LAPORAN KASUS UJIAN

Combustio

Disusun oleh:
FORTUNE DE AMOR
406181083

Pembimbing:
dr. Hakimansyah, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 20 MEI-4 AGUSTUS 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Fortune De Amor

NPM : 406181083

Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara

Judul : Combustio

Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp.B

Semarang, Juli 2019

dr. Hakimansyah, Sp.B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

NamaMahasiswa : Fortune De Amor

NIM : 406181083
DokterPembimbing :dr. Hakimansyah, SpB
Tanggal : 29 Juli 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 40 thn Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :-
Pekerjaan : Tukang Pijat No. CM : 47XXXX
Alamat : Semarang Tgl Masuk RS : 28 Juli 2019

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 29 Juli 2019 pukul 10.00 WIB di
bangsal Nakula 1 dan di dukung dengan rekam medis pasien di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro.

A. KeluhanUtama
Luka bakar di wajah, tangan kanan, dada, dan kaki kanan-kiri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 28 Juli 2019
dengan keluhan luka bakar di wajah, tangan kanan, dada, dan kaki kanan-kiri karena terkena
ledakan tabung gas elpiji. Saat itu pasien sedang memasang selang tabung gas elpiji dan
kemudian tabung gas nya meledak. Saat itu, psien tanpa sadar menutup ujung tabung gas
tersebutdengan tangannya sendiri. Pasien mengatakan awalnya tidak menyadari adanya luka,
namun setelah itu luka dirasakan sangat perih. Setelah kejadian pasien tidak pingsan, keluhan
sesak disangkal. Pasien mengaku luka bakar sempat diolesi dengan minyak goreng sesaat
setelah kejadian. Setelah itu pasien dibawa ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro.
C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan asma disangkal. Riwayat alergi obat
disangkal.
Pasien memilikiriwayat alergi makanan berupa seafood.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi di keluarga disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai tukang pijit. Tinggal bersama anak dan istrinya.
F. Riwayat asupan nutrisi
Pasien mengaku makan sehari-hari dengan lauk yang bervariasi. Nafsu makan pasien baik,
makan tiga kali sehari.

G. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku
sering berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Keadaan Umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital:
- TekananDarah : 157/80 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 36,7 C
- Pernapasan : 26 kali/menit
 Antropometri:
- BB : 70 kg
- TB : 165 cm
 - IMT : 25,71
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarn hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-),sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1,
mulut tidak tampak kering.
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantungsejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantungdi ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyijantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : tampak datar
o Auskultasi : bising usus (+), normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan(-) hepar dan lien tidak teraba.
 o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas :Akral dingin (-), edema (-), CRT < 2 detik
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Genital : Tidak tampak kelainan
Status lokalis
Regio Wajah, Extremitas Superior Dextra, Thoraks, dan Extremitas Inferior dextra et Sinistra

Inspeksi : luka bakar grade II 31,5%, hiperemis (+), bula (+), hematom (-), darah (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 15,1 g/dL 13,2 – 17,2
Hematokrit 44,20 % 40 – 52
Lekosit 12,9 /uL 3.8 – 10.6
Trombosit 441 /uL 150 – 400
Kimia Klinik
GDS 182 mg/dL 70 – 110
Ureum 1.23 mg/dL 1,0-1,15
Natrium 136,0 mmol/L 135,0-147,0
Kalium 3,90 mmol/L 3,50-5,0
Calsium 1,19 mmol/L 1,12-1,32
Imunologi
HbsAg Negatif Negatif

V. RESUME
Telah diperiksan Tn. S usia 40 thn pada tanggal 29 Juli 2019 dengan keluhan luka bakar
di wajah, tangan kanan, dada, dan kaki kanan-kiri karena terkena ledakan tabung gas elpiji.
Saat itu pasien sedang memasang selang tabung gas elpiji dan kemudian tabung gas nya
meledak. Saat itu, psien tanpa sadar menutup ujung tabung gas tersebutdengan tangannya
sendiri. Pasien mengatakan awalnya tidak menyadari adanya luka, namun setelah itu luka
dirasakan sangat perih. Setelah kejadian pasien tidak pingsan, keluhan sesak disangkal.
Pasien mengaku luka bakar sempat diolesi dengan minyak goreng sesaat setelah kejadian.
Setelah itu pasien dibawa ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro.
Regio Wajah, Extremitas Superior Dextra, Thoraks, dan Extremitas Inferior dextra et Sinistra
tampak luka bakar grade II 31,5%, hiperemis (+), bula (+) dan nyeri tekan (+). Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan adanya peningkatan lekosit.

VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

 Diagnosis Kerja
 Combustio derajat II 31,5%

VII. PENGKAJIAN

RencanaTerapi Farmakologi
- Airway : cek apakah terdapat sumbatan jalan napas
- Breathing : cek apakah nafas adekuat
- Circulation : DC, loading cairan
- Hentikan burning process:
 Semua pakaian harus dilepas, tetapi jangan kelupas pakaian yang melekat
 Area tubuh yang terkena dibilas dengan air hangat yang mengalir
 Selimuti pasien dengan linen hangat, bersih, dan kering untuk menghindari
hipotermia

- Rawat luka
- Ketorolac inj 2 x 30 mg
- Ranitidine inj 2 x 50 mg
- Burnazine
Terapi Non Farmakologi
- Makan-makanan yang bergizi dan berserat seperti sayur dan buah-buahan
- Banyak minum air putih

PROGNOSIS

 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam