Tatalaksana Perawatan Cleft

Tujuan utama perawatan cleft adalah memperbaiki cleft dan mengatasi efek samping cleft lainnya
melalui pembedahan serta mengembalikan anomaly wajah sehingga pasien terlihat normal.
Melalui perawatan cleft diharapkan dapat menghasilkan wajah yang normal, vocal yang baik
sehingg dapat berbicara dengan baik serta pertumbuhan gigi geligi yang baik sehingga dapat
menimbulan fungsi dan estetik yang baik.

a. Timing of Surgical Repair

Untuk waktu perawatan, para ahli bedah harus memperhatikan kebutuhan akan fungsi, estetetika,
dan perkembangan tulang craniofacial. Pada beberapa kasus, perawatan ditunda hingga masa
pertumbuhannya mencapai titik optimal . Hal ini memberikan keuntungan, kecuali jika masalah
estetis dan fungsinya sudah tidak dapat ditunda lagi. Rekontruksi bedah dan waktu pelaksanannya
dapat dilihat di tabel berikut.

Perawatan celah bibir (cleft lip) dilakukan setelah usia bayi diatas 10 minggu. Hal ini dilakukan
berdasarkan “rule of 10’s” rules of 10’s ini dilakukan berdasarkan pertimbanhan resiko anastesi
yang berkaitan dengan waktu yang paling aman untuk dilakukan pembedahan. Isi dari rules of 10
ini dianataranya memunda lip repair hingga usia 10 minggu, berat badan harus 10 pound dan nilai
Hb 10 dl/mg. Tapi seiring berjalannya waktu, teknik, intraoperative monitoring dan agen anastesi
sudah berkembang sehingga memberikan anastesi umum yang aman bagi bayi yang berusia muda.
Untuk perawatan celah palatum (cleft palate) dilakukan pada usia 9-18 bulan dengan
mempertimbangkan pertumbuhan fasial yang terbatas dan perkembangan bicara yang
membutuhkan palatal yang utuh karena biasanya anak – anaik mulai berbicara pada usia 18 bulan,
sedangkan jika perbaikannya dilakukan lebih awal yaitu sebelum adanya kemungkinan terjadi
hyperplasia maksila. Cleft pada palatum keras tidak perlu ditutup melainkan dibiarkan terbuka
selama mungkin agar perkembangan maksilla tidak terganggu. Perawatan penutupan cleft palatum
keras ditunda setidaknya hingga seluruh gigi deciduous tumbuh sempurna. Pada umumnya setelah
4-5 tahun pertumbuhan maksila telah selesai sehingga perawatan cleft palatum keras dapat
dilakukan.

Pada 20% anak dengan celah/cleft memperlihatkan penutupan inadekuat pada velopharyngeal
mechanism (Velophary Insufficiency/VPI) dan dapat menghasilkan hypernasal speech. Biasanya
terdiagnosis pada usia 3-5 tahun pada saat peemeriksaan cara bicara. Pharyngeal flap/sphincter
pharyngoplasty dapat dilakukan untuk merawat VPI dengan tujuan untuk meningkatkan penutupan
antara rongga nasal dan oral, serta mengurangi udara pada nasal yang keluar selama
menghasilakan suara.

Celah pada maksila dan tulang alveolar terkadang terjadi pada sebagian besar kasus cleft.
Rekonstruksi dengan bone graft dilakukan selama masa gigi geligi campuran/mixed dentition
sebelum erupsinya gigi C permanen dan atau I lateral permanen. Waktu perawatannya berdasarkan
perkembangan dentalnya dan bukan usia kronologisnya. Rekonstruksi lebih awal menghasilkan
terbatasnya pertumbuhan maksila yang nantinya membutuhkan koreksi orthognati.
Rekonstruksi orthognati untuk kelainan maksila dan mandibular dilakukan pada usia 14-18 tahun
berdasarkan karakteristik pertumbuhan tiap individu. Berhubungan dengan penggunaan orthodonti
sebelum dan sesudah bedah. Koreksi orthognati yang dilakukan lebih awal dilakukan untuk kasus
dismorfologi yang parah, namun untuk kasus lain disarankan melalui teknik yang standar.

Perbaikan cleft bibir dan nasal paling baik dilakukan setelah pertumbuhan secara umum selesai,
namun umumnya dilakukan setelah usia 5 tahun. Jika dilakukan sebelum 5 tahun, akan
mengakibatkan deformitas yang parah.

Jika bedah orthognati mungkin dilakukan, rhinoplasty biasanya dilakukan setelah bedah orthognati
untuk meningkatkan karakteristik support nasal sebagai peningkatan struktur maksila. Jika
deformitas nasalnya parah, rhinoplasty dapat dilakukan lebih awal, walaupun bedah orthognati
akan dilakukan juga. Perbaikan bibir atau hidung yang berulang dan dilakukan lebih awal harus
dihindari agar jaringan parut yang berlebih tidak mengganggu dan merusak pertumbuhan.
Sedangkan untuk mengevaluasi perawatan, sangat sulit memprediksi keberhasilan perawatan
dikarenakan keberhasilan akan diketahui setelah pertumbuhan rahang benar-benar sempurna. Hal
ini dapat terjadi 10-20 tahun kemudian.

b. Surgical Techniques
 Cheilorrhaphy
Cheilorrhaphy merupakan pembedahan yang diindikasikan untuk deformitas cleft lip. Pada
cleft lip terdapat hal yang perlu diperhatikan yaitu adanya diskontinuitas otot orbicularis
oris. Diskontinuitas otot menyebabkan perkembangan maksila tidak berkoordinasi baik,
sehingga pada bagian cleft terjadi penekanan alveolus. Ketika lahir, pada sisi yang tidak
terkena cleft akan terjadi protrusi alveolar akibat tekanan di sisi sebaliknya. Pada kasus
cleft lip bilateral, kerusakan control otot sphincteric dari orbicularis oris menyebabkan
terlihatnya protrusi premaksila dari dasar hidung dan memperlihatkan penampilan yang
tidak estetis.
Tujuan dari teknik itu yaitu untuk meperbaiki fungsional otot orbicularis oris untuk
mengembalikan fungsi normal bibir bagian atas. Jika kontinuitas otot tidak diperbaiki,
maka ketika otot berfungsi akan menghasilkan estetis yang buruk dan memperbaiki estetis
dengan mengembalikan anatomi normal bibir seperti vermilion tubercle, philtrum, dan
cupid‘s bow. Bibir harus simetris, berkontur baik, lunak, dan bekas luka terlihat samar.
Teknik :
- Prinsip desain cleft lip adalah elongasi yang bertujuan untuk menfasilitasi penutupan
cleft
- Pada unilateral cleft, sisi yang normal menjadi panduan simetris dan ukuran bibir.
- Poin penting desain adalah membuka garis luka, sehingga jaringan fibrosis dan
kontraktur luka akan meminimalisir deformitas bibir.
- Penjahitan bibir secara linear mengakibatkan bekas luka yang membuat bibir atas agak
menonjol, untuk itu diperlukan kehati-hatian dalam orientasi dan penutupan otot
orbicularis oris.
 - Penutupan juga perlu dilakukan pada area nasal, jika cleft meluas ke area tersebut. Cleft
yang meluas ke dasar hidung akan mengganggu kontinuitas nasal apparatus. Jahitan
dilanjutkan secara lateral kearah nasal.

 Palatorrhaphy

Palatorrhaphy dapat dilakukan dengan dua tahapan bedah. Tahap awal adalah penutupan
palatum lunak (staphyloirhaphy) dan tahap kedua adalah penutupan palatum keras
(urannorhaphy). Tujuan teknik ini adalah membentuk mekanisme yang mampu membantu
proses bicara dan menelan tanpa mengganggu pertumbuhan maksila.

Teknik

- Penutupan Palatum Keras

Celah palatum keras hanya ditutupi oleh jaringan lunak. Tahapannya adalah:
1. Jaringan lunak diinsisi di sepanjang tepi celah dan dipotong dari palatal shelves
sampai kurang lebih dapat menutupi celah yang ada. Teknik ini seringkali
membutuhkan lateral relaxing incision di area yang dekat dengan gigi geligi.
2. Jaringan lunaknya lalu dijahit dengan watertight manner di atas celah dan dibiarkan
pulih.

3. Area tulang yang terekspos akibat lateral relaxing incision lalu dibiarkan pulih
dengan secondary intention. Aspek superior dari flap palatal juga akan mengalami
reepitelialisasi dengan epitel respiratorium, karena lapisan ini sekarang menjadi
lapisan dasar hidung
4. Jika mungkin, disarankan untuk menutup palatum keras dengan dua lapisan
penutup, yang memerlukan dinding dasar mukosa hidung, dinding lateral, dan area
septum dimobilisasi dan dijahit bersama sebelum penutupan mulut.
5. Jika vomer panjang dan terikat pada palatal shelves, flap mukosa didapatkan dari
vomer dan dijahit ke jaringan palatal pada sisi celah. Prosedur ini (teknik flap
vomer) membutuhkan sedikit pengikisan mucoperiosteum palatal.
- Penutupan Palatum Lunak
Penutupan palatum lunak merupakan tahapan yang paling sulit karena sulitnya akses.
Penutupan palatum lunak selalu dilakukan dalam tiga lapisan (mukosa hidung, otot,
dan mukosa mulut).
Teknik :
1. Tepi celah diinsisi mulai dari ujung posteripr palatum keras hingga ujung distal
uvula
2. Nasal mucosa dibebaskan dari otot dibawahnya dan dijahit ke mukosa hidung pada
sisi yang berlawanan
3. Lapisan otot palatum lunak dimasukkan ke posterior dan lateral sepanjang tepi
palatum keras. Perlekatan otot tersebut harus dibebaskan dari perlekatan tulangnya
dan dijahit ke perlekatan otot dari sisi lawannya.
Jika palatum lunaknya pendek (umumnya ditemukan pada pasien dengan celah palatum
yang tidak sempurna −celah pada palatum lunaknya saja), palatum ditutup dengan cara
menggabungkan kedua bagian palatum lunak dan memperpanjang palatumnya. Tekniknya
disebut W-Y pushback procedure (Wardill) dan U shaped pushback procedure (Dorrance
dan Brawn). Mukoperiosteum palatum keras diinsisi dan dielevasi sehingga seluruh
elemen jaringan lunak baik dari palatum keras maupun lunak dapat memanjang ke
posterior dan memberik efek pemajangan palatum.
 Alveolar Cleft Grafts

Pasien dengan celah alveolar mengalami beberapa masalah antara lain :

- cairan masuk ke rongga hidung

- sekresi nasal masuk ke rongga mulut

- gigi erupsi ke arah celah alveolar

- segmen alveolar kolaps

- bila celahnya besar akan terjadi gangguan bicara

Beberapa keuntungan graft celah alveolar adalah :

- Menggabungkan segmen alveolar dan membantu mencegah kolaps dan konstriksi
lengkung gigi.

- Memberikan dukungan tulang bagi gigi-gigi yang berdekatan dengan celah dan untuk
gigi-gigi yang akan erupsi ke area celah
 - Penutupan oronasal fistula yang membagi rongga hidung dan rongga mulut dan
mencegah keluarnya cairan antara kedua rongga tersebut

- Augmentasi alveolar ridge pada area celah yang akan memfasilitasi penggunaan
prostesa gigi dengan membuat basis yang lebih sesuai

- Pembuatan pondasi yang kuat untuk bibir dan basis alar hidung yang memperkuat basis
hidung.
Timing prosedur graft :
- Biasanya dilakukan saat pasien berumur 6-10 tahun.

- Pada usia tersebut bagian utama pertumbuhan maksila telah terjadi, dan prosedur graft
yang akan dilakukan tidak akan mempengaruhi pertumbuhan maksila selanjutnya

- Graft ditempatkan sebelum erupsi gigi C RA menuju celah. Idealnya prosedur grafting
dilakukan ketika telah terbentuk 1/2 – 2/3 akar gigi kaninus yang belum erupsi

- Ekspansi rahang lebih baik dilakukan sebelum penempatan graft sehingga akses ke area
celah telah didapatkan pada saat bedah.
 Koreksi Disharmoni Maksilomandibular
Pasien dengan cleft umumnya menunjukkan adanya retrusi maksila dan transverse
maxillary constriction akibat adanya cicatrical contraction dari operasi yang dilakukan
sebelumnya. Maloklusi yang terjadi tidak dapat hanya ditangani oleh orthodontist.
Orthognatic surgery juga diindikasikan untuk memperbaiki malrelasi skeletal yang terjadi.
 Prosedur Koreksi Sekunder
Prosedur ini dilakukan setelah initial healing dari defek cleft yang dilakukan untuk
memperbaiki speech atau defek residual yang masih ada. Bedah sekunder ini dilakukan
karena pada beberapa kasus defek funsgsional dan kosmetik baru dapat diperbaiki setelah
pertumbuhan berhenti.
Macam – macam bedah sekunder antara lain :
- Pharingoplasty
Velopharyngeal incompetence (VPI) ketika pasien didiagnosis tidak mampu
menaikkan palatum lunak (velum) untuk bertemu dengan dinding pharyngeal posterior
agar dapat menutup nasal airway ketika berbicara. Selain dengan bedah primer celah
 palatum, perawatannya antara lain dengan prosedur pemanjangan palatal, flap
pharyngeal, augmentasi dinding pharyngeal posterior dengan jaringan lunak atau
implant, rekonstruksi sphincteric dan obturator prostetik.

- Rhinoplasty
Bedah dilakukan dengan tujuan untuk memperbaiki ukuran hidung yang meliputi
operasi penyempurnaan bentuk ujung hidung dan nasal septum. Teknik ini dilakukan
sesudah perawatan ortodontik dan bedah orthognaty.

- Lip scar revision

Walaupun jarang terjadi, abnormalitas yang terjadi setelah operasi celah bibir yang
paling umum terjadi ialah asimetri dari Cupid‘s bow. Hal ini terjadi akibat kurangnya
jaringan dan pemendekan dari bibir atas sehingg dapat menyebabkan bibir bawah
terlihat menonjol. Teknik yang dapat dilakukan antara lain V-Y advancement flap,
Kapetansky‘s pendulum flap, Abbe flap, dll.
Teknik Abbe flap teknik dilakukan dengan cara memindahkan flap dari bibir bawah
ke bibir atas. Kemudian flap tersebut dijahit ke bibir atas dan membentuk jembatan
yang membagi pembukaan mulut menjadi dua. Setelah 10-14 hari, jembatan tersebut
dibagi sesuai bibir atas dan bibir bawah.
- Prosthetic Speech Aid Appliances
Perawatan dengan protesa digunakan untuk dua alasan yaitu : gigi banyak yang hilang
atau velopharyngeal belum sempurna walaupun sudah dibedah
Tipe protesa :
o Pharyngeal Obturator

Alat bantu berbicara ini dibuat oleh dokter gigi untuk mengurangi cara berbicara yang
hypernasal. Alat ini berguna untuk mencegah masuknya udara yang berasal dari rongga
hidung dengan menutup posterior pharyngeal selama berbicara. Alat ini dibuat dari
akrilik yang ditempatkan di RA dengan terdapat bentuk bulb (bulatan) di alatnya. Bulb
akrilik ini berfungsi untuk menutupi bagian bawah palatum lunak dan mengangkat
palatum lunak ke superior. Jika bulb ini tidak adekuat, bentuk lain (bulb obturator)
dapat ditempatkan untuk memperluas aspek posterior dari palatum. Penggunaan alat
ini diindikasikan jika :
 Sebelum flap faring dilakukan untuk mengembangkan kerja otot
 Jika bedah sekunder tidak berhasil
Alat bantu bicara ini juga berguna sebagai basis protesa, untuk menutupi defek palatum
keras, dan menyokong bibir atas dengan cara diperluas ke labial stilcus. Pemeliharaan
gigi-gigi yang masih ada tetap pada kondisi optimumnya adalah syarat utama untuk
terapi bicara berhasil.