan granular yang disebut sebagai “sugar coating”.
Kondisi ini berhubungan dengan penyebaran subarachnoid sepanjang neuraxis.1 Pada
sepertiga kasus, tumor melekat pada lantai ventrikel keempat.4

Ventrikulostomi dipasang preoperative atau intraoperatif dan biasanya

dikurangi hingga minggu pertama atau 10 hari dengan secara bertahap meningkatkan
drainase eksternal atau dipasang klem. Jika pasien belum mempunyai drain ventricular
eksternal preoperasi, drain akan dipasangkan intraoperatif.1

Drainase postoperasi dipertahankan selama 3 hari, setelah itu drain diklem dan
dihubungkan dengan monitor tekanan. Jika pasien dapat mentolerir 24 jam dengan
drain diklem, ventrikulostomi diangkat. Penurunan status mental merupakan indikasi
pembukaan ventrikulostomi dan melanjutkan drainase. Drainase memungkinkan darah
dan debris seluler postoperasi menjadi bersih; klem dapat dicoba setelah 5 hari
tambahan. Jika drainase berulang gagal mengurangi gejala, shunt ventriculoperitoneal
harus dipasang untuk hidrosefalus jangka panjang; namun hal ini penting hanya untuk
sekitar 15% pasien. alternative lainnya adalah pemasangan ventrikulostomi ketiga.4

Jika operasi melibatkan manipulasi atau invasi batang otak, pasien harus tetap
diintubasi untuk malam postoperative pertama dan diekstubasi dengan hati-hati ketika
fungsi saraf cranial bagian bawah dapat diperiksa.4

MRI postoperative dilakukan 48-72 jam setelah operasi.4 Tujuan dari MRI
postoperative dalam 48 jam setelah operasi meningkat 2 kali. Terlepas dari staging,
MRI menunjukkan residu tumor; jika operator menganggap residu tumor dapat
diangkat, eksplorasi ulang pasien dapat langsung dilakukan. Pasien post operasi
dirawat di ICU.1

Staging1
Setelah pembedahan, harus dilakukan staging untuk menentukan adanya
penyebaran tumor. Jika belum dilakukan, MRI seluruh tulang belakang dengan atau
tanpa gadolinium wajib dilakukan. Pencitraan tulang belakang harus ditunda 10-14 hari
setelah operasi, karena produk darah di ruang subarachnoid dapat disalahartikan
sebagai tumor metastasis. Pungsi lumbal harus dilakukan pada periode waktu yang
sama untuk memeriksa sitologi penyebaran tumor mikroskopis. Contoh ventricular
cairan CSF untuk sitologi mempunyai sensitivitas yang lebih rendah dan sebaiknya
tidak digunakan kecuali lumbal pungsi tidak dapat dilakukan. Jika terbukti ada
penyebaran penyakit, scan tulang terkadang dilakukan untuk memeriksa adanya
penyebaran ekstraneural; biopsy tulang tidak lagi direkomendasikan.
Dengan temuan dari staging, anak diatas tiga tahun dibagi menjadi 2 faktor
resiko berdasarkan luasnya reseksi dan staging metastasis Chang.

M0 Tidak ditemukan bukti metastasis luas ke subarachnoid atau

hematogen
M1 Sel tumor mikroskopis ditemukan pada carian serebrospinal
M2 Terdapat penyebaran makroskopis di cerebellum, ruang
subarachnoid serebri, atau pada ventrikel ketiga atau ventrikel lateral.
M3 Penyebaran nodular pada ruang subarachnoid
M4 Metastasis ekstraneural

Resiko rata-rata <1.5 cm2 residu tumor postoperasi dan stage M0

Resiko tinggi >1.5 cm2 residu tumor postoperasi atau stage M1-M4

Resiko rata-rata termasuk pada anak dengan residual 1.5 cm2 dan tidak terdapat
metastasis. Resiko tinggi didefinisikan dengan lebih dari 1.5 cm2 residu atau M+.
namun, dampak dari penyakit M1 pada harapan hidup masih diperdebatkan. Variasi
histologist sepersi medulloblastoma sel besar dapat mengakibatkan prognosis yang
lebih buruk. Baru-baru ini, medulloblastoma dengan derajat anaplasia yang signifikan
dipertimbangkan sebagai resiko tinggi, sehingga tidak sesuai dengan beberapa
penelitian resiko rendah.
Awalnya, invasi batang otak (Chang stage T3B) merupakan indikasi lain untuk
dikatakan sebagai resiko tinggi, namun hal ini tampaknya tidak berpengaruh terhadap
prognosis.
Radioterapi

Terapi radiasi untuk medulloblastoma ditujukan untuk menghancurkan sel

sepanjang neuroaxis. Kekambuhan lokal dihubungkan dengan dosis radiasi rendah
pada situs primer.6

Rieken et al menemukan radiasi kraniospinal setelah reseksi total

medulloblastoma mempunyai angka survival 73%, 62%, dan 77%. Peneliti
memberikan dosis kraniospinal rata-rata sebesar 35.5 Gy dan memberikan boster
tambahan pada fossa posterior hingga 54.0 Gy. Penatalaksanaan awal diberikan dalam
28 hari, reseksi tumor makroskopis total, dan histologist desmoplastik berhubungan
dengan luaran yang lebih baik.4

Saat ini, dosis radiasi 23.4 Gy kearah aksis kraniospinal ditambah 54 Gy kearah
fossa posterior diikuti oleh kemoterapi adalah penatalaksanaan standar untuk penyakit
beresiko sedang dan berdampak pada 80% angka harapan hidup selama 5 tahun yang
lebih baik. Pada pasien resiko tinggi, 36 Gy kearah aksis kraniospinal ditambah dengan
54 Gy, diikuti kemoterapi adalah terapi standar dan mempunyai angka harapan hidup
selama 5 tahun 50-70%.1

Sayangnya, radiasi dapat mengakibatkan kerusakan pada system saraf yang

sedang berkembang. Komplikasi radioterapi termasuk penurunan nilai IQ, perawakan
pendek, disfungsi endokrin, abnormalitas tingkah laku, dan neoplasma sekunder.6

Nekrosis substansia alba, yang dapat membesar dan mengakibatkan efek massa
signifikan dan gangguan vaskular, adalah komplikasi jangka panjang radiasi lainnya.
Berkurangnya IQ dan fungsi neurobehavior berhubungan langsung dengan usia
diberikannya radiasi.4 Namun, radioterapi tetap merupakan terapi paling efektif untuk
medulloblastoma dan digunakan untuk anak-anak terlepas dari konsekuensinya.6

Sebagai tambahan untuk mengurangi volume dan dosis radiasi, radiasi

alternative seperti proton-beam radiotherapy diusulkan dalam usaha untuk menekan
efek samping jangka panjang dari radiasi walaupun data luaran penggunaan proton
beam untuk tumor SSP terbatas dan kebanyakan dilakukan berdasarkan teori.
Dibandingkan dengan proton beam, radiasi konvensional 3D, dan IMRT untuk
pengobatan fossa dan kolumna spinalis, proton menyisakan struktur normal yang lebih
banyak.1

Kemoterapi

Sekuele kognitif atau endokrinologi radioterapi kraniospinal terlihat sejalan

dengan harapan hidup yang rendah anak-anak dengan medulloblastoma, membuat
usaha sekelompok peneliti menggunakan kemoterapi untuk mengurangi dosis radiasi,
meningkatkan harapan hidup, atau menunda radiasi.6
Peningkatan harapan hidup secara keseluruhan tidak ditemukan pada semua
anak-anak, namun ditemukan keuntungan pada anak dengan penyakit residu atau
metastasis, yaitu pasien dengan resiko tinggi. Pengalaman dari berbagai percobaan
menunjukkan bahwa medulloblastoma adalah tumor otak yang paling sensitive
terhadap kemoterapi. Senyawa alkilator dan platinum tetap bertahan sebagai dasar dari
kemoterapi adjuvant, terutama lomustin dan cisplatin, dan terkadang procarbazine,
cyclofosfamid, ifosfamid, atau carboplatin. Inhibitor mitosis vincristine kadang
diberikan setiap minggu saat radiasi dan saat kemoterapi adjuvant. Inhibitor
topoisomerasi II etoposide memperlihatkan aktivitas yang menjanjikan pada
medulloblastoma diseminata dan medulloblastoma pada bayi sehingga penggunaanya
semakin meluas.1
Untuk mengurangi dosis radiasi atau menunda radiasi hingga dapat ditoleransi
lebih baik, kemoterapi difokuskan pada anak-anak yang lebih muda. Diantara beberapa
regimen yang dcigunakan, yang paling agresif adalah protocol “8 obat dalam 1 hari”
yang melibatkan vincristin, carmustine, procarbazine, hydroxyurea, cisplatin,
cytarabine, prednisone, dan cyclophosphamide.4
Children’s Cancer Group baru-baru ini melaporkan hasil lebih baik dengan vincristine,
lomustine, dan prednisone. Penelitian melaporkan 63% tingkat survival untuk VCP
dibandingkan 45% pada kelompok yang sama dengan regimen “8 obat dalam satu
hari”.4
 Seperti radiasi, kemoterapi melibatkan efek toksik. Efek samping yang ada
diantaranya toksisitas renal, ototoksisitas, hepatotoksisitas, fibrosis pulmoner, dan
gangguan gastrointestinal. Sebagian besar efek samping ini transien dan akan kembali
normal setelah obat dihentikan. Namun, ketika methotrexate dikombinasi dengan
radiasi, necrotizing leukoencephalopathy ireversibel dapat terjadi.1

2.10 Komplikasi

Hidrosefalus menyebabkan gangguan pengelihatan sekunder. Disfungsi

serebellar dapat mengakibatkan masalah dengan koordinasi dan gait. Kelumpuhan
nervus kranialis dari keterlibatan batang otak menyebabkan gangguan pengelihatan,
wicara, dan menelan. Dengan penyebaran subarachnoid ke korda spinalis, komplikasi
tidak menguntungkan lainnya adalah radikulopathy dan kelemahan.1

Komplikasi juga dapat menyertai pengobatan medulloblastoma. Untungnya,

sebagian besar komplikasi ini transien. Komplikasi yang paling sering ditemukan
setelah operasi adalah kataksia sementara disertai dengan nystagmus. Salah satu
komplikasi yang sering ditemukan adalah mutisme serebellar. Gejala ini diantaranya
apathy, gangguan wicara, emosi labil. Hemiparesis dapat disertai mutisme. Saraf
cranial yang dibawah lebih intak, namun sindrom ini disertai apreksia menelan.4

Komplikasi terapi radiasi telah didiskusikan sebelumnya, diantaranya IQ yang

lebih rendah, perawakan pendek, disfungsi endokrin, gangguan tingkah laku,
neoplasma sekunder, dan radiasi nekrosis substansia alba.6

Kemoterapi juga mempunyai efek samping pada berbagai system organ

termasuk toksisitas ginjal, ototoksisitas, hepatotoksisitas, fibrosis pulmoner, dan
gangguan gastrointestinal.4

Salah satu dari komplikasi yang paling ditakutkan pada medulloblastoma

adalah disseminasi di dalam LCS. Terapi medis, dan lebih tidak umum, terapi bedah
harus dilakukan untuk mengontrol penyebaran ke saraf cranial dan korda spinalis serta
struktur sekitarnya.1
2.11 Prognosis

Medulloblastoma adalah tumor yang sangat agresif. Bahkan setelah respon baik
post operasi dan radiasi, kekambuhan dapat terjadi; kekambuhan paling sering terjadi
dalam 2 tahun setelah pengobatan.4

 Lokasi kekambuhan tersering adalah pada situs tumor primer pada fossa
posterior
 Dengan penggunaan kemoterapi adjuvant, insider kekambuhan pada kanalis
spinalis dan region supratentorial tampak menurun.

Data dari berbagai penelitian menunjukkan harapan hidup seluruh anak dengan
medulloblastoma sekarang mendekati 60% pada 5 tahun dan paling tidak 40-50% pada
10 tahun. Kekambuhan pasien resiko tinggi biasanya terjadi pada 2 tahun pertama
dibandingkan dengan resiko rendah. Kekambuhan lebih dari 8 tahun setelah diagnosis
tampaknya tidak mungkin terjadi. Walaupun ditemukan angka harapan hidup yang
tinggi, pertambahan anak-anak yang sembuh memperlihatkan peningkatan efek
samping yang berat seperti penurunan fungsi kognitif, gagal tumbuh, endokrinopati,
tuli, penyakit vaskular SSP, dan keganasan sekunder.1
 BAB III

KESIMPULAN

1. Medulloblastoma adalah tumor neuroektodermal primitive yang paling sering

ditemukan.
2. Tumor ini paling sering ditemukan sebagai lesi di garis tengah fossa posterior,
melibatkan vermis, dan mengakibatkan gejala peningkatan tekanan
intracranial.5
3. Karena medulloblastoma paling sering terjadi pada garis tengah serebellum
setinggi ventrikel keempat, anak-anak biasanya datang dengan gejala dan tanda
hidrosefalus obstruktif dan disfungsi serebellar.
4. Pasien yang dicurigai menderita medulloblastoma disarankan untuk menjalani
pemeriksaan penunjang seperti CT scan dan MRI untuk menentukan diagnosis
dan penyebaran serta persiapan preoperative.
5. Terapi untuk medulloblastoma adalah pembedahan, radioterapi, dan dapat
disertai dengan kemoterapi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sumber: Gupta N, Banerjee A, Haas-kogan D (eds). Pediatric CNS tumors. 2nd

ed. Berlin: springer, 2010; p 90-108
2. Dermott MW, Kunwar S, Berger MS. Brain Tumors: introduction. In:
Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. Philadelphia:
McGraw-Hill; 2006.
3. Mulholland MW, et al. Greenfield's Surgery: scientific principles and practice.
4th Ed. Boston: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
4. Jallo GI, et al. Medulloblastoma. [online]. 2011. Available at:
http://www.emedicine.medscape.com/article/1181219
5. Fertikh D. Medulloblastoma imaging. [online]. 2011. Available at:
http://www.emedicine.medscape.com/article/341527
6. McDonald T. Pediatric Medulloblastoma. [online]. 2012. Available at:
http://www.emedicine.medscape.com/article/987886