Journal Reading

Dela Destiani Aji

Pembimbing:
dr. Ismi Cahyadi, Sp. THT-KL

SMF ILMU THT

RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
A Personal Approach to Bilateral Cleft Lip Repair
Identitas Jurnal
Judul:
A Personal Approach to Bilateral Cleft Lip Repair

Penulis:
William Gerald Austen, Jr MD, Lisa Gfrerer, MD, PhD, dan
Michael B. Lewis, MD

Division of Plastic and Reconstructive Surgery,

Massachusetts General Hospital
Shriners Hospital for Children, Boston, MA.

Journal of Craniofacial Surgery: 

March 2018 - Volume 29 - Issue 2 - p 420-423
doi: 10.1097/SCS.0000000000004121
Abstrak

Dr Michael B. Lewis telah menggunakan pendekatan

pribadinya untuk perbaikan bibir sumbing bilateral
selama 30 tahun untuk mendapatkan bentuk bibir atas
yang kendor dan bibir bawah yang terdorong ke atas
(seperti cemberut), sudut kolumelar-labial 90 derajat,
dan ujung hidung yang menonjol. Artikel ini
menjelaskan teknik dan hasil.
Pendahuluan
 Tren perbaikan pada celah bibir dan hidung bilateral yaitu: membuat filtrum sempit;
perbaikan seluruh otot; kontruksi tuberkel dan cupid bow dari flap mukosa-vermilion
bibir lateral; konstruksi ujung nasal dan kolumelar dengan manipulasi kartilago alar
internal dan eksisi pahat pada lubang apeks hidung; dan menghindari bekas luka
pada dasar hidung. Trend ini dimulai oleh Millard dan dikembangkan oleh Maulliken
dan Cutting.
 Manuver-manuver ini telah mengalami perbaikan dari sebelumnya terutama dalam
penampilan hidung dilihat dari tepi basal.
 Penulis terdahulu telah menggunakan pendekatan pribadi untuk perbaikan bibir
sumbing bilateral (BCL) selama 30 tahun dan telah membuat beberapa modifikasi
yang terlihat, meskipun tidak sempurna. Untuk mengatasi abnormalitas pada
manuver sebelumnya, tujuan kami adalah untuk membentuk bibir atas yang kendor
dan bibir bawah yang terdorong ke atas (seperti cemberut), sudut kolumelar-labial 90
derajat, dan ujung hidung yang menonjol.
Teknik Bedah
 Prosedur yang digunakan merupakan modifikasi dari yang dijelasakan oleh Manchester,
prosedur ini paling digunakan di pusat kami untuk perbaikan kompleks bibir sumbing
bilateral, yaitu :
1) Melakukan perbaikan otot bagian atas 30% - 35% pada bibir atas di bawah prolabium,
2) Di bagian bawah 65% - 70% dari bibir atas,
3) Otot dari segmen lateral dijahit ke jaringan prolabial
 Manchester tidak memperbaiki otot sama sekali karena dia merasa itu akan membatasi
pertumbuhan rahang atas ke depan. Memodifikasi diseksi prolabial sangat mirip dengan apa
yang dijelaskan oleh Broadbent dan Woolf kecuali untuk memasukkan fork flaps dari
prolabium lateral yang diikat seperti yang dijelaskan oleh Millard pada saat operasi bibir
awal.
 Flap dibedah dan diikat dalam BCL komplit. Pada BCL inkomplit di mana pemanjangan
kolumelar tidak diperlukan, hal ini tidak dilakukan. Meregangkan bibir ke premaxilla pada
saat rekonstruksi kolumelar sekitar 1 tahun setelah perbaikan bibir dengan fork flaps.
 Teknik Bedah
 Marking untuk perbaikan ditunjukkan pada Gambar 1. Filtrum lebih sempit di bagian atas dan titik yang dipilih
secara lateral di vermillion-kutan junction, yang pada akhirnya akan menjadi cupid bow, berada di atas titik
tengah cupid bow. Biasanya jarak antara ketinggian cupid bow adalah sekitar 6mm-8mm, untuk membuat
tampilan ''busur'' yang terlihat. Ujung fork flap adalah semua kulit prolabial yang tersisa.
 Vermillion yang tersisa dan jaringan mukosa dipertahankan melekat pada vermillion sentral untuk menambah
elemen lateral.
 Pada elemen bibir lateral, garis lurus ditandai tepat di dalam vermillion atau “white roll” hipoplastik. Titik cupid
bow adalah tempat vermillion mulai menipis dan titik atas terlokalisasi di dekat dasar alar yang menjaga kulit
sebanyak mungkin dalam dimensi transversal. Garis lurus ini tidak > 8mm untuk umur 4 - 5 bulan. Jika lebih
panjang, irisan dipotong dengan ketebalan penuh dari ujung atas. White roll atrofi yang sempit akan dipotong.
Turn-back rectangular flaps terlihat pada vermillion dan mukosa elemen lateral.
 Elemen bibir lateral dibedah terlebih dahulu. Sayatan dibuat garis besar, white roll atrofi yang sempit dipotong
dan rectangular turn back vermillion-mucosal flaps dangkal berkembang hanya di superfisial otot orbicularis
oris. Tidak diperlukan pemisahan otot lebih lanjut dari mukosa. Namun, kulit di ujung atas elemen bibir
dipisahkan dari otot untuk jarak yang dekat.
 Elemen bibir lateral dibedah dari rahang atas dan pyriform aperture cukup untuk memindahkannya ke medial
untuk diperbaiki.
 Teknik Bedah
 Arah prolabial, setelah membuat sayatan, sangat mirip dengan gambaran Manchester kecuali bagian atas dari
fork flap dipertahankan. Saat membuat bagian sulkus dari sayatan, sebuah manset kecil harus ditinggalkan di
premaxilla.
 Saat jaringan prolabial dilebarkan, beberapa jaringan lunak dalam harus tertinggal di premaxilla terutama di
bagian superior di regio anterior tulang belakang hidung.
 Perbaikan dimulai dengan membangun permukaan mukosa bibir tengah. Hal ini dilakukan dengan menjahit
rectangular mucosalvermillion flaps ke tepi mukosa yang tertinggal di premaxilla satu sama lain.
 Selanjutnya otot orbicularis oris yang dibedah dari elemen bibir lateral dijahit dari sisi ke sisi, termasuk jaringan
dalam di sekitar tulang belakang hidung anterior untuk memperbaiki otot pada posisi ini. Mungkin jahitan lain
tepat di bawah jahitan pertama bergabung dengan otot dari setiap sisi. Penting agar tidak > 30%-35% otot,
diukur secara vertikal, digabungkan.
 Membiarkan sisa otot yang tidak terjahit membentuk bibir “cemberut” dan mempertahankan batas bebas yang
longgar. Itu juga membuat filtrum yang dibangun sempit di bagian atas, seperti anatomi biasa.
 Di bagian bawah 65% - 70% bibir atas, otot dari elemen lateral dijahit ke jaringan prolabial. Selanjutnya,
tuberkulum dibangun seperti yang dijelaskan oleh Manchester, membentuk bagian terbesar dengan memutar di
bawah epitel mukosa vermillion yang dipertahankan.
 Akhirnya, ujung dari fork flap disisipkan di masing-masing lubang hidung dan jahitan kulit terakhir ditempatkan
(Gambar 2).
Teknik Bedah
 Tahap selanjutnya, yang meliputi konstruksi kolumelar, proyeksi ujung hidung dan suspensi bibir,
biasanya dilakukan sekitar 1 tahun kemudian. Namun, dapat ditunda lebih lama jika diinginkan.
 Tepi fork flap dibuat setebal mungkin sehingga ketika dijahit untuk membuat columella, dapat
tersedia bagian terbesar yang cukup untuk membentuknya. Saat elevasi setiap tepi bertemu di
tengah, diseksi berlanjut di septum membranosa untuk membebaskan ujung hidung, yang biasanya
muncul ke depan dari posisi sebelumnya.
 Pada titik ini, bibir tersuspensi kembali dari tulang belakang premaxilla-nasal dalam proses
menutup area dimana fork flap diambil. Benang yang lambat diserap digunakan, biasanya 3-0 dan /
atau 4-0.
 Selanjutnya, columella dibangun. Tidak ada manipulasi kartilago alar yang dilakukan. Permukaan
kulit tepi dijahit menjadi 2 lapisan dengan Vicryl di lapisan kulit dalam dan kemudian Chromic di
permukaannya.
 Langkah selanjutnya sangat penting dan melibatkan tabularisasi parsial dari konstruksi
menggunakan jahitan Vicryl oblique, jahitan matras dalam. Ini mempersempit konstruksi dan
membentuk bagian terbesar dan memberikan kekakuan.
 Panjang inset ditentukan, lebih pendek lebih baik daripada lebih panjang dengan eksisi berlebih dan
konstruksi dijahit ke septum membran. Ujung dari columella yang terbentuk tidak dibawa ke dalam
lubang hidung tetapi tetap rata dengan sambungan bibir atau dinaikkan ke hidung (Gambar 3).
 Hasil
Hasil yang diperlihatkan (Gambar 4-7) menunjukkan bahwa tujuan kami untuk mendapatkan bibir yang
longgar dan “cemberut”, sudut bibir kolumelar 90 derajat, dan ujung hidung yang menonjol telah tercapai. Bibir
atas yang kendur dan “cemberut” adalah hasil dari perbaikan sebagian otot saja, bagian atas 30% - 35%, dan
menggunakan jaringan prolabial untuk membentuk cupid bow dan tuberculum sentral. Ini terkadang
menghasilkan cupid bow yang melebar tetapi dalam banyak kasus, secara visual masih dalam norma yang
berlaku. Ternyata vermillion prolabial dan mukosa untuk membentuk tuberkulum dapat mengekspos jaringan
yang memiliki kualitas berbeda dari vermillion normal, tetapi seiring waktu dan kadang-kadang revisi dapat
terlihat memuaskan. Aktivitas sfingterik otot orbikuler bisa mendekati normal.
Penetapan sudut bibir-kolumelar 90 derajat dalam cara yang terbatas, cara kedua untuk perbaikan otot
parsial, tetapi terutama merupakan hasil dari proyeksi bibir yang dibuat dengan columellar fork flap, yang
menyadarkan kembali bibir atas pada saat pengambilan fork flap. Kelemahan nyata dari perpanjangan fork flap
columellar adalah pandangan pasien dari bawah. Kolumela yang terbentuk dan bentuk lubang hidung tidak
terlihat normal. Dengan latihan dan pengalaman, hal ini dapat ditingkatkan. Membuat columella terlalu panjang
adalah kesalahan awal.
Manfaat tambahan dari proyeksi ujung hidung dengan teknik ini adalah peningkatan bentuk ujung tanpa
manipulasi kartilago alar. Ini dianggap sekunder untuk menggerakkan ujung hidung ke depan dari dataran
koronal bibir, yang mengoreksi tampilan pipih hidung bibir sumbing bilateral yang biasa. Tak satu pun dari hasil
yang ditampilkan memiliki tip yang berfungsi.
Diskusi
Mungkin tidak ada cara terbaik untuk memperbaiki bibir sumbing bilateral dan deformitas
hidung. Teknik bergantung pada konsep, yaitu ide dan tujuan estetika ahli bedah operasi. Teknik kami
menekankan pada bibir atas yang longgar dan “cemberut” (yang kami rasa normal), sudut bibir
kolumelar 90 derajat, dan ujung hidung yang menonjol dan tidak berputar.
Teknik lain, yang diperjuangkan oleh Mulliken dan Cutting, menekankan filtrum sempit,
perbaikan otot lengkap, konstruksi busur tuberkulum dan cupid bow dari bibir lateral vermillion dan
elemen mukosa, ujung hidung dan konstruksi kolumelar dengan manipulasi kartilago alar internal, dan
akhirnya menghindari bekas luka di dasar hidung.
Millard mungkin lebih dekat dalam filosofi dengan yang terakhir dari 2 teknik ini, kecuali dia
bersedia menggunakan teknik pemanjangan columellar fork flap, dalam beberapa kasus untuk
mengoreksi dan menyamarkan deformitas hidung bibir sumbing bilateral.
Sebagian besar, yang telah dijelaskan di sini adalah turunan. Ide-ide baru yang diperkenalkan
adalah perbaikan otot parsial dan pentingnya resuspensi bibir setelah fork flap dihasilkan.
 Referensi
1. Mulliken JB. Principles and techniques of bilateral complete cleft lip repair. Plast Reconstr Surg 1985;75:477–487
2. Mulliken JB. Mulliken repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Comprehensive Cleft Care. New York: McGraw-Hill Medical; 2009 :343–360
3. Mulliken JB. Repair of bilateral cleft lip and its variants. Indian J Plast Surg 2009;42(suppl):S79–90
4. Millard DR Jr. Closure of bilateral cleft lip and elongation of columella by two operations in infancy. Plast Reconstr Surg 1971;47:324–331
5. Garfinkle JS, King TW, Grayson BH, et al. A 12-year anthropometric evaluation of the nose in bilateral cleft lip-cleft palate patients following
nasoalveolar molding and cutting bilateral cleft lip and nose reconstruction. Plast reconstr Surg 2011;127:1659–1667
6. Lee CT, Garfinkle JS,Warren SM, et al. Nasoalveolar molding improves appearance of children with bilateral cleft lip-cleft palate. Plast Reconstr Surg
2008;122:1131–1137
7. Morovic CG, Cutting C. Combining the Cutting and Mulliken methods for primary repair of the bilateral cleft lip nose. Plast Reconstr Surg
2005;116:1613–1619
8. Cutting C, Grayson B, Brecht L, et al. Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and
nose repair. Plast Reconstr Surg 1998;101:630–639
9. Manchester WM. The repair of bilateral cleft lip and palate. Br J Surg 1965;52:878–882
10.Manchester WM. The repair of double cleft lip as part of an integrated program. Plast Reconstr Surg 1970;45:207–216
11.Broadbent TR, Woolf RM. Bilateral cleft lip repairs: review of 160 cases, and description of present management. Plast Reconstr Surg 1972;50:36–41
TERIMAKASIH