LAPORAN KASUS UJIAN

Disusun Oleh :
Dela Destiani Aji

Penguji :
dr. Irman Permana, Sp.A(K), M.Kes

Kepaniteraan Klinik
SMF Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati
RSUD Waled
2021
 Identitas Pasien

◉ Nama : An. SF ◉ Nama Ayah : Tn. A

◉ Usia : 8 tahun 5 bulan ◉ Usia : 42 tahun
◉ Jenis Kelamin : Perempuan ◉ Pendidikan : SMA
◉ Alamat : Cirebon ◉ Pekerjaan : Wiraswasta
◉ Agama : Islam ◉ Nama Ibu : Ny. S
◉ Tanggal MRS : 30-06-2021 ◉ Usia : 43 tahun
◉ Pendidikan : S1
◉ Pekerjaan : Guru
 Alloanamnesis
Keluhan Utama:
Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan dari RS UMC datang ke IGD Umum RSUD Waled diantar oleh
orangtuanya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan disertai demam sejak 2 minggu SMRS, demam dirasakan naik turun yang
tidak menentu dan menggigil. Sebelumnya, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
kepala hebat (+), batuk > 3 minggu yang lalu tidak disertai darah, pilek (+), lemas
(+), keringat dingin dimalam hari (+), penurunan nafus makan (+), penurunan berat
badan(+). Keluhan lain seperti sesak nafas dan kejang disangkal. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB hari ke-5. Riwayat
bepergian keluar kota ataupun kontak dengan pasien positif covid-19 tidak ada.
 Alloanamnesis
● Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru 2 tahun yang lalu (tahun 2019)
dan pengobatan tuntas 6 bulan
 Riwayat alergi obat : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat HIV : disangkal

● Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat TB Paru : disangkal
 Riwayat HIV : disangkal

● Riwayat Pengobatan
 Pasien sedang dalam pengobatan TB hari ke-2
 Riwayat pengobatan TB Paru 2 tahun yang lalu (sudah tuntas 6
bulan)
 Riwayat Tumbuh Kembang

Usia Tumbuh Kembang

2 bulan Mengangkat kepala saat tengkurap, bersuara, tersenyum spontan
4 bulan Tengkurap atau terlentang sendiri
6 bulan Duduk sendiri tanpa berpegangan
8 bulan Bisa bersuara ma..ma, berdiri berpegangan
12 bulan Bisa berdiri tanpa berpegangan
13 bulan Baru bisa bersuara ma.. ma..
15 bulan Bisa berjalan, berbicara dua kata
 Riwayat Imunisasi

Imunisasi Awal Ulangan

Hepatitis B 0 bulan 2, 3, 4 bulan
BCG 1 bulan
Polio 1 bulan 2, 3, 4 bulan
Hib 2 bulan 3, 4 bulan
DPT 2 bulan 3, 4 bulan
Campak 9 bulan
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Prenatal
Usia ibu hamil 34 tahun, pemeriksaan ANC rutin di bidan dan dokter puskesmas, imunisasi
TT lengkap, rutin konsumsi vitamin (asam folat dan zat besi). Selama kehamilan ibu tidak
memiliki riwayat darah tinggi, gangguan metabolik ataupun penyakit lainnya.

Perinatal dan Post natal

Pasien merupakan ketiga pertama, lahir spontan di bidan pada usia kehamilan 39 minggu,
dengan BBL 2700 gr, PB 49 cm, segera menangis, tidak ada kebiruan saat lahir dan tidak
kuning.

Riwayat makan dan minum

Usia  Minum daan Makan

0 - 6 bulan ASI Eksklusif
6 - 12 bulan ASI + MPASI
>1 tahun ASI + Makanan keluarga
 Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, tinggal bersama

orangtuanya. Keluarga pasien merupakan keluarga dengan kelas ekonomi menengah

kebawah. Tetangga dekat pasien sedang dalam pengobatan TB Paru, pasien

beberapa kali kontak dengan tetangga nya tersebut.

 Pemeriksaan Fisis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Status Gizi
Kesadaran : Koma

Tanda-tanda Vital TB/U : -3 SD (Sangat pendek)

Frek. Denyut nadi : 109x/menit BB/U : -3 SD (Gizi buruk)
Frek. Pernafasan : 28x/menit
Suhu : 37,8oC BB/TB : -3 SD (Sangat kurus)
Spo2 : 99% dengan NK BMI/U : -2 SD (Kurus)

Status Antopometri 
BB : 15 kg
TB : 68 cm
 Pemeriksaan fisis

Kepala   : Normocephal, rambut kemerahan

Muka : Tampak kusam dan lemas
Mata   : Conjungtiva anemis (-/-),  sklera ikterik (-/-)
Abdomen
Hidung   : Bentuk normal, pernapasan cuping hidung (-/-), Inspeksi    : Cembung, Jejas (-)
epistaksis (-/-) Auskultasi : BU (+)
Telinga   : Bentuk normal, sekret (-/-) Palpasi      : Soepel, hepar tidak teraba, lien tidak
Mulut   : Mukosa bibir kering (-), perdarahan (-) teraba, ren tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi     : Timpani seluruh lapang abdomen
Leher   : Pembesaran KGB (-), trakea letak medial
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik, edema
Thorax punggung kaki (+/+)
Inspeksi   : Simetris, retraksi (-)
Palpasi   : Nyeri tekan (-), taktil fremitus kanan-kiri simetris Kulit : Turgor kulit kembali cepat, ptekie (-)
Perkusi   : sonor pada kedua lapangan paru, batas jantung
tidak ada kelainan
Auskultasi  :
• Paru   : VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung   : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Laboratorium
Tanggal: 02-06-2021, 12:52
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10.8 12.5-15.5 gr%
Hematokrit 33 36-48 %
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Trombosit 409 150-400 mm^3
Kimia Klinik
Luekosit 28.2 6-11 /mm^3
Na 144.3 138-145 mg/dl
MCV 93.0 73-89 mikro m3 K 4.17 3,3-4,6 mg/dl
MCH 30.7 23-31 pg Cl 104.8 98-106 mg/dl
MCHC 33.0 32-36 g/dl GDS Stick 1 57 80-135 mg/dl
Eritrosit 3.53 3.6-5.2 mm^3
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 2-4%
Neutrofil Batang 0 3-5%
Neutrofil Segmen 82 50-80%
Limfosit 12 25-40%
 FOTO RONTGEN

Expertise:
● Sugestif bronkopneumonia dd spesifik proses primer
● Besar cor normal
 Resume
Pasien perempuan berusia 1 tahun 5 bulan datang dengan keluhan demam (+) sejak 1 hari SMRS
dirasakan tiba-tiba tinggi dan terus-menerus. Batuk berdahak (+) yang sejak 3 bulan SMRS. Dahak
dirasakan semakin banyak sejak 1 hari SMRS, sulit bernafas (+). Mual (+), muntah (+) 2x yang berisi
makanan yang sebelumnya dimakan, lemas (+), penurunan berat badan (+), penurunan nafsu makan (+),
Test Mantoux (+). Saat ini, pasien sedang dalam pengobatan TB paru bulan ke-2.

Pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaram compos mentis,
BB: 5,7 Kg, PB: 68 cm, status gizi malnutrisi berat, tanda-tanda vital N : 125x/menit, R: 32x/menit, suhu:
39oC. Status antropometri BB 6 kg, PB 68 cm, IMT: 13, PB/U -3 SD sangat pendek, BB/U -3 SD gizi buruk,
BB/TB -3 SD sangat kurus, IMT/U -2 SD kurus. Pemeriksaan status generalis ditemukan rambut
kemerahan, wajah tampak kusam dan lemas, dan edema punggung kaki +/+. Pemeriksaan laboratorium
ditemukan Hemoglobin: 10.8 gr%, Hematokrit: 33% , Leukosit: 28.200 /mm^3, Trombosit: 409.000 mm^3,
limfosit: 12%, neutrophil segmen 82%, dan GDS: 57 mg/dl. Rontgen thorax sugestif bronkopneumonia dd
spesifik proses primer.
 Diagnosa
Diagnosa Banding:
● Bronkopneumonia + TB Paru + Malnutrisi Berat + Global
Development Delay + Anemia
● Bronkitis Kronik + TB Paru + Malnutrisi Berat + Global
Development Delay + Anemia
● Bronkiolitis + TB Paru Malnutrisi Berat + Global
Development Delay + Anemia

Diagnosa Kerja (ICD 10):

● R18 Bronkopneumonia
● A15 TB Paru
● E43 Malnutrisi berat
● F88 Global Development Delay
● D63 Anemia
Tatalaksana TATALAKSANA NON FARMAKOLOGI:
Farmakologi:
 IVFD Futrolit 3cc/KgBB/jam
 Paracetamol 3x60 mg iv
 Pemberian susu F75
 OAT-KDT 1x1 tablet po
 Konsultasi dokter Sp.A
 Ambroxol 2 x 1/2 cth
 Konsultasi ahli gizi
 Cefotaxime 3 x 200 mg iv
 Vitamin B complex syr 2x1 cth
 Edukasi

• Minum obat teratur

• Menutup mulut saat batuk atau bersin
• Menggunakan masker
• Menjaga lingkungan tempat tinggal, ventilasi baik dan
terkena cahaya matahari
• Konsumsi makan-makanan bergizi yang mengandung
banyak protein, karbohidrat, juga sayur dan buah
• Secara rutin memantau pertumbuhan dan perkembangan
anak di fasilitas kesehatan
• Membantu menstimulasi perkembangan anak sesuai
usia. Misalmya terapi bermain terstruktur selama 15-
30menit/hari (misal: permainan cilukba/menggunakan
alat permainan edukatif; menumpuk kubus), mengajak
anak bercakap-cakap
• Aktifitas fisik segera setelah sembuh
 Prognosis

● Ad Vitam : dubia ad bonam

● Ad functionam : dubia ad bonam
● Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH