1.

ANATOMI LEHER
Leher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan caput. Batas di sebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang ditarik dari angulus mandibula menuju ke processus mastoideus, linea nuchae suprema sampai ke protuberantia occipitalis eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura jugularis sterni, klavicula, acromion dan suatu garis lurus yang menghubungkan kedua acromia. Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis membungkus musculus Sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus otot-otot pratrakeal dan bertemu pula dengan fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fascia coli superficial. Ke dorsal fascia koli media membungkus arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus jadi satu. Fascia koli profunda membungkus musculus prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fascia koli media. (5) Bentuk umum leher adalah sebagai conus dengan basis yang menghadap ke arah kaudal. Ditentukan oleh processus spinosus vertebra cervicalis, otot-otot panniculus adiposus, os. hyoideum, trachea dan glandula thyroidea. Turut menentukan adalah posisi kepala dan columna vertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka processus spinosus dari vertebra prominens sangat menonjol, kulit disebelah ventral melipat-lipat. Pada posisi retrofleksi kepala dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat sedangkan disebelah ventral akan kelihatan dengan jelas laring, trachea dan glandula thyroidea ( terutama pada wanita) (3) Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau medial dan trigonum posterior atau lateral. 1. Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea mediana leher dan mandibulae, terdiri dari : 1. Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid venter superior, dan musculus sternokleidomastoideus. 2. Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior, musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior. 3. Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior musculus digastricus, os. hyoid dan linea mediana. 4. Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior musulus digastricus, dan venter anterior musculus digastricus

2. Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus sternokleidomastoideus, musculus trapezius dan clavicula, terdiri dari : 1. Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, clavicula dan musculus sternokleidomastoideus. 2. Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus. (3,6) 2. PEMBAGIAN KELENJAR LIMFE Sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna. (1) Kelenjar limfe servical dibagi ke dalam gugusan superficial dan gugusan profunda. Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servical masuk kedalam gugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok superficial lebih sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar kelompok ini adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini masih signifikan terhadap terapi pembedahan. Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini menerima aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher. (7) Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah penyebaran

Gambar 3 Daerah penyebaran kelenjar limfe leher

Keterangan : I. Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulae II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah

bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikalis posterior. III. Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan

persilangan Musculus omohioid dengan musculus

sternokleidomastoideus dan batas posterior musculus sternokleidomastoideus. IV. V. Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan supraklavikula Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal. ( 1,8 )

1.

Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum cervicalis posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.

2.

Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral processus mastoideus. Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan dari dinding posterior meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.

3.

Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auricula dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral palpebra. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. (9)

4.

Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina superfisialis. Menerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. (9,10)

5.

Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum submentale. Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis profundi. (9,10)

6.

Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen. (10)

3. Faring a. Nasopharynx Merupakan bagian yang paling luas dari cavum pharyngis. Terletak di belakang cavum nasi dan cranialis dari palatum molle (palatum molle dapat dianggap membentuk lantai nasopharynx). Ruangan ini dapat dipisahkan sama sekali dari oropharynx dengan mengangkat palatum molle ke arah dinding posterior pharynx. kE arah anterior berhubungan dengan cavum nasi dengan melalui choanae. Bagian ini semata-mata dilalui oleh udara respirasi. Pada setiap dinding lateral nasopharynx terdapat muara dari tuba auditiva (tuba pharyngotympanica). Lubang ini terletak ssetinggi concha nasalis inferior dan dibatasi di sebelah postero-superior oleh torus tubarius, yaitu suatu penonjolan yang disebabkan oleh pars medialis dari tuba auditiva. Di sebelah dorsal dari tonjolan ini terdapat recessus pharyngeus (rosenmuelleri) yang berjalan vertikal. Pada ostium pharyngeum tubae auditivae terbentuk labium anterius dan labium posterior, dan labium posterius melanjutkan diri ke caudal pada plica salpingopharyngealis, yaitu suatu plica yang dibentuk oleh membrana mucosa yang membungkus m.salpingo pharyngeus. Di bagian cranialis dinding posterior nasopharynx terdapat tonsilla pharyngea, yang bertumbuh sampai usia anak 6 tahun, lalu mengalami retrogresi. Bilamana terjadi hypetrophi maka nasopharynx dapat tertutup dan memberi gangguan respirasi. Di sebelah dorsal tuba auditiva terdapat kumpulan jaringan lymphoid yang membentuk tonsilla tubaria. Pembesaran dari tonsilla ini dapat menekan tuba auditiva dan menghalangi aliran udara yang menuju ketelinga bagian tengah. Pembesaran dari tonsilla pharyngea dan tonsilla tubaria akan membentuk adenoid. b. Oropharynx Terletak di sebelah dorsal cavum oris, di sebelah caudal dari palatum molle dan di sebelah cranialis aditus laryngis. Mempunyai hubungan dengan cavum oris melalui isthmus oropharyngeum (= isthmus faucium). Batas lateral isthmus faucium dibentuk oleh arcus palatoglossus, yang melekat dari palatum molle menuju ke sisi lidah (kirakira di bagian posterior pertengahan lidah). Di sebelah posteriornya lagi terdapat arcus palatopharyngeus yang berasal dari tepi posterior palatum molle menuju ke caudodorsal mencapai dinding lateral pharynx. Arcus palatopharyngeus, arcus

palatopharyngeus dan bagian posterior sisi lingua membentuk fossa tonsillaris yang ditempati oleh tonsilla palatina. c. Laryngopharynx

Bagian ini berada di sebelah dorsal larynx. Ke arah cranialis berhubungan dengan oropharynx (hubngan bebas) dan ke arah caudalis melanjutkan diri menjadi oesophagus. Aditus laryngis terletak pada dinding anterior laryngopharynx. Facies posterior dari cartilago arytaenoidea dan cartilago cricoidea membentuk dinding anterior laryngopharynx. Vascularisasi, innervasi dan lymphonodus Dinding pharynx mendapat suplai darah dari a.pharyngea ascendens (sebagai cabang dari a.carotis externa), a.palatina ascendens (cabang dari a.facialis) dan a.palatina major (cabang dari a.maxillaris). Pembuluh vena membentuk plexus pharyngeus pada dinding posterior dan dinding lateral pharynx dan memberi aliran darahnya kepada v.jugularis interna. Innervasi motoris untuk otot-otot pharynx diperoleh dari plexus pharyngeus terkecuali m.stylopharyngeus yang mendapatkan innervasi dari r.muscularis

n.glossopharyngeus. kelenjar pharyngealis (terutama pada nasopharynx) mendapatkan serabut secretomotoris dari r.pharyngealis yang dikeluarkan oleh ganglion pterygopalatinum. Innervasi sensibel untuk membrana mucosa diperoleh dari plexus pharyngeus.

4. Laring Laring tersusun atas 9 Cartilago ( 6 Cartilago kecil dan 3 Cartilago besar ). Terbesar adalah Cartilago thyroid yang berbentuk seperti kapal, bagian depannya mengalami penonjolan membentuk adams apple, dan di dalam cartilago ini ada pita suara. Sedikit di bawah cartilago thyroid terdapat cartilago cricoid. Laring menghubungkan laringopharynx dengan trachea, terletak pada garis tengah anterior dari Leher Pada Vertebrata Cervical 4 Sampai 6. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas: a. Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan b. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring c. Kartilago Thyroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini membentuk jakun ( Adams Apple ) d. Kartilago Krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring ( terletak di bawah kartilago thyroid ) e. Kartilago Aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago thyroid

f. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara; pita suara melekat pada lumen laring. Ada 2 fungsi lebih penting selain sebagai produksi suara, yaitu : a. Laring sebagai katup, menutup selama menelan untuk mencegah aspirasi cairan atau benda padat masuk ke dalam tracheobroncial b. Laring sebagai katup selama batuk

Limfadenitis Tuberkulosis (TB) Limfadenitis TB merupakan peradangan pada kelenjar getah bening yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (Bayazit, 2004). Basil TB pertama kali menyebar secara secara limfogen menuju kelenjar getah bening regional di hilus, kemudian penyebaran basil TB tersebut akan menimbulkan reaksi inflamasi di sepanjang saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe regional (limfadenitis). Basil TB dapat menginfeksi kelenjar getah bening tanpa terlebih dahulu menginfeksi paru. Basil TB akan berdiam di mukosa orofaring setelah basil TB masuk melalui inhalasi droplet. Di mukosa orofaring basil TB akan difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil, selanjutnya akan dibawa ke kelenjar limfe di leher (Datta, 2004). Sel-sel epiteloid merupakan tanda yang khas dari sediaan aspirasi biopsi. Sel epiteloid dengan inti berbentuk elongated, yang dideskripsikan sebagai bentuk seperti tapak sepatu. Kromatin inti bergranul halus dan sitoplasma pucat dengan pinggir sel yang tidak jelas (Eliady, 2010). Sel-sel epiteloid pada limfadenitis TB membentuk gumpalan kohesif, berukuran kecil maupun berukuran besar yang dapat mirip granuloma yang terdapat pada sediaan histopatologi. Dijumpai nekrosis sentral pada kelompokan yang berukuran besar, adanya fibrinoid atau kaseosa. Materi keseosa bergranul dan eosinofilik dapat dijumpai pada sediaan aspirat (Orell et al, 2005). Pada penelitian Lubis et al (2008) menemukan adanya gambaran lain dari aspirasi limfadenopati dan non limfoid (servikal, axillary, inguinal, breast, skin/soft tisssue, intraabdominal dan testis) yaitu berupa bercak-bercak gelap (dark specks) pada latar belakang material nekrotik granular eosinofilik. Limfadenitis TB dapat ditegakkan apabila kriteria histiosit dari tipe epiteloid yang membentuk kelompokkan-kelompokkan kohesif ditemukan, juga adanya multinucleated giant cell tipe Langhans (Cousar et al, 2005). 2.2.4. Patogenesis

Kelenjar limfe atau kelenjar getah bening adalah kapsul kecil jaringan limfoid yang terdapat di seluruh sistem limfatik, dekat vena limfatika. Cairan limfe yang mengalir pada pembuluh limfe disaring oleh nodus-nodus ini. Kelenjar limfe banyak mengandung limfosit, monosit, dan makrofag. Sel-sel ini berproliferasi di kelenjar tersebut dan sebagian di bebaskan ke sirkulasi selama infeksi atau peradangan. Sel-sel darah putih yang ada di limfe menangkap dan memfagositosis mikroorganisme yang dibawa aliran limfe sehingga cairan limfe dibersihkan sebelum kembali ke sirkulasi. Kelenjar limfe yang terdekat dengan area

infeksi akan terpajan dengan mikroorganisme dalam jumlah besar. Hal ini menyebabkan makrofag dan limfosit berproliferasi sehingga kelenjar membesar. Kelenjar menjadi rentan sewaktu bertempur melawan infeksi (Corwin, 2009). Kelenjar limfe merupakan organ anatomi yang pertama kali akan terinfeksi HIV. HIV merupakan sel-sel individual yang mengekspresikan RNA, dan akan mencapai puncak pada hari ke 7 setelah inokulasi. Pada fase transisi ke fase kronik, terjadi pergantian dari ekspresi sel secara individual ke bentuk seperti jaring HIV oleh jaringan sel dendritik folikuler didalam germinal senter kelenjar limfe. Bentuk ini mendominasi keberadaan HIV dan pada saat ini terjadi penurunan secara drastis jumlah sel-sel individual yang mengekspresikan HIV. Jadi pada fase akut ini dapat dilihat adanya upaya sel-sel limfosit T sitotoksik untuk mengurangi jumlah HIV akan membentuk kompleks dengan imunoglobulin dan komplemen. Kompleks ini akan terikat pada reseptor komplemen pada permukaan sel dendritik. Secara klinik akan terjadi penurunan jumlah RNA HIV dalam plasma dan menghilangnya sindroma infeksi akut (Pantaleo et al, 1993).